Гельминтоздардың жалпы эпидемиологиялық сипаттамасы және жіктелуі. Геогельминтоздар,

Гельминтоздардың жалпы эпидемиологиялық сипаттамасы және жіктелуі. Геогельминтоздар, биогельминтоздар және жанасу гельминтоздары. Эпидемиологиялық қадағалаудың қағидалары. Дәріскер: эпидемология кафедрасының м. ғ. д. , Әміреев С. Ә. 1

ЖАЛПЫ СИПАТТАМАСЫ Гельминтоз (грек. helmins – құрт, гельминт) – кең таралған паразитарлы аурулар, паразит-гельминтпен иесінің арасында пайда болған күрделі қатынас арқылы туады. Бұл ауруларды кейде құрттар тудыратын глистік инвазия деп атайды. Адам организмінде құрттардың 300 түрі ауру тудыра алады, олардың шамамен 70 түрі кең таралған. ТМД 30 шақты құрт түрлерінің ареалдары бар, олар жеке аймақтарда немесе жалпылама кездеседі. Гельминтоздар тропиктің, субтропиктік Азия, Африка және Америка елдерінде кездеседі. Олардың кейбіреуі нақты аймақтарда эндемиялы, ал кейбіреуі елімізге сырттан әкелінеді. 2

1 2 3 4 5 6 7 32 31 8 30 9 10 29 28 11 12 27 26 13 25 14 24 15 23 16 22 17 21 20 19 18 1 сурет. Адам денесінде паразиттердің орналасуы 1 - трипаносома; 2 - некатор; 3 - безгек масасы және плазмодиумы; 4 - шошқа цепені, финнасы; 5 - трихинелла; 6 - токсоплазма; 7 - ланцет сорғыш құрты; 8 - фасциолла (бауыр сорғыш құрт); 9 - шошқа цепені; 10 - трихомонада; 11 - сібір сорғыш құрты; 12 - шошқа цепені, бунағы; 13 - ергежейлі цепені; 14 - бәкене шыбын; 15 - бит; 16 - қандала; 17 - бүрге; 18 - күйдіргі шыбыны; 19 - дермацентор кенесі; 20 - иксод кенесі; 21 - аргас кенесі; 22 - қылбас құрт; 23 - ришта; 24 - қотыр кенесі; 25 - анкилостома; 26 - аскарида; 27 - острица (үшкір ақ құрт); 28 - дизентериялық амеба; 29 - балантидий; 30 - енді таспа құрт; 31 - лямблия; 32 - лейшмания.

Медициналық мағынасы бар гельминттер 2 түрге жатқызылады: жалпақ (Plathelmintes) жұмыр (Nemathelmintes) құрттар. 4

Адам организмінде кездесетін жалпақ құрттар 2 класқа бөлінеді: - трематодтар немесе сорғыш құрттар (Trematoda) - цестодтар немесе лента тәрізді құрттар (Cestoda). Жұмыр құрттар нематодалар (Nematoda) деп аталады. Тудыратын аурулары: трематодоздар, цестодоздар нематодоздар. 5

Даму циклі бойынша барлық гельминттер және олар туындататын аурулар, дернәсілдің даму орнына қарай екі топқа бөлінеді: -биогельминттер (биогельминтоздар) геогельминттер (геогельминтоздар), ал жұқпалылық қабілетіне және кең таралуы бойынша – контагиозды (контактілік) гельминтоздар болып бөлінеді. 6

Гельминтоздардың жіктелуі сорғыштар Trematoda (трематодалар) Жалпақ (Plathelminthes) жұмыр құрттар Cestoda (цистода) 1. Биологиялық домалақ (Nemathelminthes) Nematoda (нематодалар) домалақ құрттар Биогельминтоздар ( даму циклі бойынша) 2. Экологиялық Геогельминтоздар жанасу гельминтоздар 3. Эпидемиологиялық (берілу жолдары бойынша)

Өзінің өмір сүру циклі барысында гельминттер бірнеше даму сатысынан өтеді: жұмыртқа дернәсіл ересек паразит. Жиі жағдайда әрбір даму сатысында олар әртүрлі экологиялық жағдайда өмір сүреді: сыртқы ортада, бір немесе әртүрлі жануарлар организмінде. Оларда өзінің әртүрлі даму сатылары кезекпен өтеді. 8

