ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития Росси Кафедра биохимии Лекция Водно - солевой и минеральный обмен Лектор зав. каф. биохимии доктор мед. наук профессор Мещанинов Виктор Николаевич Екатеринбург 2012
План лекции • • • Биологическая роль воды как метаболита в биохимических реакциях. Водный баланс организма, роль почек, кожи, ЖКТ, легких в поддержании водного баланса. Регуляция водно-солевого обмена: роль альдостерона, вазопресина, ренина, ангиотензина II (система РААС). Биологическая роль Na+, Cl-, K+, HCO 3 -, значение в регуляции КОС. Обмен и биологическая роль. Анионная разность и ее коррекция. Значение Са 2+, регуляция его обмена (роль паратгормона, кальцитонина, кальцитриола). Неорганический и липоидный фосфор. Роль микроэлементов: Mg 2+, Mn 2+, Co, Cu, Fe 2+, Fe 3+, Ni, Mo, Se, J.
• Водно-солевой обмен – обмен воды и основных электролитов организма (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, Cl-, HCO 3 -, H 3 PO 4). • Электролиты – вещества, диссоциирующие в растворе на анионы и катионы. Их измеряют в моль/л. • Неэлектролиты – вещества, недиссоциирующие в растворе (глюкоза, креатинин, мочевина). Их измеряют в г/л. • Минеральный обмен – обмен любых минеральных компонентов, в том числе и тех, которые не влияют на основные параметры жидкой среды в организме. • Вода – основной компонент всех жидкостей организма.
Биологическая роль воды • Универсальный растворитель для большинства органических (кроме липидов) и неорганических соединений. • Вода и растворенные в ней вещества создают внутреннюю среду организма. • Транспорт веществ и тепловой энергии по организму. • Химические реакции организма протекают в водной фазе. • Участие в реакциях гидролиза, гидратации, дегидратации. • Определяет пространственное строение и свойства гидрофобных и гидрофильных молекул. • В комплексе с ГАГ вода выполняет структурную функцию.
Биологическая роль: Универсальный Транспорт растворитель веществ и 2 энергии по организму Создаёт Химические Определяет внутреннюю пространственное реакции среду организм строение, свойства организма гидрофобных и протекают в гидрофильных водной фазе молекул НО
СОДРЕЖАНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ % воды от массы тела У мужчин - 60 % У женщин – 50% У детей – 70 % У людей пожилого и старческого возраста – 45 %
Осмотическое давление – это давление, которое создают все растворенные в воде вещества. Онкотическое давление …крпномолекулярные в-ва (белки) р. Н – отрицательный десятичный логарифм концентрации протонов.
Регуляция водно-солевого баланса Органы, регулирующие водно-солевой обмен Поступление Выведение 1, 1 - 1, 4 л - жидкая пища 1, 2 - 1, 5 л - с мочой через ЖКТ почки 0, 8 - 1 л - твердая пища 0, 5 - 0, 6 л - испаряется через ЖКТ через кожу 0, 3 л - метаболическая 0, 4 л - с выдыхаемым вода воздухом через легкие 0, 1 - 0, 3 л - с калом через ЖКТ Итого: 2, 2 -2, 7 л
Суточное поступление химических элементов в организм человека Химичес кий элемент Калий Натрий Кальций Магний Суточное потребление, в мг Взрослые Дети 2000 -5500 1100 -3300 800 -1200 300 -400 530 260 420 60
Цинк 15 5 Железо 10 -15 7 Марганец 2 -5 1, 3 Медь 1, 5 -3, 0 1, 0 Титан 0, 85 0, 06 Молибден 0, 075 -0, 250 - Хром 0, 05 -0, 20 0, 04 Кобальт Около 0, 2 витамин B 12 0, 001
Хлор 3200 470 РО 43 - 800 -1200 210 SO 42 - 10 – Йод 0, 15 0, 07 Селен 0, 05 -0, 07 – Фтор 1, 5 -4, 0 0, 6
Гормоны, регулирующие водно-солевой обмен ВАЗОПРЕССИН – Антидиуретический гормон (АДГ) - это пептид, с молекулярной массой 1100 Да, содержащий 9 а. к. , соединенных одним дисульфидным мостиком. Синтезируется в нейронах гипоталамуса, переносится в нервные окончания задней доли гипофиза (нейрогипофиз).
