ГБОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА Тема: вывихи и подвывихи нижней челюсти. Привычные вывихи внутрисуставного мениска. Парафункция жевательных, мимических мышц и мышц языка. Артриты, артрозы ВНЧС. Исполнитель: Сенченков Е. А. ос – 503 Казаков И. А. ос – 503 Рецензенты: Михайлов А. Е. Маренкова М. Л.
Вывихи и подвывихи нижней челюсти Вывихом называют стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы ее физиологической подвижности, которое вызывает нарушение функции сустава.
При вывихе нижней челюсти происходит полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, при котором суставная головка располагается кпереди от суставного бугорка. При подвывихе (неполном вывихе) нижней челюсти сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, хотя суставная головка нижней челюсти также слегка заходит за вершину суставного бугорка или устанавливается у его вершины.
Вывихи и подвывихи нижней челюсти составляют 3— 6 % вывихов, наблюдаемых у человека. Они чаще встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, что объясняется анатомическими особенностями ВНЧС (менее мощным связочным аппаратом, меньшими глубиной суставной ямки и размерами суставного бугорка).
В зависимости от причины вывихи и подвывихи бывают: травматическими, связанными с форсированным насильственным движением в суставе (удар, падение на подбородок, зевание, чрезмерное открывание рта при крике или стоматологических манипуляциях и др. ); привычными, обусловленными недостаточной высотой суставного бугорка и значительным растяжением суставной капсулы, которые чаще встречаются у пожилых людей, а также при эпилепсии, подагре, ревматизме, неграмотном вправлении травматического вывиха и недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти; патологическими, являющимися последствием острых и хронических заболеваний ВНЧС, особенно деформирующих артрозов ВНЧС.
В зависимости от направления смещения суставной головки нижней челюсти различают вывихи и подвывихи передние и задние, односторонние и двусторонние.
Передние двусторонние вывихи и подвывихи. При таком вывихе в ВНЧС рот широко открыт, щеки и жевательные мышцы уплощены и напряжены, подбородок смещен вниз и кзади. Движения нижней челюсти существенно ограничены и возможны только в сторону дальнейшего открывания рта. Больной испытывает боль, речь, глотание затруднено, жевание невозможно. Слюна вытекает из полости рта.
Отмечается западение тканей кпереди от козелков уха. При исследовании суставной головки со стороны наружного слухового прохода ее движения не определяются. При пальпации суставная головка прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка.
Односторонние вывихи. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, возможны незначительные движения нижней челюсти за счет «здорового» ВНЧС, подбородок смещен вперед и в «здоровую» сторону. Боль незначительна, речь, глотание и жевание существенно затруднены.
Клиническая картина подвывиха в ВНЧС характеризуется тем, что при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук вправляется. Подвывихи в ВНЧС обычно бывают хроническими.
Для уточнения диагноза: вывих или подвывих нижней челюсти, исключения ее переломов, необходимо выполнить рентгенографию нижней челюсти в передней и обеих боковых проекциях и обследовать ВНЧС с обеих сторон. Вправление вывихов в ВНЧС проводится по неотложным показаниям.
Задние вывихи ВНЧС При задних вывихах ВНЧС больные испытывают сильную боль в области суставов. Подбородок смещен кзади, зубы частично сжаты. Нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба. Движения нижней челюсти, жевание и речеобразование неосуществимы, глотание затруднено. Из-за смещения нижней челюсти и языка кзади возможно нарушение дыхания, из-за чего некоторые больные принимают вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Может наблюдаться кровотечение из наружных слуховых проходов, которые сужены.
Рентгенологическое обследование в таких случаях необходимо для исключения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.
Вывихи внутрисуставного диска Наблюдаются при чрезмерной его подвижности, возникают при незначительном открывании рта и сопровождаются невыраженной блокировкой ВНЧС, которая отмечается по затрудненному открыванию рта (ограничение экскурсии суставных головок в момент вывиха внутрисуставного диска).
Заболевание выявляется с помощью двухконтрастной артрографии, артротомографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Вывих диска больные обычно вправляют самостоятельно, производя движения нижней челюстью вправо и влево и надавливая пальцем на область ВНЧС.
Привычный вывих это неоднократное выхождение суставной головки из суставной ямки, не требующий постороннего вмешательства для его вправления.
Привычные вывихи и подвывихи встречаются чаще у женщин в возрасте от 15 до 49 лет, соотношение составляет 4: 1. Привычные вывихи нижней челюсти чаще бывают передние, значительно реже — задние. Задний вывих встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Очень редко встречаются боковые вывихи, сопровождающиеся переломами ветви нижней челюсти, центральные вывихи — с переломом основания черепа и перекрестные вывихи. Среди передних вывихов наиболее часто встречаются двухсторонние.
