ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет МАУ

ГБОУ ВПО « Уральский государственный медицинский университет» МАУ « Детская городская клиническая больница № 9» Кафедра детской хирургии УГМУ Спаечная непроходимость кишечника. Оценка эффективности противоспаечной терапии. .

Актуальность проблемы Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим фактором к спайкообразованию, из–за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, инструментами и т. п. До 60 % всех релапоротомий у детей выполняют по поводу острой СКН Спайки — постоянный источник раздражения органа, приводящий к морфологическим изменениям в органе с нарушением его функций.

Процесс спайкообразования травмирующий агент воспалительный процесс+ фермент гиалуронидаза повышается проницаемость базальной мембраны стенки сосудов экссудация лимфы, лейкоцитов, макрофагов и фибриногена

Процесс спайкообразования ( продолжение) Макрофаги фибробласты мезотелий брюшины тромбопластические вещества, ускоряющие фибриноген в фибрин Фибринозные образования оседают на поврежденный участок и оказывают хемотаксическое действие на пролиферирующие клетки мезенхимы, направляя их рост по ходу волокон фибрина. В последующем фибробласты синтезируют и выделяют во внеклеточную среду коллагеновые волокна, которые, в свою очередь, образуют непрерывную соединительнотканную структуру, покрытую клетками мезотелия. Синтезируемый фибробластами «растворимый коллаген» превращается в «нерастворимый или сетчатый коллаген» — основу формирования соединительной ткани.

Цель исследования оценить эффективность противоспаечной терапии в профилактике спайкообразования после оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, при любых видах кишечной непроходимости, при травматических повреждениях полых и паренхиматозных органов, после оперативных вмешательств по поводу различных ВПР.

Материалы и методы В исследование включено 92 ребенка, в возрасте от 7 месяцев до 14 лет, пролеченных в отделении неотложной хирургии ДГКБ № 9 за период 2010 -2014 годы по поводу: спаечной непроходимости кишечника ( К 56. 5).

Распределение по полу 30% мальчики девочки 70%

По нозологическим формам ( заболеваниям, травматическим повреждениям, порокам развития ): 1. Аппендикулярные перитониты, различной степени распространенности – 62 чел ( 67%) 2. Закрытая травмы живота – 9 чел ( 10%) 3. Новорожденные дети, прооперированные по поводу различных врожденных пороков развития ( вр. низкая кишечная непроходимость - 3, гастрошизис – 2, высокая атрезия прямой кишки – 1, ложная диафрагмальная грыжа – 1, халазия пищевода – 1) – 9% 4. Инвагинация кишечника – 4 чел ( 5%) 5. Дивертикулит – 2 чел ( 2%) 6. ЯБЖ, перфорация язвы желудка – 2 чел (2%) 7. Болезнь Гиршпрунга – 1 чел (1%)

( продолжение) 8. Атрезия ануса – 1 чел (1%) 9. НЯК – 1 чел (1%) 10. Инфильтрат в брюшной полости – 1 чел (1%) 11. Полный пупочно – кишечный свищ -1 чел (1%).

По методу лечения основного заболевания, травматического повреждения, порока развития: 1. лапароскопическая аппендэктомия 2. аппендэктомия по волковичу-дьяконову 3. лапаротомия, ушивание или удаление поврежденного органа, санация и дренирование брюшной полости. 4. пластика передней брюшной стенки 5. лапаротомия, рассечение эмбриональных спаек 6. колостомия по Майдлю

По порядку поступления: % 32% неотложно планово 68%

Распределение детей на 2 группы по диагнозу, с которым были госпитализированы: 1. Спаечная болезнь 68% 2. скн 32%

По сроку наступления непроходимости с момента первичной операции ( превалировала ПСН) 5. 50% 12 месяцев и более 25. 00% 42. 40% 6 месяцев 3 месяца 2 месяца 1 месяц 10. 80% 16. 30%

По клинической картине: 1 группа ( Спаечная болезнь) повышение температуры тела % 0% рвота 24% отсутствие стула и газов % 42% боли в животе 55% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

По клинической картине 2 группа ( Спаечная непроходимость кишечника) % повышение температуры тела 14% рвота 71% отсутствие стула и газов % 75% боли в животе 97% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Объем обследования: 1. Объективный осмотр 2. ОАК, ОАМ, биохимия крови, кровь на группу. 3. Методы инструментальной диагностики (обзорный рентгеновский снимок органов БП, УЗИ органов БП)

В процессе наблюдения выполнялось: 1. инфузионная терапия 2. Обезболивание 3. Введение спазмолитиков 4. Если спаечная непроходимость не разрешалась в сроки наблюдения (6 часов), проводился оперативный этап лечения, который начинался с проведения обзорной лапароскопии органов брюшной полости.

