ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» г. Архангельск Выбор способа миниинвазивного лечения хронического кистозного панкреатита: ретроспективное одноцентровое исследование Неледова Л. А. 2, Мизгирев Д. В. 1, 2, Эпштейн А. М. 1, 2, Комольцева Е. А. 1, Леонтьева А. Г. 1, Карпов Ю. В. 1, Дуберман Б. Л. 1, 2 15. 09. 2016.
Актуальность Хронический панкреатит - непрерывное поражение поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, как правило, сопровождающееся болями и нарушением экзокринной и (или) эндокринной функций. 1. 2. 3. 4. Хронический кальцифицирующий Хронический обструктивный Хронический фиброзно-индуративный Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП). Ивашкин В. Т. , Хазанов А. И. , Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин. мед. – 1990. – T. 68, № 10. – C. 96– 99.
Актуальность …ограниченный некроз поджелудочной при хроническом панкреатите формирует свищ панкреатического протока…, … блок крупного панкреатического протока … приводит к формированию псевдокисты Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты ПЖ показано в случаях прилежания полости кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, размере кисты более 5 см, отсутствии в ее просвете крупных секвестров (уровень доказательности В). … Показанием для наружного дренирования постнекротической кисты является абсцедирование, отсутствие сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин (уровень доказательности А). http: //общество-хирургов. рф/stranica-pravlenija/unkr/abdominalnaja-hirurgija/klinicheskierekomendaci-po-hirurgicheskomu-lecheniyu-bolnyh-hronicheskim-pankreatitom. html
Цель исследования оценить результаты различных способов миниинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.
Дизайн исследования 1. 2. 3. Одноцентровое ретроспективное исследование проспективной группы больных (сплошная выборка) Критерий включения в исследование – больные с парапанкреатическим жидкостным образованием на фоне хронического панкреатита, которым производилось миниинвазивное вмешательство. Исключены из исследования больные с кистозными опухолями поджелудочной железы, с жидкостным образования на фоне острого некротического панкреатита, псевдоаневризмы висцеральных артерий Эндоскопический /катетерный цистодигестивный анастомоз Чрескожное наружное дренирование (n = 46 ) (n = 108) с января 2009 по декабрь 2015 гг.
Пациенты и методы исследования Вмешательства Пол Эндоскопический и катетерный ЦДА (n = 46) Мужчины 29 Женщины 17 Наружное дренирование (n = 108) 77 31 χ² = 1, 024, p = 0, 312 Возраст больных по группам составил 1. 21 – 69 лет, m=45, 3 ± 13, 3 лет 2. 23 – 78 лет, m=42, 9 ± 11, 7 года Средний возраст больных 43, 6 ± 12, 2 года Критерий Maнна - Уитни U=2229, 0, z=-1, 007, p=0, 314
Тактика диагностики и лечения хронического кистозного панкреатита Клиническая картина, лабораторные, инструментальные данные УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы Спиральная компьютерная томография живота Эндоскопический ЦДА Катетерный ЦДА Наружное дренирование Плановая резекционно – дренирующая операция Наблюдение Эзофагогастродуоденоскопия
Условия для выполнения миниинвазивного вмешательства Эндовидеохирургический комплекс + Эндосонография Pentax EG -3870 UTK Рентгеновская С-дуга Philips Hitachi EUB 7 Портативный ультразвуковой сканер Medison Sono. Ace PICO Портативный эндовидеоскопический комплекс Karl Storz Gastro Pack c видеодуоденоскопом 13881 PKS Видеодуоденоскоп Pentax
Эндоскопический цистодигестивный анастомоз (n=32) • Трансгастральная или трансдуоденальная пункция под контролем эндосонографии с дуплексным сканированием иглой 19 G • Аспирация содержимого псевдокисты для микроскопического, микробиологического, биохимического исследования • Заведение эндоскопического проводника 0, 0035 COOK с расширением соустья цистотомом 10 F COOK с последующей установкой второго проводника • Установка 2 х полиэтиленовых стентов COOK или одного нитинолового стента в сформированное цистодигестивное соустье • Контрольное УЗИ поджелудочной железы перед направлением на амбулаторное лечение • Удаление стентов не ранее 6 недель после контрольного УЗИ / СКТ
Катетерный цистодигестивный анастомоз (n=14) • Прицельная пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением методом «свободной руки» проходя через переднюю и заднюю стенки желудка иглой Ившина 18 G • Неполная аспирация содержимого псевдокисты для микроскопического, микробиологического, биохимического исследования с фистулографией контрастом ультравист 250 • На проводнике Cordis, COOK 0, 0035 замена иглы на устройство для дренирования полостных образований 1 (ООО «МИТ» ) и дренирование псевдокисты полиэтиленовым дренажом 12 F c фиксирующей нитью с моделированием кончика дренажа Патент РФ на изобретение № 2314050, от 10. 01. 2008
Катетерный цистодигестивный анастомоз (n=14) При наличие наружного панкреатического свища, сопровождающегося обтурацией главного панкреатического протока, перманентная тракция дренажа до формирования цистодигестивного анастомоза Контрольные УЗИ поджелудочной железы, ФГДС с удалением дренажа Патент РФ на изобретение № 2314050, от 10. 01. 2008