Ересек гельминттер өз иесінің организмінде өмір сүреді, оны соңғы немесе дефинитивті ие деп атайды. Соңғы (ақырғы) ие инвазия қоздырғышының көзі болып саналады. Көптеген гельминттердің соңғы иесі және инвазия көзі болып адам саналады. Кейбір гельминттерде адаммен қоса соңғы инвазия қоздырғышының көзі болып жануарлар да бола алады, ал кейбір гельминт түрлерінде – тек қана жануар болады (мысалы, эхинококк – ит). 9

Эпидемиологиялық және диагностикалық маңызы бойынша гельминттердің келесі биологиялық ерекшеліктері болады: Дамуының сатылылығы (жұмыртқадан - дернәсіл арқылы ересегіне дейін). Дамуы үшін әртүрлі экологиялық талаптар (мысалы, аскарида жұмыртқасының дамуына оттегі қажет, ал ересек дарасы оттегіден өледі). 10

Өсіп-өну ерекшеліктері (гельминттің соңғы дамуы үшін иесін ауыстыруға мүдделі). Жаңадан жұғу болмаса, адам организмінде жыныстық жетіскен даралар саны өспейді. Адам организміндегі гельминттің өмір сүру ұзақтығы. Гельминттің иесіне бейімделушілігі антропоноздық гельминтоздарда субклиникалық және паразит тасымалдаушылық түрлерде өтеді, бірақ адам организмінде бейімделуі қаншалықты нашар болса (зооноздар), соғұрлым инвазияның өту ағымы ауыр болады. 11

Геогельминттер иесін ауыстырмай дамиды, ал ересек даралары адам ішегінде өмір сүреді. Гельминттің нәжіспен бөлінген жұмыртқасында дернәсілі (личинкасы) болады, оның инвазивтік сатыға дейін дамуы басым жағдайда сыртқы ортада өтеді (топырақта). Адамға жұғу инвазивтік жұмыртқаны не дернәсілді су немесе тағамды (көкөніс, жеміс-жидек) жұтқанда іске асады. 12

Биогельминттер иесін ауыстыру арқылы дамиды. Олардың дернәсілдері аралық ие организмінде дамиды, иелері біреу немесе бірнеше болуы мүмкін. Көптеген биогельминттердің ақырғы иесі болып адам саналады, ал кейбір жағдайда (мыс. , эхинококкта) адам организмі эпидемиологиялық тұйық болады және ол инвазияның көзі бола алмайды. 13

Гельминттердің адам организміне патогенді әсер ету механизмі әртүрлі болады және оның иесіне әсерлері де көп қырлы білінеді: ие тініне механикалық әсер етуі; аллергиялық реакциялардың дамуын ширықтыруы, микрофлораға әсері; иммундық - депрессиялық әсері; зат алмасу процесінің бұзылуы уландырулық әсері; паразиттің антиферменттік әсері нерв-рефлекторлық әсері қатерлі ісіктердің пайда болуын стимуляциялайды 14

Гельминтоздардың клиникалық ағымы: жіті, созылмалы, инаппарантты (симптомсыз) болып өтеді. 15

Гельминтоздардың патогенезінің ерекшеліктері: Инвазиялық (инфекциялық) процестің жәй болуы, созылмалы жалғасуы, жалпы макроорганизмнің жағдайы айтарлықтай төмендеуі; Организмдегі ересек гельминттердің саны өзгермеуі. Гельминттердің троптық қасиеті, яғни ағзаларының белгілі бөлігінде орналасуы; Жергілікті және жалпы аллергиялық реакциялар тудыруы. Ол сенсибилизациялық инфильтрат, тін некроздары, дене қызуының көтерілуі (қалтырау), қан эозинофилиясы кейде анафилактикалық шокқа әкелуі; Тікелей улау; Қан тамырлары мен тіндердің механикалық зардаптануға шалдығуы, жарақаттануы; Қоректік заттардың азаюы (авитаминоз), қанның азаюы (анемия), алмасу процесінің бұзылуы; 16

