ГБУЗ Специализированная клиническая детская инфекционная больница Министерства здравоохранения

ГБУЗ «Специализированная клиническая детская инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края Вирусные диареи у детей Главный врач ГБУЗ «СКДИБ» , к. м. н. Н. Х. Тхакушинова Краснодар, 2016

ОКИ остаются актуальной проблемой здравоохранения, т. к. до настоящего вре - мени занимают ведущее место в инфек ционной патологии и не обнаруживают тенденции к снижению, уступая по забо леваемости только гриппу и ОРВИ. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регист рируется до 1 -1, 2 млрд. диарейных забо - леваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.

Актуальность проблемы обусловлена Ø Высокой заболеваемостью Ø Изменением этиологической структуры Ø Значительными экономическими потерями Ø Отсутствием согласованных подходов к терапии Ø Недостаточной эффективностью традиционного этиотропного лечения Ø Наличием летальных исходов Ø Риском формирования хронических гастроэнтерологических заболеваний

Инфекционные заболевания, распространение которых происходит через пищу • Европа, апрель-июль 2011 г. – • Зарегистрирован эпидемический подъем заболеваемости, вызванной энтерогеморрагической кишечной палочкой E. coli О 104 -144. Проблемы безопасности пищевых продуктов: инфицирование пищи, связанное с зоонозными болезнями; -контаминация пищи микроорганизмами в процессе производства, транспортировки, хранения и приготовления готовых блюд; -антимикробная резистентность (применение антибиотиков в животноводстве). • Переболело более 3 тысяч человек, около 50 -ти случаев заболеваний закончились летальным исходом. 2012 год Вспышка норовирусной инфекции В Германии Фактором передачи явилась замороженная клубника, поступившая Из Китая

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в РФ 2001 -2015 гг. по данным ФЦГСЭН МЗ РФ Год Всего Дети до 17 лет 2001 713 356 400 023 2002 684 988 384 738 2003 679 083 379 597 2004 655 475 372 834 2005 637 151 397 262 2006 667 109 417 075 2007 729 676 445 706 2009 745181 491999 2010 863740 543001 2011 776664 494747 2012 2013 2014 2015 808585 790346 729869 797542 513114 528880 535341 512784

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Краснодарском крае в 2013 -2015 гг. Год Всего Дети до 17 лет 2013 2014 2015 24765 24943 24156 17083 17268 16844

Удельный вес больных с ОКИ (по данным ГБУЗ «СКДИБ» )

Заболеваемость детей ротавирусной инфекцией в Краснодарском крае (по данным ГБУЗ «СКДИБ» , ГБУЗ «ИБ № 2» , ГБУЗ «ИБ № 3» , ГБУЗ «ИБ № 4» )

Пять наиболее значимых инфекционных заболеваний в отношении наносимого экономического ущерба в 2011 году (Шаханина И. Л. , )

Пути передачи. Основные субстраты инфицирования. Пути передачи установлены – 39, 2% (2014 – 38, 5%) Места заражения: 98, 0% по месту жительства Пищевой: 2015 г. – 80, 4% (2014 -82, 9%) Водный: 2015 г. -16, 5% (2014 14, 2%) Контактно – бытовой: 2015 г. – 3, 1% (2014 – 2, 9%) Основные субстраты инфицирования: • Молоко и молочные продукты – 35, 6% • Фрукты и овощи – 16, 3%. • Вода закрытых емкостей – 12, 4%

В структуре заболеваемости 60% - дети, в большинстве до 3 -х лет Особенностью структуры ОКИ в настоящее время является преобладание диарей вирусной этиологии. Они составляют до - 69% всех диарейных заболеваний 10%- вызваны бактериями 21%- остаются нерасшифрованными (по данным ГБУЗ «СКДИБ» , Краснодар, 2015 г. )

Среди вирусных диарей: 80% - ротавирусной этиологии 15% - астро – калици – аденовирусной этиологии (Москва) 5% - вызваны ассоциацией вирусов. КАЛИЦИ вирусы (Norwalk и Sapporoподобные / сапо – норо /- вирусы) рассматриваются как основные возбудители небактериальных гастроэнтеритов в различных странах мира и на их долю приходится до 90% всех случаев заболеваний

Этиологическая структура ОКИ среди госпитализированных детей (по данным ГБУЗ «СКДИБ» )

Этиологическая структура моновирусных диарей у госпитализированных детей (по данным ГБУЗ «СКДИБ» , г. Краснодар (по данным стационаров г. Москвы) 2, 6 0, 4 16 8, 50 23, 6 2, 5 ротавирус 64, 9 норовирус 12, 6 68, 9 аденовирус астровирус саповирус торовирус Подколзин А. Т. 2014 г. Тхакушинова Н. Х. с соав. 2015 г.

