ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России кафедра детской

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России кафедра детской хирургии Выполнила: Ударцева А. Ф. ОП – 501 группа г. Екатеринбург, 2013 г.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3 -5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма. Образуется в основном у детей старшего возраста (10 -14 лет).

Причины возникновения. Возникает в тех случаях, когда не было своевременно выполнено хирургическое лечение.

В клиническом течении следует различать 2 стадии: I стадия - отграничение воспаления и образования инфильтрата. Состояние ребенка средней тяжести. Боль в животе стихает. Держится повышенная температура тела (38 -39 градусов). В правой подвздошной области прощупывается плотное болезненное образование без четких границ. Продолжительность данной стадии 12 -14 дней. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. II стадия - обратное развитие аппендикулярного инфильтрата. Состояние ребенка улучшается, активность ее повышается. Значительно уменьшаются боли в животе. В правой подвздошной области прощупывается плотное, малоболезненное образование с четкими границами. Дальнейшее развитие инфильтрата может закончиться его рассасыванием (через 3 -4 недели от начала заболевания) или образованием аппендикулярного абсцесса с ухудшением состояния ребенка.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса): Аппендикулярный инфильтрат выявляется при врачебном осмотре. Специальные методы диагностики, как правило, не требуются.

Эхография: В правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Осложнения аппендикулярного инфильтрата (абсцесса): -перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул; -микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита - правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана; -перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение); -перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса; -тромбофлебит и тромбоз вен малого таза; -сепсис.

Лечение I стадия: 1. Постельный режим. 2. Диетическое питание (протертый суп, жидкие каши). 3. Лед на область инфильтрата. 4. Антибиотикотерапия. 5. Детоксикационная терапия. 6. Гирудотерапия. II стадия: 1. Постельный режим. 2. Расширенное диетическое питание (паровые котлеты, творог, простокваша). 3. Местно - согревающие компрессы. 4. Антибактериальная терапия. 5. Физиотерапевтические процедуры. 6. Гирудотерапия. Отмена постельного режима - при ликвидации клинических проявлений инфильтрата и нормализации картины крови.

Лечение Показаниями к экстренному оперативному лечению являются: перфорация абсцесса в брюшную полость; перфорация абсцесса в мочевой пузырь; септический шок. При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.

Техника оперативного вмешательства Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц. Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях осуществляется только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером. Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2 -3 лигатуры. Шовный материал - кетгут или викрил № 00.

Тщательное выделение основания отростка. Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом. Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование. Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.

Профилактика. Профилактикой возникновения аппендикулярного инфильтрата является своевременное хирургическое лечение острого аппендицита.

Использованная литература -www. km. ru/zdorove/encyclopedia/appendikulyarnyi-infiltrat -vse-zabolevaniya. ru/bolezni-detskoj-hirurgii/oslozhnenija-ostrogo-appendicita- u-detej. html -Хирургические болезни детского возраста: Учеб. : В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. – М. : «ГЭОТАР – Медиа» , 2006. – Т. 1. -632 с. : ил.