Гемобластозы Этиология патогенез клиника диагностика лечение проф Бабаджанова

Гемобластозы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. проф. Бабаджанова Ш. А. 1

Гемобластозыэто опухоли, появляющиеся из кроветворных клеток. 2

Классификация гемобластозов. 1. Костномозгового происхождения b Лейкозы: - острые лейкозы - хронические лейкозы b парапротеинемические гемобластозы: - миеломная болезнь - болезнь Вальденстрема 2. Внекостномозгового происхождения: b лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) b неходжкинские лимфомы. 3

b Лейкозы-это группа заболеваний, для которых характерны диффузная инфильтрация костного мозга опухолевыми лейкозными клетками и выход этих клеток в периферическую кровь. 4

Острый лейкоз- это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения, для которых характерна инфильтрация костного мозга и выход этих клеток в периферическую кровь. 5

Классификация ОЛ. 1. Острые лимфопролиферативные лейкозы b острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) 2. Острые миелопролиферативные лейкозы b острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) b острый миеломонобластный лейкоз b острый промиелоцитарный лейкоз b острый эритромиелоз b острый мегакариобластный лейкоз 3. Недифференцированный лейкоз. 6

Эпидемиология ОЛ. b Острые лейкозы (ОЛ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя приблизительно 1/3 от их общего числа. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При этом отмечается 2 пика заболеваемости: в возрасте 3 -4 и 6069 лет b Лейкозы являются причиной смерти в 1% случаев. Доля лейкозов среди онкологических заболеваний составляет 410%. 7

Этиология лейкозов. Этиологические факторы в настоящее время изучены недостаточно. 1. Ионизирующая радиация 2. Химические вещества (производные фенола, бензола и т. д. ) 3. Вирусы (герпес, лимфома Беркита) 4. Наследственный фактор 5. Прием некоторых ЛС (бутадион, левомицетин, цитостатики). 8

Патогенез лейкозов. b Лейкозы развиваются из одной малигнизировавшейся, ставшей злокачественной клетки, т. е. имеют клональную природу. Эта клетка интенсивно размножается при отсутствии контроля со стороны иммунной системы организма. У клеток злокачественного клона естественная гибель значительно снижена, они «захватывают» костный мозг и вытесняется нормальное кроветворение. 9

Клиника острых лейкозов. b Клиническая симптоматика развёрнутой стадии ОЛ складывается из 5 основных синдромов: 1. 2. 3. 4. 5. Гиперпластический синдром Анемический синдром Геморрагический синдром Инфекционные осложнения- 80 -85% Интоксикация. b 10

1. Гиперпластический синдром: b увеличение лимфоузлов симметричное, безболезненное, не спаянное друг с другом и окружающими тканями, тестоватой консистенции b увеличение печени и селезёнки - 30 -50% b Увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления b кожные лейкемиды. 11

12

13

© Нейролейкоз- локализация лейкозного процесса в оболочках и веществе головного мозга. Развивается постепенно и характеризуется повышением внутричерепного давления, локальной симптоматикой: менингоэнцефалитическим и псевдотуморозным синдромами, растройством функции черепно-мозговых нервов, поражениями периферических нервов. 14

2. Анемия Инфильтрация костного мозга приводит к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения. Тяжелая анемия Нв ниже 60 г/л, эритроцитов менее 1, 0 -1, 2 х 10*12/л отмечается у 20% больных. Беспокоит общая слабость, головокружение, головные боли, утомляемость, снижение работоспособности. 15

3. Геморрагический синдром Глубокая тромбоцитопения ниже 90 х10*9/л приводит к развитию геморрагического синдрома, который наблюдается у 50 -60% больных лейкозами. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений: носовые, десневые, маточные кровотечения. 16

4. Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80 -85% больных ОЛ, являются грозным, трудно купируемым осложнением Бактериальные инфекции-70 -80%: 4. пневмония 5. сепсис 6. гнойные процессы Тяжелые осложнения вирусного (4 -12%) и грибкового генеза (18 -20%). 17

18

5. Интоксикация возникает за счет повышенного разрушения лейкозных клеток и инфекционных осложнений © Повышенная утомляемость, слабость © Потливость © потеря массы тела © тошнота, рвота © повышение температуры тела. 19

20

Стадии острого лейкоза. b Первая атака заболевания b Полная клинико-гематологическая ремиссия b Неполная клинико-гематологическая ремиссия b Рецидив заболевания b Терминальная стадия. 21

Первая атака заболевания b это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период b охватывает время от первых клинических симптомов до установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лечения. b Под влиянием терапии может развиться полная или неполная ремиссия. 22

Полная клинико-гематологическая ремиссия: b полная нормализация клинической симптоматики не менее 1 месяца b полная нормализация анализов крови b полная нормализация костного мозга с наличием в миелограмме не более 5 % бластных клеток и не более 30% лимфоцитов b может наблюдаться незначительная анемия не ниже 100 г/л, тромбоцитопения не менее 100 х 10*9/л. 23