ВАЗОПРЕССИН - Антидиуретический гормон (АДГ) кровь вода АДГ АЦ АТФ R ц. АМФ ПКА н ПКА а белок ОН белок Р ДНК м. РНК Аквапорин-2 вода
НАТРИУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН (ПНФ, предсердный натриуретический фактор, атриопептин ) - пептид, содержащий 28 а. к. остатков, с одним дисульфидным мостиком. Синтезируется в кардиомиоцитах предсердий.
Секрецию ПНФ стимулирует: АД, осмотического давления плазмы, частоты сердцебиений, концентрации катехоламинов в крови. Эффекты натриуретического гормона: 1. Почки - почечного кровотока - стимуляция расширения приносящих артериол - скорости фильтрации и экскреции ионов Nа 2. Периферические артерии - тонуса ГМК, расширение артериол
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система ( РААС ) Схема АД и V циркулирующей жидкости глюкокортикоиды АД ПОЧКИ ПЕЧЕНЬ ангиотензиноген ренин дефицит К ангиотензин III
Ангиотензин II дефицит Na избыток K КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ альдостерон осм. давление Сужение артерий Осмореце- ЦЕНТР ЖАЖДЫ пторы ГИПОТАЛАМУСА НЕЙРОГИПОФИЗ АДГ ПОЧКИ Секреция К, NH 4, H закисление Поступление воды Реабсорбция Na CI, Реабсорбция H 2 O повышение осм. понижение осм. давления объема АД
Na+/K+-обменивающая АТФ-аза локализована в плазматической мембране животных клеток. Это гликопротеин, состоящий из четырех субъединиц (α 2β 2). Цитоплазматическая область фермента участвует в реакционном цикле фосфорилирования/дефосфорилирования, принимая попеременно два конформационных состояния, ответственных за транспорт ионов. При расходовании одной молекулы АТР из клетки «выкачивается» три иона Na+ в обмен на поступающие два иона К+. Благодаря этому «насосу» обеспечивается поддержание неравновесного распределения ионов Na+ и К+ между цитоплазмой клетки и окружающей средой
Na+/K+-обменивающая АТФ-аза (схема) http: //window. edu. ru/window_catalog/files/r 20453/9804_002. pdf
Схема АД и V циркулирующей жидкости АД высокая ЧСС, катехоламины кардиомиоциты предсердий гипоталамус ПНФ кора надпочечников расширение секреции + артерий Альдостерона нейрогипофиз чувство почки секреции АДГ жажды фильтрации Н 2 О объема АД
Классификация нарушений Водно- Солевого Обмена • 1. Нарушения (преимущественно) водного обмена ? • 2. Нарушения (преимущественно) солевого обмена ? • 3. Нарушения водно-солевого обмена
Классификация нарушений водного обмена • Гипогидратация (дегидратация) - обезвоживание (нормотоническая, гипотоническая, гипертоническая) • Гипергидратация – общая, местная, отек (нормотоническая, гипотоническая, гипертоническая)
Патология регуляции ВСО: Несахарный диабет – дефицит АДГ вследствие генетических нарушений синтеза гормона или заболеваний головного мозга, задней доли гипофиза. При этом происходит дегидратация организма. Диагностические критерии: выраженная полиурия (до 20 л в сутки), плотность мочи < 1, 010 (в N 1, 020)
Классификация нарушений солевого (минерального) обмена • Гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипермагниемия, • Гиперхлоремия, гиперфосфатемия • Гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия • Гипохлоремия, гипофосфатемия
Роль 1 -зарядных катионов натрия, калия, 2 -зарядных катионов кальция, магния и 1 -2 зарядных анионов в нормальном метаболизме и при гипо- или гипер состояниях (концентрациях)