Басқа микроорганизмдерді тасымалдаушылық қасиет (транспорттық қасиет), микробтардың енуі (инокуляция). Бұл жағдай гельминттердің қан капиллярларына еніп тарағанда, теріге енгенде, қан тамырлары арқылы өкпеге енгенде іске асады; Дисбактериоз; Иммундық тапшылық тудыруы, сондықтан қосымша бактериялық, вирустық инфекциялардың болуы (шартты патогенді микроорганизмдердің белсенділігінің өсуі). Мұндай жағдай негізгі инфекцияның ауыр, созылмалы түрде өтуіне, немесе бактериятасымалдаушылыққа әкеліп соғады, емдеудің нәтижелігін төмендетеді; Иммунитеттің өте әлсіз болуы, ол гельминттердің биологиялық қасиетіне, өсіп-өну стадиясымен, антигендік және иммуногендік қасиеттің әртүрлігімен сипатталады. Әртүрлі даму сатыларында гельминттің антигендік қасиеттеріде өзгеріп отырады, сондықтан олардың бәріне иммундық жауап толық жете алмайды. Сондықтан да спецификалық иммундық жауап (сақтандыру қабілеті) қажетті деңгейге дейін көтеріле алмайды. Сондықтан гельминтті жұқтырған адам қайталап тағы да жұқтыруы (ауруы) байқалады. Иммунитеттің клеткалық түрі де толық жетілмеген; 17

А Б В 17 -Сурет. Гельминттердің жұмыртқалары. (Д. Е. Генис. 1991. ж) А- Трематодтар 1 -нанофиет; 2 -описторх; 3 -4 - декроцелий; 5 -клонорх; 6 -парагоним; 7 - метагоним; 8 -фасциола; 9 -жапон шистосомасы; 10 -қан шистосомасы; 11 -Мансона шистосомасы; 12 - фасциолопс Б- Цестодтар 1 -2 -тениидтер (жұмыртқа және онкосфера); 3 -ергежейлі цепень; 4 -тышқан цепені; 5 - енді таспа құрт; 6 -7 -таспа құрттардың жұмыртқалары мен пілләсі; В- Нематодтар 1 - аскарида; 1 -ұрықтанған ақ қабықты жұмыртқа; 2 - ұрықтанбаған қабықсыз; 3 -4 – ұрықтанбаған қабықты; 6 - ұрықтанбаған қабықсыз; 5 -токсакара; 7 - қылбас; 8 -гепатикола; 9 -токсаскара; 10 - томинкс; 11 -анкилостомиттер; 12 -14 - үшкір құрт личинкалары; 3 -трихостронгилид

аузы жұтқыншақ өңеш трахея Личинканың оралуы қайтып ішекке өкпе жүрек асқазан бауыр личинканың ішекті жарып шығуы Ішек венасы Иенің ішегінде жыныстық жетілуі 8 -сызба. Аскариданың миграциясы

Тениоз бен Тениаринхоз ірі- цистоцеркоз шошқа қара ПАРАЗИТ шаруашылығы АДАМ ІШЕГІНДЕ бар жерлерде ОРНАЛА-САДЫ таралған Жыныстық жетілгені лавроциста СКОЛЕКС ЖАС БУНАҚ СКОЛЕКС ЖАС БУНАҚ ЕРЕСЕК БУНАҚ А Б 2 1 2 1 ECHINOCOCCUS ALVEOCOCCUS GRANULOSUSS 3 MULTILOCULARIS 3 а б в а б в БВ Г 1 2 3 24 -Сурет. Таспа құрттар: А. Шошқа цепені: 1 -жатыры; 2 -үш жапырақшалы жұмыртқасы; 3 -мелис денешігі; 4 -сары уызы; 5 -қынабы; 6 -тұқым жолы; 7 -тұқымы; 8 - экскреторлы каналы а б в Д Б- Сиыр цепені. Гермафродитті бунақ 1 - жатыры; 2 -екі жапырақшалы жұмыртқасы; 3 -мелис В- Эхинококк. 1 -басы; 2 -гермафродитті бунақ; 3 -ересек бунақ; а-қармақшалары; б-ілмектері; в-лавроциста. Г денешігі; 4 -сары уызы; 5 -қынабы; 6 -тұқым жолы; 7 - -Альвеококк. 1 -басы; 2 - гермафродитті бунақ; 3 - шар тұқымы; 8 -экскреторлы каналы а-қармақшалары; б- тәрізді ересек бунақ;