ВИРУСЫ ротавирусы калицивирусы: - Norwalk – подобные – норовирусы - Sapporo – подобные - саповирусы астровирусы торовирусы кишечные аденовирусы -40 и 41 короновирусы реовирусы

Доля вирусных возбудителей ОКИ в различных возрастных группах 88, 70% 74, 90% 41, 30% 42, 10% 34, 10% 36, 30% Вирусные агенты Бактериальные агенты Etiology of Gastroenteritis in Sentinel General Practices in The Netherlands Matty A. S. de Wit, Marion P. G. Koopmans, et. al Clinical Infectious Diseases 2001; 33: 280– 8

Сезонность выявления вирусных агентов

ТОРОвирусная инфекция: тяжесть обусловлена частой рвотой и диарейным синдромом интоксикация не выражена t не более 38ºС 1 -2 дня повторная рвота в течение 2, 1 ± 0, 4 дня диарея водянистого характера 4, 3 ± 1, 1 дня

Калицивирусы I. Норовирусная инфекция (65, 2%) – Болеют дети всех возрастов, чаще вспышки заболевания – Преимущественно легкие формы – Субфебрильная температура – Боли в животе нехарактерны – Метеоризм – Рвота – у 100% детей (форма гастрита – 11%) – Стул – водянистый, жидкий, без примесей, редко со слизью, до 5 дней – Эксикоз I-II степени – у 5% детей – Исход благоприятный II. Саповирусная инфекция (5, 7%) – Легкие, субклинические формы у детей старше 3 -х лет

АДЕНОВИРУСНАЯ инфекция выраженная интоксикация катаральные явления со стороны дыхательных путей: ринофарингоконьюнктивальная лихорадка 5 -7 дней t до 39. 1ºС – нарастала к 4 -5 дню боли в животе – характерный симптом у 60% больных стул 10 -12 раз водянистый в первые 3 -е суток заболевания, затем реже – 4 -5 дней

КИШЕЧНЫЕ АДЕНОВИРУСЫ – серотип 40 и 41 длительное заболевание – 5 - 12, иногда до 14 дней нет респираторного синдрома и коньюнктивита умеренная интоксикация невысокая t несколько дней в случаях длительного заболевания лихорадка неправильного типа, иногда волнообразная рвота и диарея выражены умеренно - 1 -3 дня и более боли в животе вследствие увеличения мезентериальных лимфоузлов. Лихорадка и мезаденит могут быть единственными проявлениями аденовирусного гастроэнтерита

АСТРОвирусная инфекция Клиника напоминает ротавирусную инфекцию, хотя протекает более легко с превалированием водянистой диареи.

По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых пяти лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит, независимо от расы и социально-экономического статуса. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев острого гастроэнтерита, из которых до 592 000 заканчивается летально.

Глобальное бремя ротавирусных гастроэнтеритов Госпитализаци и Каждому пятому ребенку младше 5 лет требуется посещение врача по поводу РВГЭ Примерно 1 из 65 детей младше 5 лет требуется Госпитализация по поводу РВГЭ 453. 000 2 Смертей миллиона Амбулаторные визиты 25 миллионов Почти каждый ребено переносит РВГЭ в возрасте до 5 лет Количество случаев 111 миллионов Ежегодные данные РВГЭ По данным, опубликованным в 1986 -2008 гг.

Доля нозокомиальной ротавирусной инфекции из числа ВБИ у госпитализированных больных разного возраста (в%)

Источники инфекции: • • • Больной человек Вирусоноситель Выделение вируса с испражнениями: с начала заболевания – пик на 3 -5 -й день, прекращение выделения – после 7 -10 -го дня болезни. • В отдельных случаях выделение вируса сохраняется до 30 -60 дней.

Ротавирусный антиген обнаруживается: Ø Ø 21, 2% детей с затяжными диареями у 37, 7% – с реактивным панкреатитом у 10% – с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта у детей группы контроля - 3, 1% Учайкин В. Ф. , Талалаев А. Г. , Новикова А. В. и др. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей// Дет. инфекции. – 2003. – № 1. – С. 10– 12.

• Естественная восприимчивость к ротавирусной инфекции очень высокая. Наибольшее число заболевших отмечается среди детей в возрасте от 6 до 18 месяцев, в первую очередь находящихся на искусственном вскармливании. • Она обусловлена анатомо-физиологическими особенностями органов желудочно-кишечного тракта, незрелостью как специфических, так и неспецифических факторов иммунной защиты. • Дети младше 3 лет составляют 70 -80% заболевших. Инфекция регистрируется также у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. • Иммунитет после перенесенной непродолжительный и сероспецифический инфекции

Ротавирусы Вирус входит в род Rotavirus семейства Reoviridae. Род включает большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов. • Выделяют семь серогрупп ротавирусов (А, В, С, D, E, F, G), которые объединяют большое число серотипов. Характерен феномен генетической рекомбинации (реассортации) генов и неограниченное образование новых патогенных видов.

