ГДФ стратегия и остающиеся вопросы Рыбакова О

ГДФ – стратегия и остающиеся вопросы Рыбакова О. Б. октябрь 2010 «Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”» , Москва, 31 октября 2010 г

Диффузия (преобладает при ГД) процесс самопроизвольного переноса вещества по градиенту концентрации между плазмой и диализирующим раствором. Скорость диффузии определяют: -градиент концентрации вещества -размер молекул вещества/размер пор мембраны -свойства мембраны: площадь, толщина, сопротивление заряд на мембране

Ультрафильтрация (конвекция) преобладает при ГДФ перенос растворенных веществ через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления при перемещении жидкой части плазмы

Отличия ГД и ГДФ ГД – преобладает диффузия, УФ ограничена междиализным накопление жидкости ГДФ – преобладает ультрафильтрация (конвективный перенос) ГД – низкопроницаемый диализатор (low-flux), малый диаметр пор, низкий Коэффициент ультрафильтрации (КУФ) ГДФ – высокопроницаемый диализатор (high-flux), большой диаметр пор, высокий КУФ

Требования безопасности при ГДФ Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI (сверхчистая вода, бактериологически и химически безопасная) Дополнительный ультрафильтр для замещающего раствора, замена его согласно рекомендациям фирмы-изготовителя.

Предпосылки успешного проведения ГДФ Высокопроницаемый гемодиафильтр Хороший сосудистый доступ, обеспечивающий Высокую скорость кровотока (Если поток крови по фистуле меньше скорости кровотока, будет происходить рециркуляция крови в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор, не “обогатившись” уремическими токсинами, поэтому скорость удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффективность диализа, что часто остается незамеченным. ) Желательно применение игл большего диаметра (№ 15; диаметр 1, 8 мм)

Рекомендуемый размер игл в зависимости от скорости кровотока

Значение скорости кровотока повышение скорости кровотока является очень действенным способом улучшить эффективность диализа При низкой скорости потока крови площадь диализатора используется не в полной мере. Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить постепенно, по 20– 30 мл/мин.

Оптимальные величины скорости кровотока

Клиренс объем крови, полностью очищаемый от вещества в единицу времени (измерение концентрации веществ на входе и на выходе из диализатора), мл/мин. величину клиренса определяют: -Скорость кровотока в диализаторе -Скорость диализирующего раствора -Площадь и сопротивление мембраны диализатора

Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока

Влияние различных факторов на клиренс мочевины

Процент снижения концентрации молекул с малым молекулярным весом при ГДФ и ГД. Вещества Молекулярный вес ГДФ Снижение ГД Снижение концентрации, % % ± сред. откл. р Мочевина 60 70± 6 69± 6 p 0, 05 Креатинин 113 62± 6 59± 7 p 0, 05 Мочевая кислота 168 71± 7 70± 6 p 0, 05 Калий 39 30± 9 29± 9 p 0, 05 Натрий 23 0± 7 1± 4 p 0, 05 Фосфор 3 50± 5 40± 4 p 0, 05

Отдельно про фосфор - откуда проблемы? Фосфаты на 90% находятся в костях возможность адекватного удаления фосфатов ограничена его сложной многокамерной кинетикой – фосфор медленно выходит в кровоток Поэтому для фосфора ( как при ГД, так и при ГДФ) огромное значение имеет время диализа!

Ограничения ГД в коррекции фосфатов фосфаты, ммоль/л диализ после диализа Время, минуты В ходе первой половины диализа уровень фосфатов часто снижается до субнормальных значений После сеанса – быстрый рикошет(rebound) почти до исходного уровня De. Soi CA, Umans JG. JASN 4: 1214 -8, 1993

Сравнение кинетики различных веществ и фосфатов во время и после ГД 160 Скорость межсекторального перемещения: сеанс ГД 140 Ca 120 β 2 микрогобулина 100 80 60 40 – 82 мл/мин P Cr Ur 20 фосфатов – 30 мл/мин 0 Sugisaki Trans. ASAIO 1982; 28: 302 Ward RA et al, Kidney Int. 2006; 69: 1431 -1437

Данные из журнала «Диализ и трансплантация» Исследование из Англии, в рамках которого более 4000 пациентов получали ГД и более 800 - ГДФ.