Натрий • Основной однозарядный катион внеклеточной жидкости и плазмы • Антагонист калия • Поддерживает осмотическое давление • Формирует мембранный потенциал • Тахикардия (учащение сердечных сокр. ) • Тахипное (учащение дыхания) • Повышение АД
Гипернатриемия • Причины- длительная гипервентиляция, ХПН анурическая фаза (снижение фильтрации), употребление большого кол-ва соли в пищу • Проявления • 1. тахикардия • 2. тахипноэ • 3. артериальная гипертензия
гипонатриемия
Принципы коррекции • • • Гипернатриемии. Гипотонический (0, 45%) физ. р-р Осмотические диуретики Соли калия Гипонатриемии. Гипертонический (3%) физ. р-р
Функции кальция в организме: • • Неорганический компонент костей и зубов (гидроксиаппатит); Внутриклеточный посредник ряда гормонов (инозитолтрифосфатная система); Участвует в генерации потенциалов действия в нервах и мышцах; Участвует в свертывании крови; Запускает мышечное сокращение, фагоцитоз, секрецию гормонов, нейромедиаторов и т. д. ; Участвует в митозе, апоптозе и некробиозе; Кофермент некоторых ферментов;
Регуляция обмена кальция Кальцидиол ↓ Са 2+ Паратгормон Кальцитриол ПОЧКА КОСТЬ Реабсорбция(↑Са 2+) Деминерализация(↑Са 2+ ) ↑ Са 2+ ЖКТ Поглощение(↑Са 2+)
Рахит (английская болезнь) - заболевание, вызываемое расстройством фосфорно-кальциевого обмена и характеризующееся нарушение минерализации быстро растущих костей скелета и функций ведущих органов и систем организма. причиной рахита является быстрый рост костей скелета, обусловливающий большую потребность в солях Ca и P. Суточная потребность в Ca у детей грудного возраста составляет 50 -55 мг/кг, у взрослых - только 8 мг/кг. Развитию рахита могут способствовать дефицит магния, ряда микроэлементов и аминокислот. Морфологические изменения костной ткани при рахите заключаются в нарушении эндохондрального окостенения, разрастании остеоидной ткани, недостаточной минерализации костной ткани и размягчении преобразованной кости.
Недостаток витамина D Ca – N (временно), но P и АК ↓ т. к. исходного витамина D всё равно мало, а ПТГ много ↓ всасывания Ca и P в кишечнике + ↓ реабсорбции Ca и P Выход Ca в кровь ацидоз гипо. Caемия Резорбция костной ткани Соли Ca-P в ткани в растворённом состоянии Активация ПТГ Биосинтез 1, 25 диоксикальцифе рола Нет минерализации остеомаляция гипофосфатемия Стойкие гипо. Caемия и гипофосфатемия
Ранние изменения: 1. ↓ концентрации P в крови при ↑ его экскреции его с мочой. 2. ↑ активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Это связано с усиленным выходом фосфатазы в кровоток из костной ткани, подвергающейся деструкции при рахите. В разгар заболевания: 1. концентрация P в крови может быть 2 мг% и ниже (нормальное значение его 5, 4 мг%). 2. ↓ концентрации Ca в крови незначительно: 9 -9, 5 мг% при норме – 10 мг%. В период выраженных остеомалятических изменений: 1. концентрация Ca в крови может даже повышаться. В результате формируется характерное для рахита соотношение: Ca – N, P - ↓↓
В буквальном переводе с греческого слово «остеоропоз» означает «пористые кости» . Остеопороз - это системное заболевание скелета, которое характеризуется потерей общей костной массы, в связи с чем, кости становятся хрупкими и ломаются даже при небольших нагрузках. Чаще всего встречаются переломы шейки бедра или позвоночника, однако бывают переломы и других частей скелета. В основном, остеопороз поражает женщин (особенно после менопаузы) и пожилых людей.