Иелерін ауыстырып Аралық иесінде Личинкалық Партеногенетикалық дамуы (моллюскада) дамуы көбеюі дамуы жұмыртқа мирацидий спорациста редия Церкарийдің тері арқылы белсенді енуі Адолексарияның сумен немесе көкөнісіпен жұтылуы Ақырғы иесінің инвазиялық кезеңі Бірінші аралық иесі Екінші аралық иесі Сорғыштың Метацеркарий ақырғы иесі Адолексарий 2 -ші аралық Жыныстық жетілген дара (марита) – ақырғы иеде адам иесінде сыртқы ортада Церкарий Аралық иеге метацеркаридің өтуі Цистаға айналуы 15 -сурет. Сорғыш құрттардың даму циклі (А. А. Слюсарев, 1987 ж. )

НЕМАТОДОЗДАР Аскаридоз -Ascaridosis Электронная микроскопия Яйцо с личинкой внутри Взрослая особь

НЕМАТОДОЗ Трихоцефалёз – Trihuris trichiura Whipworm, Власоглав Trihuris muris: L 3 Larvae Сканирующий электронный микроскоп Trihuris trichiura - взрослые особи Trihuris trichiura – отрезок кишечника Trihuris trichiura - яйцо * выражен отек, возможно кровотечение

НЕМАТОДОЗ Анкилостомидоз - Ancylostomidosis Hook Worm Ancylostoma caninum (отрезок кишечника собаки) Сканирующий электронный микроскоп Яйцо - Ancylostoma duodenale

НЕМАТОДОЗ Стронгилоидоз – Strongyloidosis Strongiloides stercoralis, Larva Взрослые особи: Strongiloides canis Яйцо: Strongiloides Westeri Strongiloides: формалин, фекалии

НЕМАТОДОЗ Энтеробиоз – Enterobiasis, Oxyuriasis Источник – больной человек Яйца Enterobius vermicularis: взрослая особь

НЕМАТОДОЗ Трихинеллёз – Trihinosis, Trihiniasis Источник: мясо свиней Trihinella spiralis в свином мясе Trihinella spiralis: сканирующий электронный микроскоп

НЕМАТОДОЗЫ Дракункулез – Dracunculiasis, Guinea Worm, Ришта Dracunculus medinensis, Larvae Взрослая женская особь около 60 см длиной Путь передачи - вода Клинические проявления дракункулёза

Цестодоздар Тениаринхоз - Taeniarhynchosis Taeniarhynchus saginatus – Бычий цепень (не вооруженный) Троглодит Сколекс – сканирующий электронный микроскоп Proglottides: зрелые и незрелые Яйцо Taeniarhynchus saginatus

Цестодоз Тениоз – Taeniosis, Taeniasis Свиной цепень (вооруженный) Сколекс Taenia solium Членик свиного цепня – Taenia solium Яйцо свиного цепня – Taenia solium

Цестодоз Гименолепидоз Hymenolepis nana – карликовый цепень Яйцо Hymenolepis nana Сколекс Hymenolepis nana - сканирующий электронный микроскоп Яйцо Hymenolepis diminuta Длина взрослой особи 15 -30 мм

Цестодоз Дифиллоботриоз - Diphyllobothriosis, Bothriocephalosis Источник: мясо рыбы Три смежных членика Diphyllobotrium latum Яйца Diphyllobotrium latum Окраска кармином Три смежных членика Diphyllobotrium latum Окраска гематоксилином Diphyllobotrium latum сколекс

Цестодоз Эхинококкоз - Echinococcosis Echinococcus granulosus, циста Echinococcus granulosus, сколекс Echinococcus granulosus, троглоттиды

Цестодоз Эхинококкоз - Echinococcosis Гидатиды (Hydatides) – содержимое CT – эхинококкоз печени эхинококкового пузыря Рентгенография – MRT – цисты в полости сердца эхинококкоз легких MRT – цисты в полости сердца образование Ø 4 см

Филяриатоз Вухерериоз - Wuchereriosis Wuchereria bancrofti, окраска по Giemsa Лимфостаз вызванный хроническим течением инфекции Wuchereria bancrofti Микрофилярия, обнаруженная в мазке крови, Алматы, KZ Окраска Giemsa, увеличение 1000 раз (масляная иммерсия)