Причины вывихов нижней челюсти Причиной возникновения привычных передних вывихов являются чрезмерное широкое раскрывание рта при зевоте, крике, смехе, испуге, гримасах, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, удалении инородных тел из дыхательных путей, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах рвоты при холере, при бронхиальной астме, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков. Причиной является травма, ошибки протезирования, снижающийся и глубокий травматический прикус, деформация прикуса.
Привычные вывихи нижней челюсти наблюдаются при ревматическом, ревматоидном, обменном полиартритах. Этиологическими факторами могут быть общие инфекционные заболевания (эпидемический паротит, гнойный отит, ангина, грипп), эндокринные нарушения, конституциональные особенности строения сустава (несоответствие суставной головки и ямки) и другие особенности строения. Наши морфологические исследования позволили выявить 5 типов нормального височно-нижнечелюстного сустава, четыре из которых склонны к возникновению привычных вывихов нижней челюсти. Привычные вывихи могут возникнуть у певцов, учащихся вокального отделения музучилищ, у скрипачей и т. д. Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечносвязочного аппарата сустава и расслабление их.
Ряд авторов считали главной причиной возникновения привычного вывиха нижней челюсти растяжение капсулы сустава. Это привело к созданию различных хирургических и терапевтических методов лечения, общим принципом которых было уменьшение растянутой капсулы сустава. По данным ряда авторов патогенетическим звеном в развитии привычных вывихов и подвывихов являются три фактора: нарушение функций нейромышечного комплекса (основной фактор), нарушение окклюзии и изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
Клиническая картина многообразных по своей этиологии привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти имеет как общие, так и отличительные черты. Ведущим симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающим; б) больной ощущает щелканье, не слышимое окружающими в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход обнаруживает его при движении.
Щелканье при широком открывании рта объясняется тем, что при переднем привычном вывихе теряется прочная связь межсуставного мениска с суставной головкой. Мениск становится подвижным и движется по отношению к головке с некоторым опозданием. В момент выхождения суставной головки из суставной ямки мениск сгибается в складку и при выходе выпрямляется, издавая щелкающий звук.
Парафункцией называется повышенная нецелесообразная активность, напряжение или даже спазм жевательных и мимических мышц, а также мышц языка
Этиология P. Genon (1974), M. Kolonen, S. Smirila (1988) отмечают, что бруксизм чаще встречается у детей и подростков, чем у взрослых. Это согласуется с данными C. Grodzki (1973), который диагностировал эту патологию в юношеском возрасте в 21, 4% случаев, в преклонном — в 6, 3%. Н. Ю. Сеферян (1998) в ходе эпидемиологического и клинического обследования выявила, что парафункция жевательных мышц чаще встречается у детей дошкольного возраста (17, 0%), затем школьников (10, 6%), реже у подростков (7, 5%) и взрослых (8, 8%). По данным ЛАСкориковой (1992), парафункция диагностирована у 76, 2% взрослых пациентов стоматологических поликлиник. В Японии парафункции чаще выявлялись у мальчиков [M. Ozaki, G. Ozaki, 1990], в России — у девочек [О. Ю. Хорева, 1996, 2000]. Чаще встречаются парафункции жевательных мышц у людей, чья профессиональная деятельность протекает в экстремальных условиях, требующих чрезмерного нервно-эмоционального и физического напряжения.
С учетом ведущего симптома, динамики и тяжести заболевания Е. И. Гаврилов и В. Д. Пантелеев (1987) выделили следующие клинические формы парафункций жевательных мышц: .
Сжатие зубов, характеризуемое нарушением состояния относительного покоя нижней челюсти вследствие тонического сокращения поднимающих ее мышц. Бессознательное сжатие зубов происходит при их смыкании в центральной окклюзии или попеременно то справа, то слева на боковых зубах. Сила сжатия зубов зависит от величины психической нагрузки или стрессовой ситуации и других внешних раздражителей. Часто сокращение собственно жевательных мышц сопровождается образованием в них уплотнений ( «желваков» ), которые пациенты могут обнаруживать у себя сами просмотре телепередач, бритье лица, во время совещаний и т. п.
Беспищевое жевание характеризуется размалывающими боковыми движениями нижней челюсти с очень малой амплитудой. Зубы при этом, как правило, сомкнуты. Обычно эта привычка свойственна людям пожилого возраста и может быть связана с неудовлетворительной фиксацией съемных зубных протезов. Путем сжатия зубных рядов они стараются фиксировать съемный протез к тканям протезного ложа. Вначале беспищевое жевание обнаруживается только по вечерам во время отдыха, а затем вредная привычка прогрессирует и наблюдается и в дневное время.
