ГБОУ ВПО УГМА Кафедра акушерства и гинекологии Базовая и интенсивная терапия гестозов Выполнила студентка ОЛД-617 Кадочникова Наталья Юрьевна Екатеринбург 2012
Цели лечения восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза предупреждение судорог оптимальное родоразрешение «Золотым стандартом» является в/в введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от ст. тяжести заболевания, • осмоонкотерапия с учётом дефицита Б и ОЦК
Немедикаментозная терапия Диета • пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли Водный режим с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. • При увеличении массы тела в пределах 400– 500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней): • • Нежирная рыба или мясо (до 200 г) нежирный творог (200 г) яблоки (до 600 г) 200 мл кефира или другой жидкости • Беременным рекомендуют «Bed rest» — отдых в постели до 2– 3 ч в дневное время, что увеличивает кровоток в плаценте, почках, способствуя нормализации диуреза.
ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ • Лечение позднего гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. • Применение патологически обоснованной терапии, оказание неотложной помощи и определение сроков родоразрешения позволяет избежать перехода в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию. • Лечение позднего гестоза должно быть патогенетически обоснованным и должно зависеть от степени тяжести гестоза. • • • Терапия включает : воздействие на ЦНС гипотензивную терапию устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т. д.
придерживаться положений: воздействовать на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима; снять генерализованный спазм сосудов – магнезиальная терапия; нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии; улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную фун. ; регулировать водно-солевой обмен; нормализовать метаболизм; нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; проводить антиоксидантную терапию; профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; не допускать утяжеления гестоза путем своевременного родоразрешения; проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с прим. управляемой нормотонии или наложением ак. щипцов во II п. родов; • проводить профилактику кровопотери и коагуляционных рас-тв в родах и раннем послеродовом периоде; • обратить внимание на ведение послеродового периода. • • •
Медикаментозное лечение • Для нормализации функции ЦНС, снижение центральной и рефлекторной гиперактивности • Назначают психотропные препараты • Понятие лечебно-охранительного режима, сформулированное русским акушером В. В. Строгановым (1899 г. ), актуально и в настоящее время. • При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом : • экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день, • настойка пустырника по 0, 5 столовой ложки 3 раза в день, • отвар успокоительных травяных сборов по 30, 0 мл 3– 4 раза в день • Беременным с лабильной н. с. , бессонницей возможно назначение диазепама.
Медикаментозное лечение • Препараты назначают при САД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт. ст. , и при ДАД, превышающем исходное на 15 мм рт. ст. • При гестозе лёгкой и средней ст. проводят монотерапию, при тяжёлой степени — комплексную. Гипотензивные препараты • Спазмолитики центрального и периферического действия (клонидин, метилдопа) • β-адреноблокаторы-атенолол, метопролол, небиволол, • α- и β-адреноблокаторы- лабеталол • блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) • ганглиоблокаторы и др.
Магнезиальная терапия при гестозе лёгкой ст. — до 12 г; при гестозе средней ст. — до 18 г; при гестозе тяжёлой ст. и преэклампсии — 25 г; В течение первых 20 мин вводят 2– 4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1– 2 г/час в зависимости от ст. тяжести течения гестоза. • Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата. • Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад. • •
Передозировка сульфата магния • Антидотом сульфата магния выступает кальций • следует вводить при первых симптомах передозировки, • медленно вводят в/в 10 мл 10% р-ра кальция глюконата и дают кислород. • При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ
Инфузионная терапия • • Цель — нормализация ОЦК, коллоидноосмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. Показания: гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания.
Инфузионная терапия Проводят под контролем • Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более — о гемоконцентрации (0, 27– 0, 35 г/л); • ЦВД (2– 3 см вод. ст. ), протеинемии (не менее 50 г/л), • состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), • показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, Dдимер — в пределах нормы), • активности печёночных трансаминаз (в пределах физ. нормы), • концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), • состояния глазного дна Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия) в/в капельное введение кровезаменителей или компонентов крови : • 400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, • 200– 250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы • или 10– 20% раствор альбумина
Объём и состав инфуз. терапии При гестозах лёгкой и средней ст. тяжести объём инфузионной терапии 500 мл (максимально — 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать 700– 900 мл (1000– 1200 мл).
Восстановление диуреза • Нормализация водно-солевого обмена • При гестозе лёгкой и средней ст. тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы: • почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего • при отсутствии эффекта от последних — калийсберегающие диуретики (триамтерен) • Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4– 6 см вод. ст. и содержании общего Б в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час • При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии
Дезагреганты и антикоагулянты Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови. 1. Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации трбц. и эр. • При лёгком гестозе назначают табл. дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), • При средней и тяжёлой степени — их периодические инфузии с перерывом 1– 3 дня на фоне табл. препаратов. Длительность применения дезагрегантов не менее 3– 4 нед. 2. Показания к назначению антикоагулянтов снижение эндогенного гепарина до 0, 07– 0, 04 ЕД/мл и ниже, антитромбина-III до 85– 60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, Dдимера, врождённые дефекты гемостаза • Предпочтение низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия) • Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку существует угроза кровоизлияния •
Антиоксиданты (АО) и мембраностабилизаторы (МС) • Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом • При гестозе лёгкой и средней ст. тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из АО: • витамин E (до 600 мг/сут в течение 3– 4 нед), • актовегин (600 мг/сут), • глутаминовая кислота (1, 5 г/сут) • аскорбиновая к-та (0, 3 мг/сут) с липостабилом (по 2 капс. 3– 4 р. в д. ) • При лёгкой форме гестоза показаны табл. формы МС • При средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, — в/в инфузии этих препаратов (по 5– 10 мл) • АО и МС целесообразно применять под контролем содержания незаменимых жирных к-т, уровня ПОЛ
Комплексная терапия • направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β 2 -адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах). • при + эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. • • Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию • соблюдение режима питания • фитосборы • спазмолитики • дезагреганты • АО и МС • Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения
Гестоз и срок беременности • • При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект. Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими сроками гестации (до 30– 32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой m тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации - пролонгирование беременности Позволяет провести профилактику РДС плода. После 34– 35 нед терапия тяжёлого гестоза направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста. Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно пролонгировать до 36– 38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35– 36 нед.
Показаниями к досрочному родоразрешению • нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 -2 недель; • нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, • тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 12 дней; • преэклампсия, при которой родоразрешение производится в течение 12 -24 часов на фоне проводимой ИТ; • экстренное родоразрешение при возникновении эклампсии • Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. • Ведение родов осуществляют под КТГ-контролем
Показания к кесареву сечению эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной ИТ коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; • отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, • сочетание позднего гестоза с акушерской патологией • • • Профилактические мероприятия • выявление и взятие на особый учет беременных, составляющих группу повышенного риска развития позднего гестоза, • раннюю диагностику и госпитализацию данных больных.
Показания к досрочному прерыванию беременности • нефропатия II степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 12 недель, • нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода, • тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 1 -2 суток
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО УГМА Кафедра акушерства и гинекологии Базовая
Базовая и интенсивная терапия гестозов.pptx