Филяриатозы Мансонеллёз, Лоаоз, Бругиоз Mansonella ozzardi, окраска по Giemsa Mansonella streptocerca, окраска Hematoxylin Микрофилярия Loa loai Микрофилярия Brugia malayi

Филяриатозы Онхоцеркоз - Onchocerciasis , , речная слепота, , Onchocerca volvulus - живородящий гельминт Пути передачи –черная муха: simulium spp. Larvae называется микрофилярия Симптомы: Распространенность: 35 стран подкожный узел 28 из них – в Африке, где инфицировано 99% населения

Филяриатозы Онхоцеркоз - Onchocerciasis Кожные проявления Onchocerca volvulus - гистологические препараты Onchocerca volvulus – подкожные узлы

Мемсанэпидқызмет органдары паразиттік аурулардың алдын алу бойынша іс- шаралар кешенін жүргізеді, ол мыналарды қамтиды: 1) науқастарды анықтау және есепке алу; 2) мемлекеттік санитариялық- эпидемиологиялық қадағалау объектілерінде паразиттік аурулар қоздырғыштарына санитариялық-эпидемиологиялық мониторинг жүргізу; 3) Қазақстан Республикасының аумағына паразиттік аурулардың сырттан әкелінуінің алдын алу; 4) халықты гигиеналық оқыту. 39

8. Науқастарды және паразит тасымалдаушыларды анықтау: 1) тұрғындардың медициналық ұйымдарға жүгінуі, медициналық көмекті үйде көрсету, байланыста болғандарды ошақта медициналық бақылау; үйлерді (пәтерлерді) аралау жүргізу; профилактикалық жоспарлы, алдын ала, мерзімдік медициналық тексеру жүргізу; меншіктің кез келген нысанындағы клиникалық-диагностикалық зертханаларда тексеру кезінде жүзеге асырылады; 40

2) ведомстволық тиесілілігіне және меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың медицина қызметкерлері жүргізеді; 3) паразиттік аурулардың (тасымалдаушылық) әр жағдайы анықталған жері бойынша ведомстволық тиесілілігіне және меншік нысанына қарамастан медициналық, білім беру, сауықтыру және басқа да ұйымдарда тіркелуге және есепке алуға жатады. 41

9. Контагиозды гельминтоздарға және ішек протозойлы ауруларға жоспарлы профилактикалық тексеру Қазақстан Республикасының Үкіметі бекітетін Міндетті медициналық тексеріп-қараулар жүргізу қағидаларына сәйкес жүргізіледі. 10. Паразиттік ауруларға зерттеу үшін материал жинауды медицина қызметкерлері жүргізеді. 11. Декреттелген контингенттің ішінен анықталған паразиттік науқастарды жұмыстан шеттету емдеу кезеңінде, контагиозды гельминтоз, қышыма, дерматомикоздарда – емдеу кезеңінде және емдеуден кейін зертханалық тексерулер кезінде жүргізіледі немесе инвазияланған қызметкерлер эпидемиологиялық қауіп төндірмейтін жұмысқа ауыстырылады 42

12. Паразиттік ауруларды зертханалық диагностикалау медициналық ұйымдардың клиникалық- диагностикалық зертханалары және санитариялық- эпидемиологиялық қызмет ұйымдары (бұдан әрі – санэпидқызмет ұйымдары) жүргізеді. 13. Клиникалық диагностикалау ауру анамнезі, эпидемиологиялық анамнезі, шағым, белгілер, аурудың жойылған, қалыптан тыс нысандары ескеріліп тексеру деректері негізінде жүргізіледі. 14. Эпидемиологиялық анамнез жинау кезінде науқаспен немесе тасымалдаушымен байланыстың болуы, қайнатылмаған суды, күдікті тамақ өнімдерін пайдалануы, ауру жануармен байланыста болуы немесе жануарлардан алынған шикізатты пайдалануы (орны және уақыты көрсетіле отырып) анықталады. 43