этиология • Большинство ротавирусов человека относится к серогруппе А. • Повсеместно распространены четыре серотипа группы А - P 8 G 1, P 8 G 3, P 8 G 4, P 4 G 2 - которые чаще всего вызывают развитие ротавирусной диареи. • Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. Вирион состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный двунитчатой РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек.

этиология • Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом. • Вирус высокоустойчив во внешней среде: при замораживании сохраняет многомесячную жизнеспособность. • При кипячении, действии этанола, кислот и щелочей быстро погибает. Проникновение вируса в клетку происходит после его адсорбции и слияния с клеточной оболочкой

патогенез • Гены, кодирующие структурные (VP 3, VP 4, VP 6, VP 7) и неструктурные (NSP 1, NSP 2, NSP 3, NSP 4, NSP 5) белки. • Белки VP 4 и VP 7 необходимы для вирусной адсорбции и проникновения в эпителиальные клетки. • Белки VP 3 и VP 7 участвуют в транскрипции вирусной РНК и в возможном исправлении поврежденной вирусной структуры. * Комбинация VP 6 и NSP 4 - специфическая детерминанта хозяина, определяет морфогенез ротавирусного ответа. * VP 7 вызывает основной иммунный ответ со стороны макроорганизма (вируснейтрализация).

Белок NSP 4 для вируса способен секреторную подобно токсинам. специфический энтеротоксин, вызывать диарею бактериальным Его действие не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа. При РВИ воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи, так как диарея возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений.

Клиника ротавирусной инфекции • Инкубационный период - от 12 часов до 5 дней (чаще 1 -2 дня). • В типичных случаях клиническая картина характеризуется: • - острым началом, • - лихорадкой, • - гастроэнтеритом, • - развитием токсикоза с эксикозом на фоне осмотической диареи, • - вторичной дисахаридазной недостаточностью. • Обезвоживание у маленьких детей ведет к нарушению водно-солевого обмена, что может стать причиной почечной недостаточности.

Клиника ротавирусной инфекции • • • Острое начало – 90% Подострое начало – 10% Симптомы интоксикации – 26% Лихорадка >38, 5°С – 85% Диарея до 10 раз, в среднем, 5 -7 дней – 90% Метеоризм – 100% Многократная рвота не более 3 -х дней – 85% Боли в животе – 35% Экcикоз II-III степени – 35%

Клиника ротавирусной инфекции • Синдром общей интоксикации: ухудшение общего состояния, слабость, угнетение тонуса мышц (либо их возбуждение), дрожание конечностей, неохотное сосание (у новорожденных) или отказ от пищи. • У детей младшего возраста - умеренные катаральные явления: заложенность носа, покашливание, зернистость задней стенки глотки, гиперемия нёбных дужек.

Клиника ротавирусной инфекции • Ротавирусная инфекция в большинстве случаев характеризуется циклическим течением с выздоровлением за 5 -12 дней. • У новорожденных при развитии вспышек с массивным инфицированием могут развиться тяжелые формы инфекции, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу.

Особенности течения ротавирусной инфекции у детей до года у 58% детей отмечалось развитие явлений эксикоза 1 -2 степени (на догоспитальном этапе) Длительность госпитализации 5, 4± 0, 77 дня – при среднетяжелых формах 3, 6± 0, 92 дня – в случае легких Дисбиоз кишечника угнетение нормальной микрофлоры кишечника и ее метаболической активности со снижением колонизационной резистентности Л. Н. Мазанкова¹, Г. Ю. Яковлева², М. Д. Ардатская³, Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста: обоснование пробиотической терапии, журнал Детские инфекции, 2008 г.

Наиболее тяжелые проявления ротавирусной инфекции Эксикоз II-III ст. , гиповолемический шок Электролитный дисбаланс Метаболический ацидоз Синдром кетоацидоза

Референтные величины КОС и газового состава артериальной и венозной крови р. Н (ед. ) р. СО 2 (мм рт. ст. ) 35 -45 (40) р a О 2 (мм рт. ст) 95 -110 АВ (НСО 3 - акт) (ммоль/л) 22 -28 (24) SB (НСО 3 - ст) (ммоль/л) 21 -25 ВЕ (ммоль/л) 2, 5 (2, 9) р v О 2 7, 35 -7, 45 (7, 4) венозная кровь (мм рт. ст) 30 -60 (40 -42)

