ГБУЗ НИИ СП им Н. В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы «Рентгенодиагностика инородных тел пищевода и желудка» Отделение неотложной рентгенодиагностики Руководитель отделения: к. м. н. Селина Ирина Евгеньевна Выполнил: клинический ординатор Балабанников Дмитрий Александрович Москва 2014
Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность внимательнее осмотреть все сегменты пищевода в различных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеозапись.
Начальный отдел пищевода располагается почти строго по срединной линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее левое положение. Затем на уровне V позвонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее, будучи оттеснен аортой. Изгиб вправо простирается до уровня ѴIIІ грудного позвонка. Направляясь книзу, пищевод от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Описанные два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый изгиб в сагиттальной плоскости залегает ниже бифуркации трахеи. Второй сагиттальный изгиб отмечается несколько ниже, на уровне ѴIII-ІХ позвонка, соответственно месту перехода пищевода через диафрагму.
Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято различать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте перехода глотки в пищевод, второе - там, где пищевод прилегает к аорте, и третье - в месте прохождения через пищеводное отверстие (hiatus esophageus). Между указанными сужениями имеются два расширения.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению. В связи с чем в качестве рабочей классификации можно использовать разделение инородных тел на следующие основные группы: 1. Проглоченные предметы: а) случайные; б) умышленные; 2. Образовавшиеся в организме камни а) желчные; б) желудочные и кишечные безоары; 3. Попавшие в ЖКТ травматическим путем.
Случайные инородные тела пищеварительного тракта очень разнообразны по характеру. Дети (преимущественно до 5 лет) чаще всего проглатывают такие предметы, как пуговицы, монеты, металлические и пластмассовые шарики, значки, брелоки, части игрушек ( «киндер-сюрприз» ), косточки от фруктов. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки и т. д. ). Иногда это связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы. У лиц пожилого и старческого возраста это связано с высоким процентом жевательной фикции и снижением чувствительности слизистой неба и глотки. Разнообразные инородные тела (ложки, вилки, гвозди, куски проволоки, бритвенные лезвия, зубные щетки, термометры и многое другое), нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, душевнобольные люди. Редкими наблюдениями являются заключенные под следствием, которые умышленно проглатывают множественные инородные тела, а также военнослужащие с целью уклонения от военной службы и даже наркокурьеры, транспортирующие контейнеры с наркотиками в собственном желудке.
Согласно классификации (Ш. А. Гулордава, А. С. Кофкин, 1969) безоары желудка и кишечника можно разделить на следующие группы: 1. Трихобезоары, или волосяные шары. Образуются в результате заглатывания волос. Встречаются чаще у женщин и девочек, имеющих привычку жевать волосы, особенно у лиц с неполноценной психикой. Возможен профессиональный характер заглатывания волос (парикмахеры, работники щеточного производства). 2. Фитобезоары, или безоары растительного происхождения. Формируются в желудке в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов. Основа их – растительная клетчатка. 3. Стибо (себо) безоары – безоары животного происхождения. Возникают в желудке под воздействием холодной воды после принятого в большом количестве говяжьего или бараньего жира. 4. Безоары органического происхождения. Образуются в желудке при заглатывании некоторых лекарственных веществ (салол), столярной политуры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете желудка. 5. Безоары эмбрионального происхождения. Формируются из дермоидной кисты желудка. К этой группе следует отнести и мекониевые камни. 6. Полибезоары – безоары смешанного происхождения.
По сводным данным уровень локализации инородных тел в ЖКТ примерно таков: пищевод – 68, 4 %, желудок – 18, 9 %, тонкая кишка – 7, 1 %, толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2, 6 %
Клинические признаки и, в частности, характер нарушения глотания при инородных телах пищевода зависит от: 1) типа инородного тела 2) локализации его в том или ином отделе пищевода 3) наличия или отсутствия осложнений. По типу инородные тела можно разделить на две основные группы: 1 Мягкие, закупоривающие просвет пищевода (куски мяса, колбаса, обтурирующие пищевод); 2 Плотные: а) с гладкой поверхностью, не травмирующие (шарикоподшипники, монеты, пуговицы) б) шероховатые, травмирующие (значки, гайки, орехи) в) острые, перфорирующие (острые рыбьи кости, иглы, открытые булавки)
С точки зрения методики рентгенологического исследования все инородные тела можно разделить на две категории: 1)Металлические инородные тела высоко удельного веса, хорошо видимые при обычной рентгеноскопии – рентгенографии; 2)Инородные тела, полупрозрачные для рентгеновских лучей (кости, пластмассовые предметы, стекло некоторых сортов); 3)Полностью прозрачные инородные тела.