По методу лечения 1 группа 100% консервативное лечение ( противоспаечная терапия)

По методу лечения 2 группа 57%( 20 больных)оперативное вмешательство

Оперативное лечение % лапароскопический адгезиолоизис 30% лапаротомия( рассечение спаек) % 45% лапароскопический адгезиолоизис+лапаротомия ( рассечение спаек) 25% 0% 50% 100%

Оперативное лечение 2 больным произведена резекция кишки. 1 больной: мальчик, 7 лет – поступил через 32 часа с момента непроходимости, выполнена ЛАД, рассечение спаек. Через 2 дня – резекция подвздошной кишки в связи с ее некрозом. 2 больной: мальчик, 1 года – поступил через 4 суток с момента непроходимости, выполнена лапаротомия, рассечение спаек, в связи с некрозом подвздошной кишки также выполнена ее резекция.

Послеоперационный период: В послеоперационном периоде, помимо противовоспалительной и антибактериальной терапии, проводился комплекс противоспаечных мероприятий. Консервативное лечение у детей предусматривало использование способа противоспаечной терапии после хирургического вмешательства, включающий воздействие на формирующиеся спайки лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой 128 ед с последующим проведением физиопроцедуры. (патент № 2348415 от 10. 03. 2009).

Противоспаечная терапия % проведена 83% больных ( из 2 групп больных) 1 курс 14% 2 курса 3 курса 14% 55%

Композиция тизоль с лидазой: Тизоль (аквакомплекс глицеросольвата титана) обладает противовоспалительным, антисептическим, дегидратирующим, местным анальгезирующим действием. Высокая способность Тизоля к транскутанной диффузии позволяет глубоко проникать и доставлять в ткани патологического очага необходимый для адгезиолизиса лекарственный препарат - лидазу. Лидаза (гиалуронидаза) вызывает распад гиалуроновой кислоты, обладающей большой вязкостью и являющейся «цементирующим веществом соединительной ткани» , увеличивает проницаемость тканей, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах.

( продолжение): В гелевой композиции Тизоля с лидазой указанные препараты потенцируют действие друга, позволяют достичь торможения или прекращения спайкообразования, патологического развития рубцовой ткани. Гидрофильный гель Тизоль с лидазой при нанесении на послеоперационные рубцы, на кожу над патологическим очагом быстро и полностью проникает интра- и транскутанно. Под воздействием физиопроцедуры эффект внутритканевой диффузии гелевого препарата усиливается. В качестве физиопроцедуры используют ультрафонофорез или электрофорез.

Результаты и обсуждения Таким образом, подводя итоги анализа полученных результатов, было установлено, что в 68% случаев дети были госпитализированы в плановом порядке, и лишь в 32% по экстренным показаниям. Дети с 1 группы ( СБ) поступали с минимальными клиническими проявлениями( лишь в 55% - боли в животе, 42% отсутствие стула и газов, в 24% рвота) Дети во 2 группе поступали с выраженными клиническими проявлениями ( 97% - с болями в животе, 75% - отсутствие стула и газов, 71% - рвота , у 14% -повышение температуры тела).

Результаты и обсуждения • Из 92 больных 20 больным, несмотря на проведенную противоспаечную терапию все таки проведено хирургическое вмешательство, это связано с выраженными воспалительными изменениями в стенке кишки, а в 2 случаях с ее некрозом, выраженными клиническими проявлениями, не поддающиеся консервативным методам лечения, рентгенологическим исследованием, почти у всех больных на рентгенограмме горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера.

Выводы: 1. Максимальная доля оперативных вмешательств - 20 % случаев. 2. Адекватная и своевременная противоспаечная терапия после оперативных вмешательств позволяет снизить риск образования спаек. Это, в свою очередь, позволяет не прибегать к повторным оперативным вмешательствам, гораздо более опасным и травматичным, чем первоначальная операция. 3. После проведения противоспаечной терапии не отмечено осложнений, побочного воздействия, аллергических реакций. 4. Возможность проведения в амбулаторных условиях, лечебных учреждениях любого лицензионного уровня. 5. Несложность процедуры, безболезненность, что немало важно при лечении детей.

Спасибо за внимание!!!