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ Гиперлактатемией считается уровень лактата > 2 ммоль/л. Stacpoole P. et al. , 1994 P. al. , Диагностические признаки лактат-ацидоза: 1. Лактат в крови > 5 ммоль/л. 2. Ацидемия – р. Н < 7, 35. Stacpoole P. et al. , 1994 Прогнозы и тяжесть лактат-ацидоза 1. Концентрация лактата в крови более 8 ммоль/л – прогностический признак смерти Broder G. , Weil M. , 1964 G. , M. , 2. Лактат-ацидоз при > 5 ммоль/л считается тяжелым. 3. У пациентов с концентрацией лактата в крови > 10 ммоль/л смертность составляет 83%. 4. У пациентов с тяжелым лактат-ацидозом (латат > 5 ммоль/л) – показатель смертности достигает 80% Stacpoole P. et al. , 1994 P. al. ,

Характерные признаки метаболического алкалоза Острый Компенсированный (12 -14 ч ) р. Н > 7, 45 р. Н р. СО 2 - 35 - 45 мм рт. ст. р. СО 2 > 45 мм рт. ст. АВ > 28 ммоль/л SВ > 28 ммоль/л ВЕ > + 2, 3 ммоль/л 7, 35 - 7, 45 АВ > 28 ммоль/л SВ > 28 ммоль/л ВЕ > + 2, 3 ммоль/л АВ > SB - наличие сопутствующего респираторного ацидоза

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА Компенсированный Острый р. Н < 7, 35 р. СО 2 - 35 - 45 мм рт. ст. АВ < 21 ммоль/л SВ < 21 ммоль/л ВЕ < -2, 3 ммоль/л (12 -24 ч) р. Н 7, 35 - 7, 45 р. СО 2 < 35 мм рт. ст. АВ < 21 ммоль/л SВ < 21 ммоль/л ВЕ < -2, 3 ммоль/л АВ < SB - наличие сопутствующего респираторного алкалоза

Дегидратация – патогенетический и клинический синдром, обусловленный водноэлектролитными нарушениями, возникающими в результате наружных потерь жидкости при рвоте, диарее, повышенном диурезе, перспирации и обильном потоотделении. Дегидратация может возникать и в результате выраженных «неощутимых» потерь при интоксикации либо при недостаточном получении физиологической потребности.

Клинические признаки дегидратации «Стоячая» кожная складка (2 сек – 2 степень, более 2 сек – 3 степень) Западение большого родничка Тонус глазных яблок Масса тела Жажда (признак гипертонической дегидратации) Олигурия Одышка (признак респираторного алкалоза, компенсирующего развившийся метаболический ацидоз) Нулевое или отрицательное ЦВД – признак гиповолемии

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕКА ТЯЖЕСТИ ЭКСИКОЗА У ДЕТЕЙ СИМПТОМЫ 1 СТЕПЕНЬ (5%) 2 СТЕПЕНЬ (10%) 3 СТЕПЕНЬ (15%) СОЗНАНИЕ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ВЯЛОСТЬ, РЕЖЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ВЯЛОСТЬ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ ГЕМОДИНАМИКА, ЧСС НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ НЕ ИЗМЕНЕНО ЛЕГКИЙ АКРОЦИАНОЗ, МРАМОРНОСТЬ ТОНЫ СЕРДЦА ГРОМКИЕ ПРИГЛУШЕНЫ ЗНАЧИТЕЛЬНО ОСЛАБЛЕНЫ АД НОРМА ИЛИ ПОВЫШЕНО СНИЖЕНО ЦВД НОРМА СНИЖЕНО О ИЛИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ НЕ ИЗМЕНЕНО НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ОДЫШКА ВЫРАЖЕННАЯ ОДЫШКА КОЖА НЕ ИЗМЕНЕНА ДРЯБЛАЯ СУХАЯ, БЕРЕТСЯ В СКЛАДКУ СЛИЗИСТЫЕ ВЛАЖНЫЕ СУХИЕ, ВЫСЫХАНИЕ РОГОВИЦЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЭКСИКОЗА У ДЕТЕЙ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) СИМПТОМЫ 1 -Я СТЕПЕНЬ 5% 2 -Я СТЕПЕНЬ 10% 3 -Я СТЕПЕНЬ 15% ТУРГОР ТКАНЕЙ НОРМА СНИЖЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖЕН ЖАЖДА УМЕРЕННАЯ РЕЗКО ВЫРАЖЕНА ОТСУТСТВУЕТ ГОЛОС ОБЫЧНЫЙ СИПЛЫЙ ДИУРЕЗ УМЕНЬШЕН СНИЖЕН РЕЗКО СНИЖЕН ГЕМОГЛОБИН НОРМАЛЬНЫЙ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШЕН ГЕМАТОКРИТ УМЕРЕННО ПОВЫШЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШЕН УРОВЕНЬ КАЛИЯ СНИЖАЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖЕН В ПЛАЗМЕ И ЭРИТРОЦИТАХ УРОВЕНЬ НАТРИЯ И ХЛОРА НОРМА /ПОВЫШЕН СНИЖЕН В ПЛАЗМЕ, ПОВЫШЕН В ЭРИТРОЦИТАХ КЩС НЕ ИЗМЕНЕН КОМПЕНСИРОВАН НЫЙ АЦИДОЗ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ АЦИДОЗ

Внекишечные проявления ротавирусной инфекции • • поражение печени поражение ЦНС поражение миокарда поражение поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников • Применение ПЦР показало возможность вызывать виремию (серотип G 1, 4), возможность генерализованного течения.