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что рентгенологическому методу исследования принадлежит важная роль при определении инородных тел пищевода, желудка и их осложнений.
При подозрении на рентгеноконтрастное инородное тело, рентгенологическое исследование следует начинать с обзорной рентгенограммы той области, в которой предполагается инородное тело. На снимке без искусственного контрастирования основным рентгенологическим симптомом является наличие дополнительной тени, располагающиеся длинником параллельно продольной оси пищевода. Плоские предметы, как правило, располагаются во фронтальной плоскости как в шейном, так и в грудном отделе.
Правилами, не знающих исключения, для рентгенолога, приступающего к исследованию по поводу инородных тел пищевода, являются следующие: Никогда не ограничиваться одной лишь рентгеноскопией. Если инородное тело не обнаружено при просвечивании, рентгенография обязательна во всех случаях!!! Не ограничиваться осмотром одного лишь пищевода; нередко удаётся обнаружить признаки инородного тела в бронхе с наличием ателектаза соответствующего отдела легкого, по смещению средостения при дыхании; либо в более дистальных отделах желудочно-кишечного тракта.
Инородные тела плоской конфигурации (монеты, пуговицы, значки) обычно располагаются во фронтальной плоскости. Прямым признаком является наличие тени инородного тела. Одним из признаков инородного тела может быть расширение превертебральных мягких тканей, выявляемое при обычной рентгенографии шеи в боковой проекции. Расширение превертебральных тканей обычно обусловлено сопутствующим воспалением. По мнению Б. Н. Невского и Я. А. Фастовского (1963 г), косвенным признаком инородного тела является выпрямление шейного лордоза, обусловленное травматическим повреждением.
При остроконечных ранящих инородных телах, даже хорошо видимых на экране без применения искусственного контрастирования, следует обязательно выяснить, не перфорировало ли инородное тело пищевод и не находится ли оно уже в клетчатке за его пределами. Рентгенологическое исследование следует начинать только после уточнения анамнеза, сроков прошедших с момента заболевания. Затем рентгенолог проводит обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также шеи. Рентгенконтрастные инородные тела определяются при полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии что необходимо не только для выяснения, но и для определения истинной формы и размеров инородных тел. Следует учесть, что монеты, значки и т. п. чаще располагаются в пищеводе в прямой проекции фронтально, а в боковой – в профиль, в то время как в трахее имеют место противоположные закономерности.
Крупные инородные тела чаще всего застревают в глотке, непосредственно у места перехода ее в пищевод, там же застревают и острые инородные тела. Следующим критическим участком является надаортальный сегмент и затем интрадиафрагмальный участок.
На ранних этапах разработки методики рентгенологического распознавания инородных тел делалась попытка уточнения локализации инородного тела путём проглатывания ватки, смоченной барием. Этот методический приём был оставлен в силу его опасности. Последующие глотки слюны проталкивают ещё глубже застрявшее инородное тело вызывая перфорацию пищевода и развитие медиастинита.
Опыт , как и данные других авторов (К. Б. Радугин, Б. Н. Невский, Л. М. Шапиро, 1973 г. ) , показывает, что использование в целях рентгенодиагностики невидимых инородных тел пищевода методики глотания кусочков ваты, смешанной с бариевой пастой (в любой модификации), малопригодно, так как ватка может задержаться на уровне имеющейся травмы слизистой оболочки пищевода и в тоже время свободно может пройти по пищеводу при наличии инородного тела. Большой клинический материал свидетельствует о полной несостоятельности методики, а позднее распознавание ведет к большому количеству возникающих тяжёлых осложнений.
Для выявления так называемых невидимых инородных тел применяют контрастное вещество - бариевую пасту. Этот метод впервые был предложен Lenk в 1923 году, автор для этих целей использовал бариевую массу в капсулах. С. В. Иванова-Подобед видоизменила метод и подтвердила его большую разрешающую способность. Применяемая с тех пор в НИИ им. Склифосовского Н. В. , методика заключается в следующем:
Больному дают глоток густой бариевой пасты, которая медленно проходит по пищеводу и оседает на инородном теле; после этого больной делает несколько глотков чистой воды, которая смывает контрастную массу со стенок пищевода, на инородном же теле бариевая паста удерживается (импрегнация инородного тела контрастным веществом) и выявляется при рентгеноскопии и рентгенографии в двух проекциях.
