ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава РФ Кафедра фтизиатрии

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава РФ Кафедра фтизиатрии СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС д. м. н. А. В. Асеев Тверь 2012

Определение n. Пневмоторакс – поступление воздуха в плевральную полость

Классификационные подходы Воздух в плевральной полости Какой объем занимает Как попал в плевральную полость Под каким давлением находится

ПНЕВМОТОРАКС ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ n Давление в плевральной полости положительное (от 0 до +50 мм водного столба ) n Объем коллапса на рентгенограмме более 1/3 гемиторакса (классификация по давлению) Напряженный (клапанный) • Давление в плевральной полости более +50 мм водного столба • Смещение средостения в противоположную сторону • Возможность нарушения центральной гемодинамики (в норме давление в правом предсердии 5 мм рт. ст. ГИПОТЕНЗИВНЫЙ Давление в плевральной полости отрицательное (от -20 мм водного столба до 0) n Объем коллапса на рентгенограмме 1/3 гемиторакса

ПНЕВМОТОРАКС (классификация по механизму попадания воздуха в плевральную полость) n Травматический. n n Собственно травматический. Операционный. Искусственный (диагностический или лечебный). Ятрогенный: • Лечебные и диагностические пункции легкого или плевральной полости, • новокаиновые блокады, • Катетеризация подключичной вены, • Разрыв легкого около плевральной шварты при наложении искусственного пневмоторакса. n Спонтанный (возникает самопроизвольно, без предшествующего повреждения грудной клетки или легкого).

Патогенез «спонтанного» пневмоторакса n n Буллезная эмфизема легких. Остро прогрессирующая деструкция легочной ткани: • • • n Остро прогрессирующий деструктивный туберкулез, Острый абсцесс легкого, Деструктивная пневмония, Гангрена легкого, Инфаркт легкого. Другие редкие причины (гистиоцитоз-Х, альвеококкоз, рак легкого, бронхиальная астма, бронхит, бронхоэктазы, эндометриоз…)

Пневмоторакс при буллезной эмфиземе n Механизм – повышение давления в зоне тонкостенной буллы при кашле, подъеме тяжести, ударе, резком движении. n n Клинические проявления могут отсутствовать. Внезапная боль в грудной клетке, одышка, кашель, сердцебиение, цианоз кожи.

Результаты осмотра При небольшом ограниченном пневмотораксе изменения могут отсутствовать. n Коробочковый перкуторный звук, ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов. n

Наиболее информативный метод диагностики - рентгенологический Степень коллапса. n Наличие и локализация плевральных сращений. n Положение средостения. n Жидкость в плевральной полости. n Характер основной легочной патологии. n

Rg: Спонтанный субтотальный пневмоторакс

СП при туберкулезе, видна дренажная трубка слева

Субтотальный пневмоторакс слева Основное заболевание – казеозная пневмония слева

Пневмогидроторакс при туберкулезе. Средостение смещено в здоровую сторону

Осложнения пневмоторакса § Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема, эмфизема средостения. § Смещение средостения. § Пневмоплеврит. § Пиопневмоторакс. § Эмпиема плевры. §

Лечение спонтанного пневмоторакса

70 -е году ХХ века Перед выступлением на чемпионате мира у А. Зайцева развился спонтанный пневмоторакс 17 июня 2012 г. А. Зайцеву испольнилось 60 лет

ПАРЕНХИМА ЛЕГКОГО БРОНХ Лечебная тактика при пневмотораксе ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ

Лечебно-диагностическая пункция плевральной полости n n Пневмо- манометрия n Попытка эвакуации части воздуха из плевральной полости. Воздух поступает «без конца» .

Если достигнут аэростаз Физический покой. n Обезболивание. n Иммобилизация грудной клетки. n Согревающие компрессы. n

Если аэростаза нет или напряженный пневмоторакс n n n Дренирование плевральной полости (1 или 2 дренажа). Активная аспирация 3 суток. Химический плевродез: • Раствор тетрациклина, • Инсуфляция порошка талька, • Введение суспензии талька в 40% растворе глюкозы. n ВТС через 3 суток: • Видеоторакоскопическая операция, • Показания для открытого хирургического вмешательства. • Введение бронхообтуратора или бронхоблокатора

Клапанная бронхоблокация

Лечение основного заболевания, в том числе хирургическое n n Должно соответствовать характеру основного заболевания Как правило, должно быть малоинвазивным n Часто сопровождается хирургическим плевродезом (париетальная плеврэктомия или мозаичное ДЭКповреждение париетальной плевры, обработка висцеральной плевры раствором йода).

Рецидивирование пневмоторакса n При отсутствии плевродеза 10 -15% n Обязательно ВТС с последующим хирургическим лечением, прежде всего осуществление плевродеза При рецидивирующем СП (буллезная эмфизема легкого) показан не тотальный, а ограниченный плевродез в зоне буллезных изменений, обычно – в верхней трети плевральной полости

Клапанный пневмоторакс n Смещение средостения: Вегетативный шок, n Перегиб сосудов корня сердца с нарушением внутрисердечной гемодинамики до асистолии. n n Необходимо экстренное дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

Клапанный СП с пролабированием средостения в здоровую сторону у больного туберкулезом

КТ: клапанный пневмоторакс слева

1 2 Клапанный пневмоторакс слева, смещение средостения вправо (1). Нормализация положения средостения после хирургической бронхоблокации (2)

Туберкулез излечим

Спасибо за внимание