Синдром водянистой диареи может быть при неинфекционных заболеваниях: терминальном илеите постхолецистэктомическом синдроме поражении поджелудочной железы ворсинчатой аденоме прямой кишки атрофии слизистой тонкой кишки под влиянием повышенной продукции и накопления свободных длинноцепочечных жирных кислот, высоко активных пептидов секретина, серотонина, кальцитонина отравление грибами

Диагностика вирусных кишечных инфекций • • Обнаружение антигенов вируса в фекалиях (ИФА) Экспресс методы • Латекс-агглютинация • Твердофазная реакция коагглютинации • Иммунохроматографичес кий метод • Определение специфических участков РНК и ДНК в фекалиях (ПЦР) • Просвечивающая электронная микроскопия фекалий • Методы обнаружения специфических антител (РТГА)

Диагностика этиологической структуры ОКИ 2011 -2015 гг. Методом ПЦР, с 2011 г. Рутинными методами

Структура уточненных ОКИ (по результатам ПЦР-диагностики в ГБУЗ «СКДИБ» в 2013 - 2015 гг. )

Комплекс лечения ОКИ вирусной этиологии: Лечебное питание Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия

Окончательный выбор препарата осуществляется после оценки: Состояния больного Типа диареи (секреторная или инвазивная) Предполагаемого возбудителя Фармакокинетики препарата Стоимости препарата Проф. Горелов А. В. , 2008 г.

Диета Дети до года на искусственном и смешанном вскармливании– смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды (Нутрилон Пепти ТСЦ, Алфаре, Нан безлактозный, Нан кисломолочный, На. Н комфорт, Нутрилак БЛ, НЛ, КМ, АР, Нутрилак Пептиды СТЦ) Дети старше года – стол 16, овощные пюре, мясное суфле, безмолочные каши, кефир и т. д.

Расчёт жидкости для пероральной регидратации І этап - первичная регидратация – в течение 4 -6 часов - проводится восполнение водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения. - даётся регидрон или другие солевые растворы, вода - гастролит , гипоосмолярный р-р ОРС 2004 г: - при І ст. эксикоза - 50 мл/кг/массы за 4 часа - при ІІ ст. эксикоза - 100 мл/кг массы за 6 час. •

ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ В соответствии с рекомендациями группы экспертов ВОЗ 2004 г. : Следует применять лишь один раствор ОРС, который должен содержать 75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и иметь осмолярность 245 мосм/л Такой ОРС со сниженной осмолярностью следует использовать вместо стандартного ОРС, применяемого в РФ до настоящего момента

СООТНОШЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ РЕГИДРОН ОРС - 2004 НАТРИЯ ХЛОРИД 3, 5 г 2, 6 г • КАЛИЯ ХЛОРИД 2, 5 г 1, 5 г • НАТРИЯ ЦИТРАТ 2, 9 г • ГЛЮКОЗЫ БЕЗВОДНОЙ 10, 0 г 13, 5 г

ІІ этап – восполнение суточной потребности жидкости и продолжающихся потерь Суточная потребность: • Дети 1 -го полугодия – 120 – 100 мл/кг массы • Дети 2 -го полугодия – 100 – 80 мл/кг массы • 2 –х лет - 80 мл/кг • 6 лет - 75 мл/кг • 12 – 13 лет - 40 – 50 мл/кг • Продолжающиеся потери – после каждого акта дефекации или рвоты – 10 мл/кг •

ПРОФИЛАКТИКА ДЕГИДРАТАЦИИ • Если дегидратация до лечения ещё не возникла, проводится её профилактика: - у детей до 3 -х лет- 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула, дробно; - у детей старше 3 -х лет и взрослых – 200 мл после каждого жидкого стула, дробно.