Для выявления инородных тел глотки и верхнего отдела пищевода Г. М. Земцов (1952 г. ) предложил метод бесконтрастного исследования. Больной при этом сидит на стуле, снабжённый подголовником, на который он опирается затылком. На уровне шеи на подвижной раме устанавливают кассету с плёнкой размером 13 х18 см. На расстоянии не менее 150 см от кассеты помещают рентгеновскую трубку. Используя излучение повышенной жесткости (от 80 к. В и выше). Методика позволяет выявить плотные и крупные рентгеноконтрастные инородные тела. Утолщение превертебральной клетчатки, небольшие газовые пузыри вокруг внедрившегося инородного тела, асимметрия карманов глотки, подкожная или межмышечная эмфизема лучше всего выявляются при использовании этой методики. Рентгенограммы шеи производят в прямой и боковой проекции.
В многочисленных работах отмечено, что в 75% случаев в пищеводе застревают кости, причём 50 -60% случаев – рыбьи. Преимущественная локализация инородных тел встречается на уровне первого сужения пищевода. Прицельная рентгенограмма шейного отдела пищевода по Земцову Г. М. рентгеноконтрастное инородное тело крупная рыбная кость в шейном отделе пищевода.
Инородные тела пищевода
инородное тело металлической плотности
Брелок-ножницы в шейном отделе пищевода
Кулон в грудном отделе пищевода
Вилка в грудном отделе пищевода
Инородное тело пищеводакартошка
Крупная рыбная кость в шейном отделе пищевода
Мелкая рыбная кость в шейном отделе пищевода
Инородное тело, таблетка в облатке
После удаления инородного тела из просвета пищевода и восстановления акта глотания, проводим повторное исследование с применением жидкой взвеси сульфата бария. Рентгенографию проводят в двух проекциях (прямой и боковой (косой)). Исследуем тот отдел пищевода, где ранее определялось инородное тело.
Крупное инородное тело пищевода ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА С БАРИЕВОЙ ПАСТОЙ И БАРИЕВОЙ ВЗВЕСЬЮ Исследование пищевода с бариевой пастой Исследование пищевода с бариевой взвесью после удаления инородного тела
Исследование с применением водорастворимых контрастных веществ (ВКВ) показано при обтурации просвета пищевода мягкими инородными телами (куски мяса, колбасы, и т. п. ). Исследование позволяет определить уровень обтурации инородным телом. Их применение не препятствует разрешению обтурации при эндоскопическом исследовании и не вызывает развития тяжелых осложнений при поступлении контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево. Рентгенологическим признаком обтурации просвета пищевода инородным телом является остановка контрастного вещества выше уровня обтурации.
Высокая обтурация просвета пищевода мягким инородным телом
Обтурация просвета пищевода мягким инородным телом
Особое место в проблеме выявления инородных тел глотки и пищевода занимают возникающие при этом осложнения, от своевременной и точной диагностики которых во многом зависит характер течения процесса и метод лечения. Осложнения могут быть вызваны самим инородным телом, глубоко внедрившимся в стенку пищевода, могут быть результатом применения различных инструментальных методов удаления инородного тела.
На основании клинико-рентгенологических и патоморфологических данных различают следующие виды травматических повреждений стенки пищевода: • несквозные (поверхностные и глубокие ссадины) • СКВОЗНЫЕ (ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА).
Поверхностные ссадины обычно вызываются небольшими острыми инородными телами, которые, проходя по пищеводу, наносят поверхностные повреждения слизистой оболочке, субъективно вызывая наличие инородного тела. Больные с такими изменениями составляют около 75% числа обращающихся с жалобами на наличие инородного тела в пищеводе. При рентгенологическом исследовании этой группы больных обычно определяют небольшие отдельные полоски контрастной взвеси, остающиеся после приёма воды и располагающиеся по ходу складок и слизистой оболочки. Эти повреждения как правило, не сопровождаются развитием воспалительной инфильтрации в околопищеводной клетчатке. При повторном рентгенологическом исследовании через 23 суток изменений на слизистой оболочке пищевода обнаружить обычно не удаётся.
Глубокие ссадины пищевода возникают чаще всего после удаления крупных и острых инородных тел либо после приёма больными грубой пищи с целью протолкнуть инородное тело в желудок. Рентгенологическая семиотика глубоких, но не сквозных повреждений стенки пищевода отличается значительным разнообразием. Этот вид травмы пищевода проявляется различным по форме и величине «карманами» по ходу слизистой оболочки, в которых при контрастном исследовании отмечается продолжительная задержка бариевой взвеси. Вследствие этого при однократном исследовании не всегда удаётся дифференцировать глубокую ссадину пищевода и инородное тело. При этих видах повреждений, как правило, отмечается быстрое, выраженное развитие воспалительных изменений в околопищеводной клетчатке.