Скрежетание зубами характеризуется боковыми движениями нижней челюсти при сжатых зубных рядах, что сопровождается типичным звуком. Чаще скрежетание зубов возникает ночью, поэтому об этой вредной привычке обычно узнают от окружающих, но иногда замечают ее и сами, неожиданно просыпаясь. У всех пациентов с бруксизмом (скрежетание зубов) отмечается нарушение ночного сна: неспокойный, недостаточно продолжительный. Именно этот вид парафункций у военнослужащих летного состава наиболее распространен.
Н. Ю. Сеферян (1998) разработана и предложена расширенная клиническая классификация заболеваний при нарушении нейромышечного комплекса зубочелюстно-лицевой области. В предлагаемой этим автором рабочей классификации парафункции подразделяются на шесть групп:
I. Парафункция жевательныхмышц, поднимающих нижнюю челюсть (т. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus medialis). 1. Бруксизм (ночной, дневной, сочетанный). 2. Гипертрофия мышц (односторонняя, двусторонняя). 3. Гипертонус латеральной крыловидной мышцы (односторонний, двусторонний). 4. Утомляемость мышц.
1. Гиперкинез этих мышц. 2. Атония указанных мышц.
Парафункция жевательных мышц в сочетании с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС. 2. Парафункция жевательных мышц в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти. 3. Парафункция жевательных мышц в сочетании с вывихами внутрисуставного мениска ВНЧС.
1. Беспорядочные хаотические движения губ и щек. 2. Мнимое жевание. 3. Резкое периодическое сжатие губ и щек.
1. Беспорядочные движения языка. 2. Периодический упор кончиком языка в щеку. 3. Сосание языка.
Артриты и арторозы ВНЧС Артрит височно-нижнечелюстного сустава – это воспалительное или воспалительнодистрофическое заболевание височнонижнечелюстного сустава
Жалобы При артрите височно-нижнечелюстного сустава появляются жалобы на боли различной интенсивности, начиная от чувства неловкости, неприятных ощущений в области пораженного сустава и вплоть до полного выключения его функции. Одним из ранних и стойких симптомов артритов воспалительного характера является утренняя скованность. Скованность возникает и в другое время дня после более или менее продолжительного периода покоя челюсти. Другой характерной жалобой больных является суставной шум. Он может иметь характер трения, крепитации (шуршания), хруста, щелканья.
Этиология В зависимости от причины возникновения заболевания различают инфекционные и травматические артриты, а по характеру течения - острые и хронические. Инфекционные артриты могут быть неспецифическими и специфическими. Травматические артриты возникают в результате механического повреждения
Клиника Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматического характера возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п. Возникают жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот появляются боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек мягких тканей в области поврежденного сустава.
Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите, мастоидите, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью. Иногда боли могут иррадиировать (распространяться) в ухо, язык, висок, затылок. Открывание рта ограничено - на 3 -5 мм. Возникает мягких тканей кпереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы покрасневшие.
Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата (уплотнения) в области сустава, гиперестезией (нарушение чувствительности) кожи, она напряжена, покрасневшая. Наружный слуховой проход сужен: наблюдается снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38°С. При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов, хотя оно встречается значительно реже. У больного обычно выявляют заболевания сердца: пороки, ревмокардит и т. п.
При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но могут отмечаться боли и в других суставах: плечевом, тазобедренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым. Видимых изменений сердца у больных не обнаруживают
Хронический артрит характеризуется, в основном, ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. Возникают самопроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней челюсти. Рот открывается на 2 -2, 5 см. Открывание рта сопровождается умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная. При обострении процесса течение артрита приобретает характер острого воспаления.
Лечение острого артрита начинают с обеспечения покоя суставу. Этого достигают с помощью индивидуально изготавливаемой пращевидной повязки и межзубной разобщающей прикус пластинки или прокладки, которую накладывают на стороне поражения сроком на 2 -3 дня. Пища должна быть жидкой. Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли, достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Назначают анальгетики (анальгин по 0, 25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2 -3 дней, в последующем-УВЧтерапию по 10 -15 мин ежедневно в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно). Одновременно могут быть рекомендованы компрессы с ронидазой, парафино- или озокеритотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях назначают диадинамические токи Бернара (2 -3 сеанса).
При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию, парафино- и озокерито- терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пчелиного яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастика: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прислонив затылок к стене, а кулаком надавливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2 -3 раза в течение дня по 3 -5 мин на протяжении 4 -6 нед. Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемого лечения входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Проводится санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса.
При гнойных артритах показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре. На этапе долечивания назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧтерапию, электрофорез, диатермию, компрессы. При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут осложняться анкилозом, особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может принять хроническую форму.