15. Сирек кездесетін гельминтоздар мен ішек протозойлық аурулардың диагнозын растау үшін медициналық ұйым зерттелетін материалды және зерттеу нәтижелерін аумақтық санэпидқызмет ұйымына жібереді. 16. Медициналық ұйымдар науқастарды және паразит тасымалдаушыларды анықтау нәтижелері бойынша мәліметтерді мемсанэпидқызмет органдарына жібереді. 17. Паразиттік ауру ошағында инвазия көзін, факторларын және берілу жолдарын анықтау үшін зертханалық әдістерді қолдану арқылы эпидемиологиялық зерттеу жүргізіледі. 18. Эпидемиологиялық көрсеткіштер бойынша (ошақтарда) халықты гельминтоздарға тексеруді санэпидқызмет ұйымдарының мамандары жүргізеді. 19. Ошақта жүргізілген эпидемиологиялық тексеруден кейін Паразиттік ауру ошағын эпидемиологиялық тексеру картасы толтырылады. 20. Барлық анықталған науқастар мен паразиттік ауру қоздырғыштарын тасымалдаушылар медициналық ұйымдарда емделуі және диспансерлік бақылаудан өтуі қажет. 44

21. Гельминтоздарға және ішек протозооздарына зертханалық тексерілуге мыналар жатады: 1) білім беру ұйымдарына баратын балалар – қабылдау алдында және басқа топқа ауысу кезінде, кейіннен жылына бір рет тексеріледі; 2) білім беру ұйымдарының персоналы; 3) білім беру ұйымдарының 1 -4 -сыныптарының оқушылары – жыл сайын жазғы демалыстардан кейін, сыныптардың құрылуы кезінде тексеріледі; 4) диспансерлеу және медициналық тексеру кезінде халықтың декреттелген топтары; 5) білім беру ұйымдарына, сәбилер үйлеріне, балалар үйлеріне, санаторий-курорттық емделуге, сауықтыру лагеріне бару алдында балалар және жасөспірімдер; 45

6) емделуге келіп түсу кезінде балалар ауруханаларының стационарлық науқас балалары; 7) ересек адамдар емханаларындағы және ауруханалардағы амбулаториялық және стационарлық науқастар клиникалық айғақтар болғанда; стационарлық емделіп жатқан балаларға күтім жасайтын адамдар; патогенді ішек қарапайымдыларына этиологиясы анықталмаған жіті ішек инфекцияларымен ауыратын науқастар; науқаспен (паразит тасымалдаушымен) байланыста болған адамдар; судағы спорт түрі бойынша спорттық топтарына баратын адамдар спорттық секцияларға баруы кезінде және одан әрі жылына бір рет. 46

Басқа микроорганизмдерді тасымалдаушылық қасиет (транспорттық қасиет), микробтардың енуі (инокуляция). Бұл жағдай гельминттердің қан капиллярларына еніп тарағанда, теріге енгенде, қан тамырлары арқылы өкпеге енгенде іске асады; Ди 23. Амбулаториялық және стационарлық емделуге келіп түсетін пациенттерді жұқпалы-тері ауруларына тексеру нәтижелерін пациенттің амбулаториялық карталарында тіркейді. Ұзақ уақыт бойы стационарлық емделу жағдайында пациенттерді тексеруді медицина персоналы 10 күнде 1 реттен сиретпей жүргізеді. 24. Халықтың декреттелген тобынан паразиттік аурулармен ауыратын науқастар емдеуден өту кезеңінде және емделуден кейінгі қорытынды тексерудің нәтижелері теріс болғанда жұмыстан шеттетіледі немесе басқа жұмысқа ауыстырылады. сбактериоз; Иммундық тапшылық тудыруы, сондықтан қосымша бактериялық, вирустық инфекциялардың болуы (шартты патогенді микроорганизмдердің белсенділігінің өсуі). Мұндай жағдай негізгі инфекцияның ауыр, созылмалы түрде өтуіне, немесе бактериятасымалдаушылыққа әкеліп соғады, емдеудің нәтижелігін төмендетеді; Иммунитеттің өте әлсіз болуы, ол гельминттердің биологиялық қасиетіне, өсіп-өну стадиясымен, антигендік және иммуногендік қасиеттің әртүрлігімен сипатталады. Әртүрлі даму сатыларында гельминттің антигендік қасиеттеріде өзгеріп отырады, сондықтан олардың бәріне иммундық жауап толық жете алмайды. Сондықтан да спецификалық иммундық жауап (сақтандыру қабілеті) қажетті деңгейге дейін көтеріле алмайды. Сондықтан гельминтті жұқтырған адам қайталап тағы да жұқтыруы (ауруы) байқалады. Иммунитеттің клеткалық түрі де толық жетілмеген; 47