Принципы коррекции дегидратации Основной принцип современной инфузионной терапии при дегидратации заключается в том, что восполнение объема дефицита предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогичной теряемой. ДГ I ст. (потеря до 3% от МТ) подлежит оральной регидратации ДГ II ст. (потеря 4 -6% от МТ) – регидратация оральная и в/в ДГ III ст. (потеря 7 -9% от МТ) – регидратация в/в Гиповолемический шок (резкие гемодинамические нарушения) – регидратация в/в

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ • • ЭТО ОДИН ИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ – ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИЛИ ПОДДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ГЕМОСТАЗА В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ПЕРОРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТИ, ПИТАНИЯ И МЕДИЦИНСКИХ ПРЕПАРАТОВ НЕДОСТАТОЧНО, НЕВОЗМОЖНО ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНО.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВСЕГДА НАДО СТРЕМИТЬСЯ КАК МОЖНО БОЛЬШИЙ ОБЪЁМ ЖИДКОСТИ ВВОДИТЬ ПЕРОРАЛЬНО, А ИНФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ НАЗНАЧАТЬ ЛИШЬ ПРИ ОТСУТСТВИИ ТАКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ. ЭТО ОСОБЕННО ВАЖНО, КОГДА ПРИХОДИТСЯ РЕШАТЬ ВОПРОС О НАЗНАЧЕНИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭКСИКОЗЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СЛЕДУЕТ ЗАРАНЕЕ ОПРЕДЕЛИТЬ • • • КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ, ПУТИ ВВЕДЕНИЯ, КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ, ПРОГРАММУ ТЕРАПИИ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ, СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ, СПОСОБ КОНТРОЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ • • РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ЖИДКОСТИ, НАЗНАЧАЕМОЙ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ, ДОЛЖЕН ОПИРАТЬСЯ У КАЖДОГО КОНКРЕТНОГО РЕБЕНКА НА СЛЕДУЮЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ДЕФИЦИТ ЖИДКОСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

ОБЪЁМ НОРМАЛЬНОЙ СУТОЧНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТ ОБЪЁМ ЖИДКОСТИ , МЛ/КГ 1 -Е СУТКИ 0 2 -Е СУТКИ 25 3 -И СУТКИ 40 4 -Е СУТКИ 60 5 -Е СУТКИ 90 6 -Е СУТКИ 110 С 7 -Х СУТОК ДО 6 МЕС 140 6 МЕС. - 1 ГОД 120 1 -3 ГОДА 100 -110 3 -6 ЛЕТ 90 6 -10 ЛЕТ 70 -80 СТАРШЕ 10 ЛЕТ 40 -50

РАСЧЕТ ЖИДКОСТИ ПО ДЕНИС Степень Количество жидкости в мл/кг массы эксикоза тела Потеря веса до 1 года от 1 года до 6 -10 ЛЕТ 5 лет 1 степень 150 -170 100 -125 75 -100 (до 5%) 2 степень 180 -200 130 -170 110 (до 10%) 3 степень 220 175 135 (до 15%)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ • • ИНФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ШАГ ЗА ШАГОМ, ПРИЧЕМ КАЖДЫЙ ЭТАП ДОЛЖЕН ДЛИТЬСЯ НЕ БОЛЕЕ 6 -8 ЧАСОВ И ЗАКАНЧИВАТЬСЯ КОНТРОЛЕМ ВАЖНЕЙШИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ; СНАЧАЛА ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ЭКСТРЕННУЮ КОРРЕКЦИЮ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ВОССТАНАВЛИВАЮТ ОЦК, СОДЕРЖАНИЕ ВАЖНЕЙШИХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ, БЕЛКА И Т. Д.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВСЛЕД ЗА ЭТИМ ПЕРЕХОДЯТ НА ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ РЕЖИМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ С КОРРЕКЦИЕЙ СОХРАНЯЮЩИХСЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА. КОНКРЕТНЫЕ СХЕМЫ ЗАВИСЯТ ОТ ВЕДУЩЕГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Растворы для инфузионной терапии Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

Мониторинг адекватности терапии Мониторинг состояния больных, получающих инфузионную терапию, включает в первую очередь оценку водно-элетролитного баланса. Оценивается и записывается динамика влажности слизистых и кожи, тургора, эластичности, тонуса глазных яблок, у новорожденных – степень западения родничка, осуществляется контроль потребления и выделения жидкости, учитывается характер и выраженность патологических потерь

Мониторинг адекватности терапии Суточный диурез должен составлять не менее ½-2/3 от общего количества полученной жидкости. Почасовой диурез более 2 мл/кг/час говорит о правильной тактике инфузионной терапии. В первые сутки допускается прирост массы тела ребенка на величину дефицита, но не более 7 -8%. Взвешивание необходимо проводить не менее 1 -2 раз в сутки. Не менее раза в сутки необходимо проводить определение количества эритроцитов, гематокрита, электролитов, мочевины, общего белка, удельного веса мочи. При выраженных нарушениях возможен более частый контроль.

Длительность инфузионной терапии Критерием прекращения инфузионной терапии при диарее следует считать преобладание диуреза над объемом потерь. В среднем продолжительность инфузионной терапии при различных видах дегидратации составляет от 2 -х до 5 -ти дней.