Механизм развития постменопаузального остеопороза ↓ уровень эстрогенов → нарушение равновесия в процессе ремоделирования костной ткани (процесс постоянного обновления). Повышение активности остеокластов при эстрогендефицитных состояниях способствует тому, что резорбция костной ткани происходит быстрее, чем ее формирование. происходит замена внутренней архитектоники кости с истончением остеоидных структур, перфорацией трабекулярных пластинок, увеличением деструкции горизонтальных связей, что приводит к нарушению качества кости и увеличению ее ломкости.
Сканирующая электронная микроскопия костной ткани в норме ↓ При остеопорозе ↑
Профилактика: 1) сбалансированное питание, 2) двигательная активность: 3) обеспечение организма достаточным количеством кальция и витамина D. - в молочных продуктах (сыр, творог), листовой зелени, шпинате, капусте, салате, моркови, рыбных костях, 4) ↓ употребление животного белка, соли и кофе, т. к. они ухудшают всасывание кальция и его сохранение в костях. 5) ↓ алкоголя и курения, т. к. они увеличивают риск переломов. Патогенетическая терапия: 1. препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов - эстрогены, кальцитонин), 2. медикаменты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соли стронция, гормоны роста), 3. препараты многопланового действия (витамин D, статины, оссеингидроксиапатитный комплекс).
• • Функции фосфата в организме: Неорганический компонент костей и зубов (гидроксиаппатит); Входит в состав липидов (ФЛ, сфинголипиды); Входит в состав нуклеотидов (ДНК, РНК, АТФ, ГТФ, ФМН, НАДФ); Обеспечивает энергетический обмен т. к. образует макроэргические связи (АТФ, креатинфосфат); Входит в состав белков (фосфопротеины); Входит в состав углеводов (глюкозо-6 -ф, фруктозо-6 -ф ); Регулирует КОС, т. к. образует фосфатный буфер; Нейтрализует и выводит протоны с мочой;
Роль Mg в организме • Улучшение сопряжения окисления и фосфорилирования • Регуляция гликолиза • Регуляция клеточного роста • Трансмембранный перенос веществ • Сокращение / расслабление мышц • Антагонист Ca • Кофактор ферментов (Mg(2+)-АТФаза, Са(2+)-АТФ-аза Na/К(+)-АТФаза, Изоцитратдегидрогеназа, Фосфофруктокиназа, Гиалуронсинтаза, Щелочная фосфатаза
Потребность в магнии • • • от 6 до 10 мг/(кг*сут) Детям до 3 мес – 55 мг; 4 -6 мес – 60 мг; 7 -9 мес – 75 мг; 10 -12 мес – 200 мг; девочкам от 11 до 14 лет – 280 мг; 15 -18 л – 300 мг; от 19 и старше – 270 мг; мальчикам от 11 до 14 лет – 280 мг; от 15 и старше – 300 мг.
Магний как кофактор (40 ферментов) • • • Са(2+)-АТФаза Н(+)/К(+)-АТФаза Cl(-)-АТФаза
Гипомагниемия (причины) • Недостаточное поступление/ Нарушение всасывания • Беременность и лактация • Гиподинамия/Перенапряжение • Гиперкальциемия • Стресс • Алкоголизм • Применение петлевых диуретиков
Гипомагниемия (проявление) • • • Артериальная гипертензия Удлинение интервалов PQ и QT на ЭКГ Гипервозбудимость Мышечная слабость Дисплазия соединительной ткани
Гипермагниемия (причины) • Избыток поступления с пищей/медикаментами • Диабетический кетоацидоз • Феохромоцитома • Гипотиреоз • Лактат-ацидоз • Гепатит
Гипермагниемия (проявление) • Периферическая нервно-мышечная блокада • Артериальная гипотензия • Брадикардия • Гипокальциемия • Удлинение интервалов QRS и Q-T на ЭКГ
Микроэлементы, медико-биохимическая классификация 1. Компоненты биохимических реакций, активаторы ферментов (Se, F, J, Cu ) 2. Токсичные, ингибиторы ферментов (Hg, Pb, Mn, As, Co) 3. Нейтральные, функция не известна (Au, Pt, Ag)
Микроэлементы: биологическая роль в организме Йод (I-) Дозировка: в норме 100 мкг, при беременности 200 мкг Функции: необходим для синтеза тиреоидных гормонов. Недостаток: нарушение обмена веществ, потеря потенции, депрессии, мышечная слабость, зоб. Избыток: насморк, крапивница, угревая сыпь, поражение кожи. Источники: мидии, морская капуста, йодированная соль.
