ГБОУ ВПО «УГМА»

ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава РФ Кафедра детских хирургических болезней ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Выполнила: студентка ОП 501 гр Шуткина А. Д. Екатеринбург, 2013 г.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК. Лечение должно проводиться в хирургическом стационаре, но начинается с консервативных мероприятий. Ведение больных с наличием кровотечения осуществляется в три этапа: 1. Неотложные мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств; 2. Лечение, направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом этиологии и патогенеза основного заболевания; 3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖКК. Показания к консервативному лечению: 1. Геморрагические диатезы, связанные с нарушением физиологических механизмов гемостаза, васкулит или другие заболевания, при которых источник кровотечения не может быть строго локализован. 2. Тяжелое основное заболевание (тяжелые формы лейкозов, неоперабельный рак и пр. ), послужившее причиной кровотечения, или тяжелое состояние, обусловленное интеркуррентными заболеваниями (расстройство кровообращения, параличи, азотемия и пр. ). 3. Кровотечения не угрожающие жизни больного и хорошо поддающиеся воздействию терапевтических средств. 4. Категорический отказ больного от операции.

Консервативные средства включают создание больному полного покоя, охлаждение эпигастральной области, голод в течение первых, внутривенное капельное переливание крови (предпочтительно свежей донорской в объеме 250 -500 мл в зависимости от величины кровопотери), нативной плазмы. Медикаментозные средства назначают в зависимости от причины и механизма кровопотери: При нарушениях сосудистого компонента гемостаза - хлорид кальция или глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутривенно, глюконат кальция можно внутримышечно), аскорбиновая кислота (внутривенно до 1 мл в сутки), витамин Р и рутин (по 0, 3 г в сутки), - глюкокортикоиды (преднизолон до 60 мг в сутки), - антигистаминные препараты (димедрол внутрь 0, 05 г 2 -3 раза, внутримышечно 1% раствор 1 мл, внутривенно 0, 05 г на изотоническом растворе хлорида натрия);

- дипразин внутрь - 0, 025 г 2 -3 раза, внутримышечно - 2, 5% раствор 1 -2 мл, внутривенно - 0, 5% раствор 5 -10 мл или 2, 5% раствор 2 мл; - супрастин внутрь - 0, 025 г 2 -3 раза, внутримышечно - 2% раствор 1 -2 мл, внутривенно - 2% раствор 1 -2 мл. При нарушениях тромбоцитарного компонента гемостаза - тромбоцитная масса в/в-150 -200 мл 1 раз в 2 -3 дня; - гемофобин в/в или в/м- 1, 5% раствор 5 -10 мл несколько раз в день. При нарушениях свертывающей системы: - викасол в/м или в/в- 1 % раствор 1 мл 1 -2 раза в сутки; - фибриноген - 3 -4 г в сутки; - антигемофильная плазма в/в от 100 до 400 мл в сутки, - ингибиторы гепарина, - ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая - кислота внутривенно - 5% раствор 100 мл).

При кровотечении из расширенных вен пищевода внутривенно вводят до 20 ЕД питуитрина на растворе глюкозы. Менее эффективна тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. 1. Консервативное лечение. На первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: - обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда) ; - внутривенного доступа; - определение группы крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было сделано ранее). При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК: переливание физиологического раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме - 5% раствора декстрозы.

Если появляются признаки падения ОЦК необходимо переливание в течение часа 0, 5 -1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы или цельной крови. Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Остановка кровотечения терапевтическими методами: Ø промывание желудка ледяной водой Ø введение антисекреторных средств (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях). Одновременно назначают цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).

2. Хирургическое лечение. Показания: неэффективность консервативного лечения. Применяется диагностическая и лечебная эндоскопия: - аргоноплазменная коагуляция, - электрокоагуляция, - лазерная фотокоагуляция, - диатермокоагуляция, - клипирование, - химическая коагуляция с дегидратацией и др.

Также при желудочно-кишечном кровотечении язвенного происхождения применяется несколько типов операций: - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; - экономная резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией; -ваготомия с прошиванием язвы и пилоропластикой; -обшивание основных артерий желудка при противопоказаниях к резекции желудка из-за тяжести состояния больного.

ПРОФИЛАКТИКА. Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола. ПРОГНОЗ. Наиболее опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. 1. Консервативное лечение. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются: - селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; - чрескатетерная эмболизация кишечных артерий; - эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; - склеротерапия. При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки.

2. Оперативное лечение. Показания: неэффективность консервативного, повторные кровотечения. Идеальным условием для хирургического лечения является точное определение источника кровотечения. В такой ситуации хирург удаляет только необходимое количество ткани. При отсутствии точных данных об источнике, хирургу приходится выполнять расширенное вмешательство, например удаление целой большой части толстой кишки. Применяется резекция кишки в зависимости от локализации кровотечения.

ПРОФИЛАКТИКА. Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лактулозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально. ПРОГНОЗ. Прогноз при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к хронической железодефицитной анемии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб. : В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. – М. : ( ГЭОТАР – Медиа ), 2006. Т. 1. – 632 с. : ил. 2. Внутренние болезни : учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с. 3. http: //www. promedall. ru