ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздравсоцразвития РФ Кафедра фтизиатрии

ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздравсоцразвития РФ Кафедра фтизиатрии Плеврит и эмпиема плевры туберкулезной этиологии д. м. н. А. В. Асеев

Определение n Туберкулезный плеврит – острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение любой формы туберкулеза

Иногда туберкулезный плеврит протекает как самостоятельная клиническая форма туберкулеза n. Плеврит – всегда осложнение какого-то другого патологического состояния (легочного или нелегочного)

Ретроградное лимфогенное распространение МБТ из ПТИ Очаги казеозного воспаления Лимфатическая система легочной паренхимы Лимфатическая система плевры ПТИ

Распространенность n Сегодня в России половина эксудативных плевритов имеют туберкулезную этиологию n В 60 -х годах 20 века у 80 % умерших были изменения плевры, характерные для ранее перенесенного туберкулеза

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛЕВРЫ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАРИЕТАЛЬНАЯ ПЛЕВРА n Преобладание эксудации всасывания n Богатая сеть кровеносных сосудов лимфатических (преобладание сосудов артериального n Наличие «люков» и компонента) жировых ворсин n Наличие ворсин и сосудистых клубочков

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛЕВРЫ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПЛЕРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ СОДЕРЖИТ 1 -2 МЛ ЖИДКОСТИ n ЗА СУТКИ ЧЕРЕЗ ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ ПРОХОДИТ ОКОЛО 2 ЛИТРОВ ЖИДКОСТИ n

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛЕВРЫ n Морфологическим субстратом специфического поражения плевры является туберкулезное воспаление (бугорковое обсеменение) преимущественно париетальной плевры с последующим расстройством циркуляции плевральной жидкости

Классификационные подходы n Туберкулезный плеврит • СУХОЙ • ЭКСУДАТИВНЫЙ

СУХОЙ ПЛЕВРИТ n Сухой или фибринозный плеврит в большинстве случаев возникает при обострении туберкулезного процесса в легких или в лимфатических узлах грудной полости. Изолированно взятый диагноз "сухой плеврит" означает, что основное заболевание осталось нераспознанным. Сухих плевритов с патоморфологической точки зрения не существует. Всякий плеврит, как и воспаление других серозных оболочек, сопровождается выделением экссудата. В одних случаях его так мало, что количество экссудата не поддается определению ни физикально, ни рентгенологическими методами исследования (В. А. Равич-Щербо)

Сухой (фибринозный) ТП протекает с малой субфебрильной температурой. Ведущим клиническим признаком является боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Основным диагностическим признаком сухого плеврита следует считать шум трения плевры. В пользу туберкулезной этиологии сухого плеврита говорят молодой возраст, наличие контакта с больным активной формой туберкулеза в анамнезе, положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (особенно вираж), иногда выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный очаг в легком. При рентгенологическом исследовании может быть выявлено уплотнение междолевой плевры, НО ЧАЩЕ ИЗМЕНЕНИЙ НЕТ. Исходом сухого плеврита являются плевральные сращения, верхушечные "плевральные шапки".

Классификационные подходы Эксудативный туберкулезный плеврит Перифокальный Аллергический Пиопневмоторакс как осложнение туберкулеза Туберкулез плевры

Туберкулезный плеврит Перифокальный Аллергический • Возникает в результате гиперэргической эксудативной реакции плевральных листков n n n Возникает как осложнение субплеврального очага туберкулеза Течение длительное, часто рецидивирующее Микобактерии в эксудате отсутствуют • Серозный характер эксудата Туберкулез плевры • Лимфоцитоз или эозинофилез клеточного осадка Осложнение туберкулеза • Специфические изменения отсутствуют спонтанным пневмотораксом, формирование пиопневмоторакса с бронхоплевральным свищем

ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТА n 1. Лучевая диагностика (рентгеноскопия, рентгенография, ультразвуковое исследование – УЗИ, компьютерная томография – КТ). 2. Бактериологическая диагностика экссудата (микроскопия и посев плевральной жидкости на питательные среды). 3. Биологическая проба (заражение морских свинок). 4. Биохимические исследования (определение соотношений концентрации белка плевральной жидкости и сыворотки крови и концентрации ЛДГ плевральной жидкости и сыворотки крови. 5. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба Коха с 50 ТЕ ППД-Л). 6. Биопсия плевры (пункционная игловая биопсия, торакоскопическая биопсия, открытая торакотомическая биопсия). 7. Гистологическое и бактериологическое исследование биоптата.

Лечение основного заболевания – туберкулеза n Удаление эксудата из плевральной полости n Внутриплевральное введение противотуберкулезных препаратов n

Больной В. 47 лет n. С детства сахарный диабет, на фоне туберкулеза некомпенсированный, nдефицит массы тела, nжировой гепатоз печени, nсклонность к коагулопатии