Кобальт (Со) Дозировка: 40 – 70 мкг в сутки Функции: участвует в образовании эритроцитов, источник синтеза витамина В 12. Недостаток: уменьшается количество эритроцитов Избыток: понос, кобальтовое отравление приводит к опасным последствиям для сердечно-сосудистой системы Источники: макароны, хлеб, печень, сельдь, яйца, говядина.
Марганец (Mn-) Дозировка: 2 -10 мг в сутки Функция: кофактор для киназ, участвует в кроветворении, участвует в очистке печени от ядовитых веществ Недостаток: истощение, неправильное формирование скелета Избыток: отравиться им случайно невозможно Источник: черный хлеб, картофель, соя, шпинат, печень
Медь (Cu 2+) Дозировка: 2 -5 мг Функция: синтез ферментов, окрашивающих кожу, глаза и волосы; участие в синтезе гемоглобина Недостаток: отложения на стенках сосудов, сбои нервной системы, нарушение пигментации, плохой рост костей Избыток: гибель кишечной флоры, может страдать печень Источник: черный хлеб, картофель, шоколад, соя, кофе, печень
Лабораторно-диагностические референтные значения показателей минерального обмена венозной крови Натрий плазмы 130 - 156 мэкв/л, 130 - 156 ммоль/л Натрий эритроцитов 14 - 22 мэкв/л, 14 — 22 ммоль/л Калий плазмы 3, 5 - 5, 3 мэкв/л, 3, 5 - 5, 3 ммоль/л Калий эритроцитов 78 - 96 мэкв/л, 78 — 96 ммоль/л Кальций сыворотки 4, 5 — 6 мэкв/л 2, 3 — 3, 0 ммоль/л Кальций эритроцитов 0, 7 – 0, 8 ммоль/л Магний сыв-ки 1, 5 — 2, 0 мэкв/л, 0, 70 — 0, 99 ммоль/л Магний эритроцитов 1, 4— 2, 5 ммоль/л Коэффициент Mg 2+/Са 2+ эритроцитов 3, 11 ± 0, 27
Хлор сыворотки 95 — 110 мэкв/л 96 — 110 ммоль/л Неорг. фосфор сыв-ки 1, 2 — 2, 3 мэкв/л, 0, 65 — 1, 30 ммоль/л Железо сыворотки 70 — 170 мкг %, 13 — 30, 4 мкмоль/л Общий трансферрин 0, 0030 — 0, 0040 г/л Медь сыворотки 70 — 140 мгк %, 11 — 22 мкмоль/л АР – анионная разность. АР=[Na+]+[K+]-[Cl-]-[НСО 3 -]=12 ммоль/л. Анионная разность определяется по разности концентраций катионов и анионов.
Диуретики (от греч. διούρησις — мочеиспускание; мочегонные средства) — средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях (син. салуретики)
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ • ВЫВОДЯТ СОЛИ И ВОДУ (САЛУРЕТИКИ) I. Мощные, или сильно действующие диуретики - фуросемид, этакриновая кислота; II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики) - дихлотиазид, политиазид; III. Калийсберегающие (слабые) диуретики 1) антагонисты альдостерона : - спиронолактон (верошпирон); 2) с неизвестным механизмом действия : - триамтерен, амилорид.
