ГБОУ ВПО Тверская ГМА Кафедра фтизиатрии А В

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Кафедра фтизиатрии А. В. Асеев 2012

Основные проблемы • Мукоцилиарный клиренс • Завершенный и незавершенный фагоцитоз • Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) • Первичный период туберкулезной инфекции • Остаточные посттуберкулезные изменения (ОПТИ)

Мукоцилиарный клиренс

Основной путь передачи тубекулезной инфекции – воздушнокапельный Алиментарный, контактный, трасплацентарный встречаются редко

Микобактерии туберкулеза (сканирующая электронограмма)

Рост колоний М. tuberculosis(H 37 Rv) на среде Lowenstein Jensen Medium Base (L. J. Medium Base)

Микобактерии туберкулеза (МБТ) Бактериоскопия с окраской по Цилю. Нельсону Окрашенные нейтральным фуксином кислотоустойчивые палочки имеют красный цвет на голубом фоне метиленовой сини

При аэрогенном пути передачи МБТ попадают в организм человека в аэрозоле мокроты от больного или на частичках пыли и оседают на слизистой верхних дыхательных путей. МБТ не выделяют экзо- или эндотоксинов, не обладают способностью к передвижению. Важнейшую защитную роль выполняет мукоцилиарный клиренс. Слизь, выделяемая бокаловидными клетками, склеивает МБТ, а синхронное мерцание ресничек транспортирует их в сторону глотки. Большая часть слизи проглатывается. Скорость транспортировки слизи меняется от 0, 5 мм/мин в бронхиолах до 20 мм/мин в трахее. При достаточном содержании ферментов в желудочном соке МБТ разрушаются.

Сканирующая электронная фотография мерцательного эпителия

Человек создан природой очень прочно и не должен болеть туберкулезом. Однако, ряд вредных привычек и неблагоприятных факторов внешней среды снижают естественную защищенность человеческого организма ØКурение ØЧастые простудные заболевания. ØБронхиты ØЗагрязнение окружающей среды ØГиподинамия ØСнижение содержания ферментов в желудочной соке (прежде всего вследствие погрешностей в питании)

Завершенный фагоцитоз

Сканирующая электронная фотография альвеолярных макрофагов

Внутриклеточный паразитизм МБТ при завершенном фагоцитозе Kaufmann SHE, Nat. Rev. Immunol 2001

Незавершенный фагоцитоз

Корд-фактор Блокада слияния мембран первичной фагосомы и первичной лизосомы Блокада хемотаксиса лимфоцитов

Незавершенный фагоцитоз Кордфактор Гибель макрофага

Гибель макрофага Выход из нереализованных лизосом ферментов Высвобождение живых МБТ Незавершенный фагоцитоз новыми генерациями макрофагов Альтерация тканей до степени некроза Выделение медиаторов воспаления

Презентация макрофагами антигенов МБТ Т-лимфоцитам Kaufmann SHE, Nat. Rev. Immunol 2001

Фильм любезно предоставлен лауреатом нобелевской премии Peter C. Doherty University of Melbourne, Australia

Транспортировку МБТ внутрь слизистой осуществляют тканевые макрофаги (альвеолярные, бронхиальные, энтеральные После этого миграция макрофага возможна в пределах слизистой, по лимфатическим или кровеносным сосудам. Таким образом по способу распространения по организму человека туберкулез приобретает черты кровяной инфекции и может поражать любые органы и ткани кроме ногтей и волос.

Однако, наиболее часто передвижение инфицированных макрофагов происходит в пределах лимфатической системы. Из дыхательных путей они попадают в лимфатические узлы средостения , где и начинаются первые проявления казеозного воспаления

Ретроградное лимфогенное распространение МБТ из ПТИ Очаги казеозного воспаления Лимфатическая система легочной паренхимы Лимфатическая система плевры ПТИ

Первичный период туберкулезной инфекции • начинается с момента первого внедрения в организм человека вирулентных МБТ. • В большинстве случаев первичное инфицирование не приводит к развитию заболевания благодаря адекватной защите организма. • Завершается разрушением большей части МБТ и формированием микроскопических посттуберкулезных исзменений. • В течение первичного тубинфицирования формируется противотуберкулезный иммунитет, обеспечивающий повышение устойчивости организма к МБТ. • Морфологические последствия первичного тубинфицирования формируются у всех людей, но они не доступны визуализации с использованием обычных диагностических методик. • Последствия первичного туберкулеза более значимы и могут быть выявлены.

Сенсибилизированные Тлимфоциты выделяют интерфероны, усиливающие миграцию макрофагов в зону казеозного воспаления, повышают их бактерицидность за счет генерации активных форм кислорода, оксида азота…, которые нейтрализуют действиекорд-фактора. При адекватном течении иммунного ответа каждое последующее поколение макрофагов, вступающих в контакт с микобактериями, становится все более иммунокомпетентным. Их высокий бактерицидный потенциал обеспечивает возможность лизиса поглощенных микобактерий.

Под влиянием медиаторов иммунного ответа к месту локализации МБТ устремляются Т- и Влимфоциты, макрофаги. Часть макрофагов сохраняет повышенную способность к фагоцитозу МБТ, другая их часть осуществляет пиноцитов фрагментов лизированных клеток. Они трансформируются в гигантские клетки Пирогова – ангханса Л , которые являются морфологическими маркерами казеозного воспаления. Иммунные клетки образуют туберкулезную гранулему, целью которой является отграничение туберкулезной инфекции.

Реакция гипречувствительности замедленного типа проявляется через 2 -3 недели после инфицирования, а выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. При этом небольшая часть микобактерий сохраняется благодаря феномену незавершенного фагоцитоза. Активация сохранившейся микобактериальной популяции происходит при снижении уровня иммунной защиты любого происхождения

Факторы развития иммуносупрессии • ВИЧ-инфекция • Пищевые факторы (безбелковые) – голодание любого генеза, нерациональное питание • Медикаментозные факторы (прием глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессантов) • Психогенные (стрессы) • Послеродовый период • Сахарный диабет

В рамках феномена незавершенного фагоцитоза при первичном тубинфицировании или при реинфекции возбудитель локализуется в зонах, более благоприятных для размножения. Как правило, это легкие, причем преобладает поражение верхних отделов, которые хорошо вентилируются и относительно плохо кровоснабжаются. Свойства казеозного воспаления • Инфильтрация • Диссеминация • Распад • Фибротизация • В зависимости от преобладания тех или иных проявлений казеозного воспаления выделяют клинические формы вторичного туберкулеза

Остаточные посттуберкулезные изменения

При эффективной иммунной защите и благоприятном течении туберкулезного воспаления происходит рассасывание эксудата , трансформация туберкулезных грануляций в соединительную ткань и фиброзные изменения. ОПТИ Остаточные посттуберкулезные изменения • Очаги • Фокусы • Диффузный посттуберкулезный пневмосклероз • Санированные полости …

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ОПТИ – резервуар эндогенной туберкулезной инфекции. Они поддерживают нестерильный противотуберкулезный иммунитет, а при неблагоприятных для макроорганизма условиях создают угрозу повторного заболевания туберкулезом Спасибо за внимание