ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ Кафедра нервных болезней

ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Зав. кафедрой д. м. н. Волкова Л. И. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ Выполнила: Дорохина К. Р. , ОЛД 402 Екатеринбург 2013

Рассеянный склероз – самое распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации, развивающееся вследствие воздействия патологического фактора на генетически предрасположенный организм.

По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии.

Эпидемиология РС

Этиология РС: • генетические факторы, • внешние факторы

Генетические факторы: • РС наблюдается в возрасте от 18 до 45 лет, • У женщин РС встречается несколько чаще и начинается в среднем на 1 -2 года раньше, но у мужчин выше вероятность развития неблагоприятного первично-прогрeccирующего течения РС, • РС чаще встречается в семьях больных РС, чем в популяции в целом, • в формировании предрасположенности к РС участвуют не меньше двух генов.

ГЕНЫ ЛОКАЛИЗАЦИЯ Главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 6 хромосома (локусы HLA-системы I и II класса) Бета цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 7 хромосома Альфа цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 14 хромосома Фактора некроза опухолей (ФНО) 6 хромосома (между локусами HLA-системы 1 и 3 класса) 18 хромосома Основного белка миелина (ОБМ) Константных участков иммуноглобулинов Вариабельных участков иммуноглобулинов Комплемента тяжелых цепей 14 хромосома Транспортных белков (ТАР-белки) 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса), 19 хромосома 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса) Белков протеасом (LMP-белки) Цитохрома 450 Митохондриальной ДНК 6 хромосома (локусы HLA-системы III класса) Митохондриальная ДНК Альфа-1 антитрипсина Рецептора интерлейкина 1 (ИЛ-1) 14 хромосома 2 хромосома Миелин-олигодендроцитарного (МОГ) гликопротеина 6 хромосома

Внешние факторы: • токсические (экологическая обстановка, экзогенные и эндогенные интоксикации), • географические (состав почв и воды), • социальные (стрессы, особенности быта), • диетические, • инфекционные агенты, • травма, психоэмоциональный стресс

Нейроиммунопатогенез РС: иммунопатологические и патохимические реакции, развивающихся в нервной системе

Нейроиммунопатогенез РС: I этап - активация анергичных Тлимфоцитов на периферии, II этап – аутореактивация Т – лимфоцитов в ЦНС, III этап - формирование очагов демиелинизации

Многоочаговое поражение белого вещества ЦНС, в редких случаях с вовлечением периферических нервов

Клинические проявления: Симптомы и синдромы (могут сочетаться) Парезы мышц конечностей Неврит зрительного нерва Сенсорные нарушения Стволовые и мозжечковые симптомы Сфинктерные расстройства, другие симптомы Жалобы больного Частота (%) Слабость, часто утомляемость одной и 17 -48 более конечностей Снижение остроты зрения на один глаз, 25 -45 «туман» или темное пятно перед глазом Чаще чувство онемения, стягивания, 25 -35 «ползания мурашек» в конечностях Головокружение с тошнотой, двоение 15 -25 изображения, затруднения при чтении (нечеткость изображения, потеря строки), шаткость походки Повелительные позывы или задержки 3 -11 мочеиспускания

Категория Клинически достоверный Критерии диагноза рассеянного склероза (Poser C. M. et al. , 1983) Шифр А 1 А 2 Достоверный, подтвержденный лабораторно В 1 В 2 В 3 Клинически вероятный С 1 С 2 С 3 Клинически вероятный, D 1 подтвержденный лабораторно Критерии 2 обострения + 2 клинических очага 2 обострения + 1 клинический очаг +1 параклинический очаг 2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез Ig. G в СМЖ 1 обострение + 2 клинических очага + олигоклональные полосы или повышенный синтез Ig. G в СМЖ 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез Ig. G в СМЖ 2 обострения + 1 клинический очаг 1 обострение + 2 клинических очага 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг 2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез Ig. G в СМЖ

Критерии диагноза (минимизированный вариант) • Молодой возраст начала заболевания • Многоочаговость поражения центральной нервной системы (в основном, это сочетание пирамидных и мозжечковых нарушений с тазовыми расстройствами) • Прогредиентно-ремиттирующее течение • Выявление очагов демиелинизации на МРТ головного мозга • Иммунологически выявляемая сенсибилизация к основному белку миелина.

В настоящее время наиболее информативным инструментальным методом диагностики рассеянного склероза является магнитно-резонансная томография

Диагностически значимыми показателями у пациентов с РС являются (Хайер Д. , 1997): 1 - повышение уровня -глобулинов в спинномозговой жидкости (у 75% больных); 2 – выявление олигоклональных Ig. G в СМЖ (у 85 -95% больных) уже на ранней стадии заболевания; 3 - повышенное содержание в СМЖ основного белка миелина, что может служить признаком обострения процесса; значения этого показателя более 9 нг/мл свидетельствуют об активной демиелинизации.

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза Заболевания, сходные с РС по клиническим критериям, но имеющие четкие отличия на МРТ (Гусев Е. И. , Демина Т. Л. , Бойко А. Н. , 1997): • Гранулематоз Вегенера • Болезнь Уиппла (Whipple’s) • Мальформация Арнольда-Киари • Изолированные синдромы поражения спинного мозга: • Экстра- и интрамедулярные компрессионные поражения • Дефицит витамина В 12 • Внутричерепное новообразование

Лечение 1. Патогенетическая терапия – борьба с обострениями и прогрессированием заболевания. 2. Симптоматическая терапия – поддержание и коррекция функций НС, компенсация имеющихся нарушений.

Патогенетическая терапия - кортикостероиды и препараты АКТГ (при обострении заболевания) Метипред 500 -1000 мг на 400 -500 мл физ. р-ра 3 -7 дней Дексаметазон по 8 мг 2 раза в сутки, снижая по 2 мг каждые 2 дня

Синактен-депо по 3 мл внутримышечно 1 раз в день 3 дня подряд, затем по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня 3 -7 раз в день

Ангиопротекторы и антиагреганты: укрепляют сосудистую стенку и снижают проницаемость ГЭБ • Курантил, • Трентал, • Фитин, глутаминовая кислота Цитостатики: азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, метотрексат

Симптоматическая терапия: • Миорелаксанты (баклофен, сирдалур, мидокалм), • Бензодиазепины (диазепам, вигабатрин, дантролен), • Иглорефлексотерапия, • Точечный массаж, • Физическая релаксация • Магнитостимуляция • ГБО • Десмопрессин, • Уросептики, • Вит В 6, БАБ, • Метаболическая терапия

Список литературы: 1. Рассеянный склероз, под редакцией И. Д. Столярова. Институт мозга человека РАН, Г. Санкт-Петербург 2. Гусев Е. И. , Коновалов А. Н. , Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: учебник. – М. : Медицина, 2000 г. 656 с.