ВЫВОДЯТ ВОДУ И СОЛИ (ДИУРЕТИКИ) IV. Ингибиторы карбоангидразы : - диакарб. V Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.
• ФУРОСЕМИД - петлевой диуретик, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.
• ДИХЛОТИАЗИД - снижает активную реабсорбцию хлора, пассивную - натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле за счет уменьшения энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану, угнетает активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез.
СПИРОНОЛАКТОН • слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. • по химической структуре похож на альдостерон, блокирует альдостероновые рецепторы в дистальных канальцах нефрона, что нарушает реабсорбцию натрия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. • торможение калийуреза.
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ • Маннитол, концентрированные растворы глюкозы глицерин • При внутривенном введении резко повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). • Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. • фильтруются через мембрану клубочков и создают высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. • не вызывают гипокалиемию и изменениее кислотно-основного состояния
инфузионная терапия - обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах
• Необходимо ежедневное поступление 50– 70 ммоль натрия, 50– 70 ммоль калия, 100 г. углеводов и 30– 40 г. белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки. • Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м 2 поверхности тела в сутки. • Минимальное количество углеводов равно 75 г. на 1 м 2 поверхности тела в сутки. • Растворы углеводов (раствор глюкозы 5% или 10%, раствор фруктозы 5% или 10%) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии.
Коллоидные растворы, препараты крови и кровезаменители консервированная, донорская, цельная кровь; компоненты донорской крови (эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейкоцитарная масса); препараты крови (Альбумин, Протеин, Криопреципитат, g-глобулин); коллоидные кровезаменители на основе декстрана (Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоглюман, Желатиноль, Гемодез); кровезамещающие растворы кристаллического типа (0, 9% изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера. Лока, раствор Гартмана, Лактасол, Манитол); препараты парентерального питания (белковые препараты Гидролизат казеина, Гидролизин, Аминотроф, Инфузамин, Полиамин, Гидрамин, Аминосол КЕ, Гепасол А; средства энергетического питания Инфузолипол, Липофундин).
Кристаллоидные растворы Раствор Рингера-Лока, 0, 95%- изотонический раствор хлорида натрия - для восполнения дефицита объема межклеточной жидкости, восстановления электролитного баланса и осмотического давления крови. Улучшают реологические свойства крови, активизируют почечный кровоток и оказывают умеренное диуретическое действие. Включение в их состав лактата натрия или бикарбоната натрия придает свойство корригировать кислотно-щелочной состав крови.
РЕГИДРОН (REHYDRON) Препарат для коррекции энергетического и электролитного баланса. Восстанавливает водно-электролитное равновесие, нарушенное при обезвоживании организма; корректирует ацидоз. Осмоляльность раствора 260 мосм/л, р. Н - 8. 2. 1 пак. 1 л готового р-ра натрия хлорид 3. 5 г 59. 9 ммоль натрия цитрат 2. 9 г 11. 2 ммоль калия хлорид 2. 5 г 33. 5 ммоль глюкоза 10 г 55. 5 ммоль
Реамберин — 1, 5% раствор для инфузий- сбалансированный полиионный раствор с янтарной кислотой • Натрия хлорида - 6, 0 г Калия хлорида - 0, 3 г Магния хлорида - 0, 12 г N-(1 -дезокси-D-глюцитол-1 ил)—метиламмония натрия сукцината - 15, 0 г Вода для инъекций - до 1 л • Ионный состав раствора: • Натрия 142, 4 ммоль Калия 4, 0 ммоль Магния 1, 2 ммоль Хлорида 109, 0 ммоль Сукцината 44, 7 ммоль N-метилглюк-аммония 44, 7 ммоль
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития Росси Кафедра биохимии Лекция
ЛЕКЦИЯ 23 Водно-солевой обмен 2012.ppt