Ошибки проведении инфузионной терапии При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д. ; дефектные анализы;

Ошибки проведении инфузионной терапии бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) технические (неверный выбор доступа) применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).

Ошибки проведении инфузионной терапии Введение в широкую лечебную практику такой процедуры, как инфузионная терапия позволило значительно снизить смертность детей, но одновременно породило ряд проблем, которые чаще связаны с неточным диагнозом нарушений ВЭО и соответственно неверным определением показаний, расчетом объема и составлением алгоритма ИТ.

Этиотропные препараты килинг антибактериальные противовирусные противопаразитарные противогрибковые бактериофаги связывание выведение специфические Эфферентные методы (энтеросорбция) Антитела и сыворотки Проф. Горелов А. В. , 2008 г.

ЭНТЕРОФУРИЛ (нифуроксозид) Противомикробное средство широкого спектра действия , производное 5 нитрофурана, бактериостатик Эффективное средство этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии и симптоматическое при острых вирусных кишечных инфекциях (при водянистых диареях вирусной этиологии)

ЭНТЕРОФУРИЛ (нифуроксозид) Эффективен при затяжных диареях, генез которых неясен (постинфекционные ферментопатии, гастроинтестинальные аллергии и т. д. ) Обладает высокой санирующей активностью в отношении патогенной и условнопатогенной микрофлоры кишечного тракта

ЭНТЕРОФУРИЛ (нифуроксозид) Не нарушает биоценоз кишечного тракта При пероральном применении не всасывается из пищеварительного тракта, действуя исключительно в просвете кишечника Полностью выводится с калом Может быть рекомендован для лечения детей с 1 мес. возраста

Противовирусные препараты, используемые в терапии ОКИ у детей Препарат Арбидол Анаферон детский Эргоферон детский Показания. Лекарственная форма Противовирусный препарат Таблетки, капсулы по 0, 05 г, 0, 1 г и 0, 2 г. Сироп (в 10 мл – 0, 05 г). Противовирусный, иммуномодулирующий препарат. Таблетки. Схема лечения Назначается внутрь детям 3 -6 лет – по 0, 05 г, 6 -12 лет – по 0, 1 г, старше 12 лет – по 0, 2 г 4 раза в день. Сироп назначается 2 -6 лет – по 10 мл, 6 -12 лет – по 20 мл, старше 12 лет – по 40 мл 4 раза в день. Курс 5 -7 дней. С 1 месяца: в первые 2 ч принимают каждые 30 минут, затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со 2 -х суток и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления. Таблетки рассасываются в полости рта вне приема пищи (за 20 -30 минут до и после еды). Детям младшего возраста таблетка растворяется в 10 -15 мл кипяченой воды комнатной температуры и дается выпить. Курс 7 -10 дней. Противовирусный, С 6 месяцев: в первые 2 ч принимают каждые 30 минут, иммуномодулирующий, затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема противовоспалительный через равные промежутки времени. Со 2 -х суток и далее препарат, обладающий принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного анти-гистаминным выздоровления. Таблетки рассасываются в полости рта вне эффектом. приема пищи (за 20 -30 минут до и после еды). Детям Таблетки. младшего возраста таблетка растворяется в 10 -15 мл кипяченой воды комнатной температуры и дается выпить. Курс 7 -10 дней.

Схема применения некоторых иммунопрепаратов при ОКИ у детей Препарат Механизм действия Лактоглобулины направленного действия Санация кишечника Содержимоефлакона 5 дней от возбудителя (1 доза) разводится в 20 мл воды. Принимается натощак 1 -2 раза в сутки Иммуномодулирую- Назначается внутрь 3 -5 дней щее детям старше 3 лет по 1 мг на прием в виде 0, 1% раствора 2 раза в день (суточная доза 2 мг) Иммунорегулятор10 -50 мг воды 7 -10 дней ное, натощак 2 раза в антибактериальное, день противовоспалитель ное, бифидогенное Гепон Лизоцим Дозы и введения путь Длительность лечения

Энтеросорбентыпрепараты выбора в лечении острых и затяжных диарей у детей

Типы энтеросорбентов Адсорбенты и обволакивающие (10. 2. 1) q угольные сорбенты (микросорб, карбопект, карболинг, СКН и др. ) q синтетические (ЭНТЕРОСГЕЛЬ, энтеросорб, цеолат и др. ) q минеральные (полисорб, СМЕКТА, каопектат, капект и р. ) q волокнистые (альгисорб, целлюлоза, энтегнин, полифепан и др. )

Нарушение пищеварения при острых диареях Нарушение пищеварения (мальдигестия) Полостного Мембранного Нарушение всасывания (мальабсорбация) Мальассимиляция Снижение питания и метаболические расстройства Нарушения транспорта через мембрану энтероцита