Неполная клинико-гематологическая ремиссия b нормализуются клинические показатели b нормализуется гемограмма b в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластов b вслед за ремиссией следует рецидив заболевания. 24

Рецидив заболевания b реверсия лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контролирующего действия цитостатической терапии b Клиника более выражена, чем в первой стадии и труднее поддается терапии b В костном мозге нарастает бластоз b в периферической крови нарастает цитопения. 25

Терминальная стадия – полное истощение нормального кроветворения: b нарастает гранулоцитопения b нарастает анемия b нарастает тромбоцитопения b появляются некрозы на слизистых оболочках b появляются очаги саркомного роста в коже, в миокарде, почках b резистентность к цитостатической терапии. 26

Диагностика острых лейкозов. 1. b b b Общий анализ крови: Анемия, тромбоцитопения Повышение СОЭ Число лейкоцитов 1 -100 х10*9/л. может наблюдаться лейкопеническая (38%) и сублейкемическая (44% от нормы) формы ОЛ Появление бластов в крови от нескольких процентов до 80 -90% Палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы значительно снижены Лейкемическое зияние - между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами нет 27 промежуточных форм.

2. b 3. b b b Миелограмма Обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток Цитохимические исследования: При миелобластных лейкозах пероксидазная реакция, реакция на чёрный судан, на щелочную фосфатазу положительный При лимфобластных лейкозах реакция на щелочную фосфатазу, PAS- реакция положительная При недифференцированных лейкозах все реакции отрицательные. 28

29

30

31

32

Этапы лечения ОЛ. 1. Индукция ремиссии 2. Консолидация ремиссии 3. Профилактика нейролейкемии 4. Лечение ремиссии 5. Постиндукционная терапия. 33

© © © Этапы лечения ОЛ. Индукция ремиссии: проведение курсовой цитостатической терапии по эффективным программам Консолидация ремиссии - закрепление лечения: повторное проведение индукционной терапии Профилактика нейролейкемии Лечение ремиссии: поддерживающая цитостатическая терапия Постиндукционная терапия: переодические курсы реиндукции. 34

Лечение острых лейкозов. 1. 2. b b Трансплантация костного мозга Цитостатическая терапия: Острые миелобластные лейкозы « 7+3» цитозар 100 мг/сут. 7 дней + рубомицин 45 мг на м. кв. 3 дня « 5+2» цитозар 100 мг/сут. 5 дней + рубомицин 60 мг на м. кв. 2 дня Острые лимфобластные лейкозы VPR: винкристин 1, 5 мг на м. кв. 1 и 3 дни рубомицин 60 мг на м. кв. 3, 4, 5 дни 35 преднизолон 40 мг на м. кв. е/д 8 дней.

VPR с аспарагиназой: VPR+ L-аспарагиназа 15000 ед/м. кв. , в 1 -5, 8 -12, 15 -19 и 22 -26 дни CHOP: адриабластин 50 мг/м. кв. 1 день циклофосфан 750 мг/м. кв. , 1 день, винкристин 2 мг 1 день преднизолон 100 мг/м. кв. 1 -5 дни COAP: циклофосфан 50 мг/м. кв. каждые 8 ч. 4 дня винкристин 2 мг 1 день в/в цитозар 50 мг/м. кв. каждые 8 ч преднизолон 60 мг/м. кв. внутрь 36

3. b b Симптоматическая терапия: Антибиотики широкого спектра при инфекционных осложнениях Гемостатическая терапия при геморрагическом синдроме: Еаминокапроновая кислота, дицинон, СЗП. Переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов) Дезинтоксикационная терапия: гемодез, растворы альбумина, реополиглюкин, солевые растворы, 20% раствор сорбита или 37 15% раствор маннита.

Иммуномодулирующая терапияпрепараты интерферона: © лейкоцитарный интерферон и рекомбинантный роферон-А. На фоне интерферона уменьшаются симптомы интоксикации, сокращаются размеры лимфоузлов, печени и селезенки, снижается количество лейкозных клеток в крови Лечение вирусных осложнений: © ацикловир (зовиракс), видарабин © нистатин, леворин. 38

Профилактика нейролейкоза. b Проводится во время индукционной терапии: b облучение головы в суммарной дозе 18 -20 Гр b эндолюмбальное введение метотрексата в дозе 12, 5 мг/м*2 4 -6 раз с интервалом 3 -5 дней b лечение нейролейкоза: интратекальное введение метотрексата в дозе 12, 5 мг/м*2 каждые 5 дней b Лечение следует продолжать до полной санации ликвора. 39

Прогноз. b Один из главных прогностических критериев является возраст больного. У взрослых больных ОЛЛ критический возраст 30 лет. У 80 -90% больных моложе 30 лет удается индуцировать ремиссию b Критический возраст для ОМЛ-30 -60 лет b У женщин ремисии индуцируются чаще, чем у мужчин. 40

Неблагоприятные прогностические факторы: b Высокая лихорадка b частые инфекции b кровотечения b большие экстрамедулярные разрастания b нейролейкоз b резистентность к проводимой цитостатической терапии. 41