Наружное дренирование псевдокисты (n-108) • Прицельная пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением минуя полые органы методом «свободной руки» иглой Ившина 18 G • Неполная аспирация содержимого псевдокисты для микроскопического, микробиологического, биохимического исследования с фистулографией контрастом ультравист 250 • На проводнике Cordis, COOK 0, 0035 замена иглы на устройство для дренирования полостных образований 1 (МИТ) и дренирование псевдокисты полиэтиленовым дренажом 12 F c фиксирующей нитью с моделированием кончика дренажа • Контрольные фистулография, УЗИ поджелудочной железы через 5 дней с направлением на амбулаторное лечение • Контрольные УЗИ поджелудочной железы, фистулография через 1 месяц после дренирования с удалением дренажа
Наружное дренирование псевдокисты (n-108) • Прицельная пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением проходя минуя полые органы иглой Ившина 18 G • Неполная аспирация содержимого псевдокисты для микроскопического, микробиологического, биохимического исследования с фистулографией контрастом ультравист 250 • На проводнике Cordis, COOK 0, 0035 замена иглы на устройство для дренирования полостных образований 1 (МИТ) и дренирование псевдокисты полиэтиленовым дренажом 12 F c фиксирующей нитью с моделированием кончика дренажа • Контрольные УЗИ, СКТ брюшной полости, фистулография не ранее чем через 1 месяц с удалением дренажа • При наличие наружного панкреатического свища, сопровождающегося обтурацией главного панкреатического протока - транспапиллярное вирсунгография со стентированием главного пакреатического протока
Лабораторные данные, лучевые методы исследования при кистозном панкреатите: расположение псевдокисты, зрелость кисты 10 (21, 7%) 15 (32, 6%) 44 (40, 7%) 20 (43, 4%) 24 (22, 2%) 40 (37, 0%) χ² = 1, 024, p = 0, 312
Лабораторные данные, лучевые методы исследования при кистозном панкреатите: размеры псевдокисты, активность амилазы Размер псевдокист 1 группа 79, 3 ± 41, 9 мм 2 группа – 66, 9± 33, 8 мм Амилаза экссудата 1 группа – 56379, 5 ± 12476 ед/л, 2 группа – 44368 ± 7106 ед/л Критерий Maнна–Уитни U=1969, 5, z=-2, 032, p=0, 042 Критерий Maнна - Уитни U=809, 5, z= -1, 748, p=0, 08 Средний размер кист 70, 6 ± 36, 7 мм Средняя амилаза экссудата – 46942 ± 6257 ед/л
Лабораторные данные при кистозном панкреатите частота инфицирования (n=154) Виды микроорганизмов Эндо – и катетерный ЦДА (n = 16) Наружное дренирование (n=63) 4 Enterococcus spp. Str. Viridans 1 Гр + Str. Haemolyticus 3 7 S. Aureus S. Epidermidis 1 7 E. Сoli 2 2 3 2 Klebsiella spp. Гр - 1 Proteus spp. 1 Грибы рода Candida Не выделены 5 (31, 3%) 39 (61, 9%) Частота инфицированности экссудата из псевдокист поджелудочной железы - 55, 6%
Осложнения при миниивазивном лечении псевдокист поджелудочной железы Эндо – и Наружное катетерный дренирование ЦДА (n = 46) (n = 108) 3 степень Кровотечение по дренажу Панкреатический свищ 3 а Повторное дренирование 3 b 1 1 2 3 1 4 степень 1 - 3 (6, 5%) 6 (5, 5%) Перфорация пищевода Значимых различий по группам по количеству осложнений не выявлено (χ² = 0, 56, p = 0, 756) Dindo D, Clavien PA. Classification of surgical complications// Ann Surg. , 2004.
Результаты лечения в отдаленном периоде Срок наблюдения 44, 8 ± 15, 8 месяцев. Установлен контакт со 113 пациентами, обследование и анкетирование выполнено 40. Среди выживших больных (n=96) повторная госпитализация в хирургические отделения отмечена у 28 (29, 2%) пациентов. Причины смерти больных в отдаленном периоде Осложнения в отдаленном периоде Панкреатогенный сахарный диабет Частота 3 (7, 5%) Билиарная гипертензия 2 (5%) Рецидив жидкостного образования 2 (5%) Без осложнений Осложнения хронического панкреатита Опухоль поджелудочной железы 34 (85%) Смерть от алкогольной интоксикации Заболевания печени Причины, не связанные с основным заболеванием
Сравнительная оценка качества жизни по опроснику SF – 36 в отдаленном послеоперационном периоде (n=40) PF – физическое функционирование; RP – ролевое физическое функционирование; BP – шкала боли; GH – общее состояние здоровья; VT – шкала жизнеспособности; SF – шкала социального функционирования; RE – ролевое эмоциональное функционирование; MH – психологическое здоровье «Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36» . В. Н. Амирджанова, Д. В. Горячев, Н. И. Коршунов, А. П. Ребров, В. Н. Сороцкая.
Выводы 1. Хронический кистозный панкреатит требует активной хирургической тактики в связи с наличием функционирующего внутреннего панкреатического свища, с высокой частотой инфицированности псевдокист поджелудочной железы 2. Операция требует двухэтапного подхода: миниинвазивное дренирование жидкостного образования с последующим решением вопроса о резекционно-дренирующей операции 3. Выбор способа мининвазивного лечения зависит от опыта клиники: значимых различий по количеству осложнений и летальности между цистодигестивными анастомозами и наружным дренированием псевдокист не выявлено
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию ГБУЗ АО Первая городская клиническая больница им Е
ba4e075d0aa1d973443209ec94cba948.ppt