• Среди осложнений, наступающих после попадания инородных тел в пищевод, особое место занимают перфорации стенки пищевода. Такие повреждения клинически тяжело протекают и не редко заканчиваются смертельным исходом. Перфорации пищевода отмечаются в среднем у 2, 5% больных, подвергшихся эзофагоскопии в результате применения чрезмерно грубой силы. • Рентгенологические симптомы перфорации пищевода складываются из признаков наличия инородного тела (остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки) и характерных изменений, возникающих при травматических повреждениях стенки пищевода (эмфизема мягких тканей шеи, инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи). • Прямым признаком перфорации пищевода является затекание жидкой взвеси сульфата бария за контуры пищевода.
рыбная кость в пищеводе Затекание взвеси сульфата бария после удаления рыбной кости
Инородные тела желудка
Желудок (ventriculus s. gaster) служит вместилищем для пищи и подготовки ее к пищеварению. Пищевые частицы под влиянием желудочного сока разрыхляются, пропитываются пищеварительными ферментами. Многие микроорганизмы, попавшие в полость желудка, погибают под действием желудочного сока. При сокращении мышц желудка пищевая кашица подвергается и механической обработке, затем эвакуируется в следующие отделы пищеварительной системы. Установлено, что в слизистой оболочке вырабатывается особое вещество, стимулирующее кроветворение (фактор Касла).
В желудке различают: -Кардиальную часть -Дно -Тело -Пилорическую часть
Кардиальная часть (pars cardiaca) сравнительно небольшая, располагается на месте вхождения пищевода в желудок, и соответствует XI грудному позвонку. При впадении пищевода в желудок имеется кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Кардиальная часть слева отграничена от свода желудка вырезкой (incisura cardiaca). Дно желудка (fundus ventriculi) представляет собой самую высокую часть желудка и находится слева под диафрагмой. В ней всегда имеется скопление воздуха. Тело желудка (corpus ventriculi) занимает среднюю его часть. Пилорическая часть (pars pylorica) начинается от угловой вырезки (incisura angularis), находящейся на малой кривизне, и заканчивается пилорическим сфинктером (m. sphincter pylori).
Форма желудка во многом зависит от конституции человека. Желудок формы рога. Чаще бывает у людей брахиморфного сложения. Он расположен длинной осью слева направо. Желудок формы рыболовного крючка. Тело желудка опускается. Желудок подобной формы встречается у нормостеников — людей среднего роста и телосложения. Желудок формы чулка. В какой-то степени напоминает желудок формы рыболовного крючка. Отличительной особенностью является то, что нижний полюс желудка расположен значительно ниже, чем сфинктер пилорической части. В связи с этим пилорическая часть желудка имеет восходящее направление. Подобная форма чаще встречается у лиц долихоморфного сложения.
Инородные тела желудка представляют меньшую опасность, чем инородные тела пищевода, и обычно проходят без затруднений в кишечник. Однако следует проследить за прохождением инородного тела вплоть до его выхода через естественные пути (per vias naturalis). При задержке инородного тела в желудке на несколько дней Яхнич И. М. рекомендует кормить больного обильным количеством манной каши или картофельным пюре. Такая пища обволакивает инородное тело, расширяет просвет кишки и вызывает равномерную перистальтику. Для точной локализации инородного тела рекомендуется дать больному 2 -3 глотка контрастного вещества, которое обрисовывает контур желудка. Применение контрастного вещества становится необходимым при невидимых инородных телах, дающих рентгенологическую картину дефекта наполнения той или иной формы. При этом следует обязательно проверить подвижность (смещаемость) инородного тела в просвете желудка путём пальпации под экраном и перемены положения больного. Однако при остроконечных инородных телах пальпировать следует с большой осторожностью, так как последние могут вызвать перфорацию желудка.
Общеизвестно своеобразное «поведение» остроконечных ранящих инородных тел в желудке (иглы, булавки, гвозди и т. п. ) подобные инородные тела в общем-то сравнительно редко перфорируют стенку органа. При рентгенологическом наблюдении удаётся отметить, что игла, булавка и др. , двигающиеся вначале острым концом вперёд, вскоре описывают тупым концом дугу в 180 и далее продвигаются вперёд уже своим тупым концом. Очевидно, механизм такого поворота объясняется тем, что, коснувшись своей острой частью стенки желудка, игла на время фиксируется здесь, а подвижный конец ее, увлекаемый перистальтикой и содержимым, совершает указанный выше поворот.