Francisco Maduel Journal of Renal Nutrition, 2006 “ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечивает более быстрое выведение фосфатов и снижение содержания фосфатов в организме в сравнении с высокопоточным гемодиализом. Долгосрочное применение этой методики может способствовать более эффективному контролю уровня фосфатов сыворотки без дополнительного увеличения частоты или продолжительности сеансов диализа. ”

Клиника B 2 M амилоидоза Артралгии (обычно начинаются с болей в плече) Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются) Синдром карпального канала Тендосиновиты сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны) Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек Костные кисты, патологические переломы

Методы диагностики 2 мг. А Сканирование скелета с 111 Inмеченым b 2 МГ A B Данные J. Schaffer, Hannover, Germany

ß 2 -Амилоидоз 35 лет на домашнем ГД

Влияние различных факторов на клиренс ß 2 -микроглобулина.

Изменение концентраций средних и крупных молекул при ГДФ on line В-ва 2 -М Молекулярный вес 11600 ГД Изменение ГДФ Изменение р концентрации после процедуры, % ± сред. откл. + 30± 54%, p 0, 05 - 62 16% p 0, 05 ПТГ 9500 - 47 21% - 75 13%

Bernard Canaud Kidney International, 2006 “ Благоприятное воздействие этой методики на результаты лечения не связано с дозой диализа для малых молекул (Kt/V мочевины), но может быть связано со специфическими особенностями ГДФ, сочетающей повышенное выведение веществ большой молекулярной массы и улучшенную биосовместимость системы. ”

ГДФ в режиме постдилюции

ГДФ в режиме постдилюции Замещающий раствор вводится после диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрата (напр. , в непосредственной близости от венозной лoвyшки). Постдилюционная ГДФ является более эффективной, чем предилюционная обеспечивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул, растворенных в неразведенной крови, особенно при больших объемах обмена.

Выбор скорости замещения Скорость подачи замещающего раствора должна составлять около 1/3 от скорости кровотока (3035%) Это позволяет избежать чрезмерного сгущения крови и обеспечить высокий объем замещения ( 20 и более л за сеанс) Соответственно, чем выше скорость кровотока, тем больше объем замещения и тем более высокоэффективной становится ГДФ

ГДФ в режиме предилюции

Предилюционная ГДФ предпочтительна в ситуациях когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct (гематокрит) и Общего белка высокие. Использование предилюционной ГДФ позволяет избежать возникновения таких осложнений, как повышение ТМД (трансмембр. давление) и тромбообразование в фильтре. Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул.

Выбор скорости замещения Скорость потока замещающего раствора равна приблизительно 2/3 скорости эффективного кровотока. Допускается ручное увеличение соотношения до 1: 1 (скорость кровотока = скорости потока замещающего раствора).

Риск смерти у пациентов, получающих гемодиафильтрациюпри гемодиафильтрации по сравнению с Улучшение выживаемости гемодиализом: Европейские данные DOPPS Смертность -35% Высокоэффективная ГДФ (15 -25 литров ) Canaud et al. : Mortality risk for patients receiving hemodialfiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS, Kid Int (2006) 69, 2087 -2093 October 2008

Клинические ситуации, при которых показано назначение ГДФ

Пациенты, которым показана ГДФ Пациенты с интрадиализной гемодинамической нестабильностью. Пациенты с синдромом нарушения питания, воспаления и атеросклероза (MIA) Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтин Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией Пациенты с риском развития ß 2 -микроглобулинового амилоидоза Пациенты с полинейропатией (синдром беспокойных ног)

В условиях невозможности обеспечить ГДФ всех, кто из пациентов должен иметь приоритет Диабетики Пожилые больные Больные с системными заболеваниями (васкулит, волчанка, ревматоидный артрит) Диализные долгожители

В идеальной ситуации ГДФ показана и может проводиться всем, при условии индивидуального подбора параметров в соответствии с клинической ситуацией, поскольку этот метод положительно влияет на качество жизни и показатели смертности диализных больных

Спасибо за внимание