Сравнительная характеристика некоторых ферментных препаратов Фестал Панци трат 10000 Панцитрат 25000 Креон 10 000 Креон 25 000 20 000 ЕД 6 000 ЕД 10 000 ЕД 25 000 ЕД 900 ЕД 300 ЕД 500 ЕД 1 250 ЕД 600 ЕД 1 000 ЕД 22 500 ЕД 8 000 ЕД Название Мезимфорте Панзинор м-форте Липаза 3 500 ЕД Протеазы 375 ЕД Амилаза Прочее 10 000 ЕД 12 500 ЕД 4 500 ЕД холевая кислота компоне нты желчи 9 000 ЕД 18 000 ЕД

Применение Креона у детей Восстановление нормального пищеварения у детей с помощью Креона позволяет разорвать патологический «порочный круг» и добиться нормализации моторики органов ЖКТ, тем самым предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.

Только липаза, содержащаяся в Креоне, обладает необходимой активностью за счет уникальной минимикросферической формы, так как не подвергается инактивации в желудке и полностью высвобождается в 12 перстной кишке, что позволяет быстро и эффективно обеспечить нормальное расщепление и всасывание жиров у ребенка.

Назначение про- и пребиотиков n Пребиотики Частично или полностью не перевариваемые ингредиенты пищи , которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста иили метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке n Пробиотики Живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса

Классификация пробиотиков 1 поколение – монокомпонентные препараты, которые в составе содержат только 1 штамм бактерий – колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин. 2 поколение – антагонисты самоэлиминирующиеся – споробактерин, биоспорин, бактисубтил. 3 поколение – поликомпонентные препараты, которые включают комбинацию нескольких штаммов бактерий и добавки – линекс, аципол, бифилиз, ацилакт, бифиформ. 4 поколение – сорбированные бифидосодержащие пробиотики. Это живые бактерии нормофлоры, иммобилизированные на сорбенте – пробифор, бифидумбактерин форте, флорин форте.

Пробиотики Бифидосодержащие Бифиформ, бифидумбактерин (в порошке, сухой, форте), бификол, бифилиз, пробифор Колисодержащие Бификол, колибактерин, биофлор Лактосодержащие Аналоги линекса – аципол, лактобактерин, ацилакт; биобактон, гастрофарм Дрожжеподобные Энтерол, бактисубтил, споробактерин, бактиспорин, грибки, род бацилл, биоспорин аэрококков и сахаромицет Энтерококки содержат только отечественные БАД, не являющиеся лекарственными средствами, а также импортные пробиотики бифиформ и линекс Пребиотики При лечении различных патологий кишечной флоры зачастую в схемах пробиотической коррекции используют пребиотики, как дополнительная терапия – лактулоза и ее аналоги, лизоцим, хилак форте, препараты инулина, пантотеновая кислота

Пробиотики для новорожденных 1. Линекс, аципол, лактобактерин, бифидумбактерин форте – курс 14 -28 дней. 2. Пробифор – курс 7 -10 дней. 3. Бифилиз – курс 7 -14 дней.

Законодательная база 1. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1265 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести» . 2. Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 799 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите вирусной этиологии тяжелой степени» . 3. Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 714 н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии легкой степени тяжести» . 4. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным аденовирусным гастроэнтеритом (НИИ ДИ, 2015 г. ). 5. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным ротавирусным гастроэнтеритом (НИИ ДИ, 2015 г. ). 6. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным норовирусным гастроэнтеритом (НИИ ДИ, 2015 г. ). 7. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным астровирусным гастроэнтеритом (НИИ ДИ, 2015 г. ).

Выводы: Из анализа этих данных следует, что диагностика вирусных инфекций имеет решающее значение в процессе лечения больных детей. Учитывая, что 60 -70% госпитализированных детей с диагнозом «ОКИ» составляют дети ранней возрастной группы (до 3 лет), особую значимость представляет ПЦР-диагностика вирусов, вызывающих острые кишечные инфекции. Данный метод внедрен в ГБУЗ «СКДИБ» и используется с июня 2010 года. Внедренные методики индикации и идентификации кишечных вирусов позволяет впервые детально охарактеризовать особенности этиологической структуры вирусных кишечных инфекций у детей Краснодарского края. Изучение вирусных поражений ЖКТ позволит определить эпидемиологическую значимость различных возбудителей и особенности течения вирусных диарей и оптимизировать подходы к терапии вирусных диарей. Комплексный подход к лечению ОКИ с учетом особенностей детей раннего возраста позволяет сократить продолжительность заболевания и сроки пребывания в стационаре.

Спасибо за внимание! www. sdi b. ru