Правилом, не знающим исключения при поисках мелких ранящих контрастных инородных тел (иглы), является рентгенография даже в тех случаях, когда рентгеноскопически инородное тело не выявлено. Кроме того, с целью большей объективности исследования при подозрениях на проглоченную иглу или булавку, следует использовать методику дублёра. К спине больного прикладывают соответствующий предмет, фиксированный на неконтрастном держателе, и выясняют, виден ли он на экране. В случае выявления дублёра и при отсутствии такого же по размерам и форме инородного тела при рентгеноскопии без дублёра можно быть уверенным в том, что адаптация достаточна и инородное тело не просмотрено.
При больших колющих и режущих инородных телах, особенно при рентгенопрозрачных необходим тщательный осмотр брюшной полости для выявления признаков перфорации или абсцесса (газ под куполами диафрагмы или картина осумкованного абсцесса) Большое значение имеют результаты КТ в выявлении осложнений при повреждении инородными телами.
Методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различной локализации, состоят в следующем. • Обзорная бесконстрастная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей в прямой и в боковой проекциях (чтобы избежать наслоения позвоночника) с динамическим контролем продвижения рентгеноконтрастных инородных тел по ЖКТ вплоть до выхода их естественным путём.
Обзорная рентгенография, рентгеноскопия брюшной полости с пероральным приемом контрастных веществ используется чаще при металлических инородных телах, которые проходят в желудок и кишечник, для установления их локализации по органам и их отделам. • • Сонография и КТ - дополнительные методы при трудностях диагностики инородных тел и их осложнениях, возникающих при длительном их существовании: флегмоне или абсцессе.
Рентгенологический метод остается основным в диагностике металлических инородных тел желудочнокишечного тракта. Выполнение обзорных рентгенограмм брюшной полости позволяет обнаружить металлические инородные тела, определить его величину и форму, уточнить локализацию относительно костных ориентиров. Принадлежность инородных тел к тем или иным отделам ЖКТ или выход их за пределы полых органов подтверждается только при выполнении контрастного исследования ЖКТ. В качестве контрастного вещества могут быть использованы водорастворимые контрастные вещества (ВКВ) и жидкая взвесь сульфата бария. Выбор контрастного вещества определяется задачами исследования.
При обзорном исследовании рентгеноконтрастных инородных тел брюшной полости, положение инородных тел следует указывать по костным ориентирам. Показанием к проведению исследования с ВКВ служит обнаружение при обзорном исследовании брюшной полости металлических инородных тел, предположительно расположенных в начальных отделах желудочно-кишечного тракта. Прием 10 -20 мл контрастного вещества позволяет маркировать желудок и определить принадлежность инородного тела к просвету желудка или 12 -типерстной кишки и не препятствует их последующему эндоскопическому удалению даже в случае частичной миграции инородного тела за пределы полого органа.
Серёжка для пирсинга в синусе желудка (удалена при эндоскопическом исследовании)
Зубной протез в просвете желудка (удалён эндоскопически)
Пипетка в желудке (удалена эндоскопически)
Черенок ложки (удалён эндоскопически)
Ложка в желудке (Удалена эндоскопически)
Заколка для волос в желудке (удалена эндоскопически)
Инородные тела металлической плотности (скрепки) на уровне гребня подвздошной кости слева
Зубная коронка на уровне крестцовоподвздошного сочленения слева
Зубная коронка в просвете контрастированного желудка (удалена эндоскопически)
Металлические инородные тела, расположенные в более дистальных отделах ЖКТ, требуют динамического рентгенологического наблюдения с интервалами в 2 -3 дня. Контрастное исследование с жидкой взвесью сульфата бария выполняют при подозрении на выход инородного тела за пределы тонкой или толстой кишки, включая частичную его миграцию за пределы органа, что проявляется отсутствием перемещения инородного тела при динамическом наблюдении. Рентгенологическим признаком перфорации стенки ЖКТ металлическим инородным телом при исследовании как с ВКВ так и с бариевой взвесью служит обнаружение более половины инородного тела за пределами полого органа.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ГБУЗ НИИ СП им Н В Склифосовского Департамента
Балабанников-инородные тела-доклад-05-08-2014.pptx