Гемиколоэктомия Гемиколэктомия это операция удаления правой

Гемиколоэктомия

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

Частота встречаемости рака толстой кишки по отделам:

Анатомия толстой кишки, кровоснабжение: 1. Деление толстой кишки на 6 отделов с анатомической точки зрения ошибочно; 2. Исходя из функции, иннервации, кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока толстой кишки целесообразно выделять 2 отдела: левую и правую половины; 3. Граница между половинами соответствует селезеночному углу.

Правая половина толстой кишки: Кровоснабжается из a. mesenterica superior: 1. A. ileocolica – ветвь к слепой кишке, дистальному отделу подвздошной и аппендиксу; 2. A. colica dextra – к восходяшей ободочной кишке; 3. A. colica media – к поперечноободочной кишке.

Правая половина толстой кишки: Венозный отток: осуществляется по венам, соответствующим ветвям верхней брыжеечной артерии, в количестве 2 вены на одну артерию. Отток – в v. mesenterica superior, далее в портальную систему печени. Лимфатические сосуды соответствуют ходу артерий, лимфатические узлы располагаются в участках бифуркаций сосудов. Иннервация: правая половина полностью иннервируется ветвями блуждающего нерва.

Левая половина толстой кишки: Кровоснабжение осуществляется из a. mesenterica inferior: 1. A. colica sinistra – кровоснабжение нисходящей ободочной кишки; 2. Aa. Sigmoideae – кровоснабжение сигмовидной кишки (верхняя снабжает проксимальную часть кишки, нижняя – дистальную, между ними имеется сосудистая граница).

Левая половина толстой кишки: Венозный отток осуществляется по венам, которые соответствуют артериям в количестве 2: 1. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную, непосредственного участия в образовании воротной вены не принимает. Лимфатические сосуды располагаются по ходу соответствующих артерий, лимфатические узлы – у участков бифуркации сосудов. Иннервация: осуществляется большей частью из тазового сплетения.

Кровоснабжение толстой кишки:

Варианты кровоснабжения толстой кишки:

Особенности некоторых вариантов кровоснабжения: Сосудистая сеть толстой кишки развивается вместе с ней в эмбриональном периоде, Эмбриональный поворот может осуществляться не в полном или в чрезмерном объеме при учете уже сформировавшейся сосудистой сети, Это приводит к отклонению сосудистых границ от среднестатистических вариантов влево или вправо.

Зачем учитывать особенности кровоснабжения? 1. В 98% случаев бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий не имеют анастомозов (дуги Риолана); 2. Метастатически поражаются лимфатические узлы, расположенные по ходу артерий, значит артерии – основной ориентир при их удалении; 3. Учет эктопии сосудистых стволов при эмбриональных аномалиях.

Функции правого и левого отделов толстой кишки: Правая половина толстой кишки: 1. Всасывание электролитов, 2. Реабсорбция воды, 3. Продукция и всасывание витаминов (с помощью нормальной микрофлоры), Левая половина толстой кишки: 1. Формирование каловых масс, 2. Резервуарная функция.

Хирургическое лечение рака толстой кишки: 1. Левосторонняя гемиколэктомия, 2. Правосторонняя гемиколэктомия. 3. Операция Гартмана, 4. Наложение колостомы, 5. Операция по Грекову I и II.

Левосторонняя гемиколэктомия: половины толстой кишки в Предполагает резекцию левой пределах снабжения ее a. colica sinistra и a. sigmoidea superior, Осуществляется удаление a. colica sinistra и a. sigmoidea superior вместе с сопровождающими их лимфатическими узлами, Поперечноободочная кишка низводится и подшивается к культе сигмовидной кишки (трансверзосигмоанастомоз).

Правосторонняя гемиколэктомия: Предполагает резекцию слепой и восходящей ободочной кишки при классическом варианте или резекцию вплоть до селезеночного угла, Выполняется удаление aa. ileocolica, colica dextra, colica media (последняя – при расширенном варианте) с сопровождающими его структурами.

Операция Грекова: Предложена для ослабленных пациентов и больных с толстокишечной непроходимостью, Методика операции предполагает разобщение во времени наложения анастомоза и резекции участка патологии, Методика Греков II сопровождается резекцией брыжейки патологически измененного участка.

Операция Грекова: Иногда, при значительном распространении патологического процесса оставляют двуствольную колостому.

Операция Гартмана: Выполняется при опухолях сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы, что делается для снятия симптомов острой кишечной непроходимости, когда невозможно наложение трансверзосигмоанастомоза. Через полгода проводится пластическая операция с наложением трасверзосигмоанастомоза конец в конец или конец в бок.

Операция Гартмана:

Послеоперационный период После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого. На 2 е сутки пациенту разрешено вставать и ходить профилактики спаек. В это же время разрешается питье. для С 3 х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6 7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Лапароскопическая гемиколоэктомия Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов. Через 4 5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке. При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально. Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3 4 см.

Послеоперационные осложнения Ранние осложнения: Поздние осложнения: Кровотечение. Несостоятельность анастомоза. Перитонит. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости. Тромбоэмболические осложнения. Спаечная болезнь. Послеоперационные грыжи. Язвы анастомоза. Рубцовые сужения кишки. Нарушения функции опорожнения кишечника.

Осложнения Основным осложнением после операции Г. является разлитой или ограниченный перитонит (см. ). Различают две основные группы послеоперационных перитонитов: перитонит, развивающийся при полном герметизме швов межкишечного анастомоза, связанный с инфицированием брюшной полости в момент операции, и перитонит, вызванный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза. При применении антибиотиков в процессе предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном периоде перитониты первой группы встречаются сравнительно редко. Профилактика их заключается в щадящем проведении операции с тщательным соблюдением всех правил асептики (см. ).

Чаще встречается послеоперационный перитонит, обусловленный недостаточностью швов межкишечного анастомоза. Клинические проявления его, как правило, выявляются на 4— 6 е сутки после операции. Профилактика послеоперационных перитонитов данной группы заключается в специальной подготовке больных, разгрузочной цекостомии или отказе от одномоментной операции с наложением внутрибрюшного анастомоза после резекции кишки. При появлении признаков перитонита в послеоперационном периоде показана срочная релапаротомия, и чем раньше она будет сделана, тем больше шансов на успех последующего лечения. В большинстве подобных случаев несостоятельный анастомоз выводят за пределы брюшной полости в виде калового свища, а при невозможности его выведения вследствие инфильтрации и плохой мобильности этого участка кишки — выключают зону анастомоза путем пересечения приводящего отрезка кишки выше анастомоза с наложением на него полного (временного) калового свища и последующей отграничивающей тампонадой области несостоятельного анастомоза.

Послеоперационная летальность при Г. колеблется в широких пределах. Это объясняется тем, что Г. применяют при различных болезненных процессах, а исходы операции находятся в прямой зависимости не только от характера болезненного процесса, но и от степени его проявления и стадии развития. Так, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости (завороты или узлообразования) в ранних стадиях послеоперационная летальность не превышает 2— 5%, а при некрозе кишки она возрастает во много раз. При раке толстой кишки, при плановых операциях, проводимых после надлежащей подготовки, послеоперационная летальность колеблется в пределах 1, 5 — 4%, а при экстренных операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью, особенно при перфорации опухоли, она достигает 50— 60%.