ГБОУ ВПО Тверская ГМА Кафедра фтизиатрии

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Кафедра фтизиатрии А. В. Асеев 2012

Основные проблемы • Мукоцилиарный клиренс • Завершенный и незавершенный фагоцитоз • Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) • Первичный период туберкулезной инфекции • Остаточные посттуберкулезные изменения (ОПТИ)

Мукоцилиарный клиренс

Основной путь передачи тубекулезной инфекции – воздушно- капельный Алиментарный, контактный, трасплацентарный встречаются редко

Микобактерии туберкулеза (сканирующая электронограмма)

Рост колоний М. tuberculosis(H 37 Rv) на среде Lowenstein Jensen Medium Base (L. J. Medium Base)

Микобактерии туберкулеза (МБТ) Бактериоскопия с окраской по Цилю- Нельсону Окрашенные нейтральным фуксином кислотоустойчивые палочки имеют красный цвет на голубом фоне метиленовой сини

Важнейшую защитную роль При аэрогенном пути выполняет мукоцилиарный передачи МБТ попадают в клиренс. Слизь, выделяемая организм человека в бокаловидными клетками, аэрозоле мокроты от склеивает МБТ, а синхронное больного или на частичках мерцание ресничек пыли и оседают на слизистой транспортирует их в сторону верхних дыхательных путей. глотки. Большая часть слизи проглатывается. Скорость транспортировки слизи меняется от 0, 5 мм/мин в МБТ не выделяют экзо- или бронхиолах до 20 мм/мин в эндотоксинов, не обладают трахее. способностью к передвижению. При достаточном содержании ферментов в желудочном соке МБТ разрушаются.

Сканирующая электронная фотография мерцательного эпителия

ØКурение Человек создан природой очень прочно и не должен ØЧастые простудные болеть туберкулезом. заболевания. Однако, ряд вредных ØБронхиты привычек и неблагоприятных ØЗагрязнение окружающей факторов внешней среды снижают естественную ØГиподинамия защищенность человеческого организма ØСнижение содержания ферментов в желудочной соке (прежде всего вследствие погрешностей в питании)

Завершенный фагоцитоз

Сканирующая электронная фотография альвеолярных макрофагов

Внутриклеточный паразитизм МБТ при завершенном фагоцитозе Kaufmann SHE, Nat. Rev. Immunol 2001

Незавершенный фагоцитоз

Корд-фактор Блокада слияния мембран первичной Блокада фагосомы и хемотаксиса первичной лимфоцитов лизосомы

Незавершенный фагоцитоз Корд- фактор Гибель макрофага

Гибель макрофага Выход из нереализованных лизосом ферментов Высвобождение живых МБТ Альтерация тканей до степени некроза Незавершенный фагоцитоз новыми генерациями Выделение макрофагов медиаторов воспаления

Презентация макрофагами антигенов МБТ Т-лимфоцитам Kaufmann SHE, Nat. Rev. Immunol 2001

Сенсибилизированные Т- При адекватном течении лимфоциты выделяют иммунного ответа каждое интерфероны, последующее поколение усиливающие миграцию макрофагов, вступающих макрофагов в зону в контакт с казеозного воспаления, микобактериями, повышают их становится все более бактерицидность за иммунокомпетентным . счет генерации Их высокий активных форм бактерицидный кислорода, оксида потенциал обеспечивает азота…, которые возможность лизиса нейтрализуют поглощенных действиекорд-фактора. микобактерий.

Фильм любезно предоставлен лауреатом нобелевской премии Peter C. Doherty University of Melbourne, Australia

Транспортировку МБТ После этого миграция внутрь слизистой макрофага возможна в осуществляют пределах слизистой, по тканевые макрофаги лимфатическим или (альвеолярные, кровеносным сосудам. бронхиальные, энтеральные Таким образом по способу распространения по организму человека туберкулез приобретает черты кровяной инфекции и может поражать любые органы и ткани кроме ногтей и волос.

Однако, наиболее часто передвижение инфицированных макрофагов происходит в пределах лимфатической системы. Из дыхательных путей они попадают в лимфатические узлы средостения , где и начинаются первые проявления казеозного воспаления

Ретроградное лимфогенное ПТИ распространение МБТ из ПТИ Очаги казеозного воспаления Лимфатическая система легочной паренхимы Лимфатическая система плевры

Первичный период • В течение первичного туберкулезной инфекции тубинфицирования формируется • начинается с момента противотуберкулезный первого внедрения в организм иммунитет, обеспечивающий человека вирулентных МБТ. повышение устойчивости • В большинстве случаев организма к МБТ. первичное инфицирование не • Морфологические приводит к развитию последствия первичного заболевания благодаря тубинфицирования адекватной защите организма. формируются у всех людей, • Завершается разрушением но они не доступны большей части МБТ и визуализации с формированием использованием обычных микроскопических диагностических методик. посттуберкулезныхисзменений. • Последствия первичного туберкулеза более значимы и могут быть выявлены.

Под влиянием Они трансформируются в медиаторов иммунного гигантские клетки ответа к месту Пирогова – ангханса Л , локализации МБТ которые являются устремляются Т- и В- морфологическими лимфоциты, макрофаги. маркерами казеозного Часть макрофагов воспаления. сохраняет повышенную Иммунные клетки способность к образуюттуберкулезную фагоцитозу МБТ, другая гранулему, целью которой их часть осуществляет является отграничение пиноцитов фрагментов туберкулезной инфекции. лизированныхклеток.

Реакция Активация гипречувствительности сохранившейся замедленного типа микобактериальной проявляется через 2 -3 популяции происходит недели после при снижении уровня инфицирования, а иммунной защиты любого выраженный клеточный происхождения иммунитет формируется через 8 недель. При этом небольшая часть микобактерий сохраняется благодаря феномену незавершенного фагоцитоза.

Факторы развития иммуносупрессии • ВИЧ-инфекция • Пищевые факторы (безбелковые) – голодание любого генеза, нерациональное питание • Медикаментозные факторы (прием глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессантов) • Психогенные (стрессы) • Послеродовый период • Сахарный диабет

В рамках феномена Свойства казеозного незавершенного воспаления фагоцитоза при • Инфильтрация первичном тубинфицировании или • Диссеминация при реинфекции возбудитель • Распад локализуется в зонах, • Фибротизация более благоприятных для размножения. Как • В зависимости от правило, это легкие, преобладания тех или причем преобладает иных проявлений поражение верхних казеозного воспаления отделов, которые хорошо выделяют клинические вентилируются и формы вторичного относительно плохо туберкулеза кровоснабжаются.

Остаточные посттуберкулезные изменения

При эффективной иммунной защите и ОПТИ благоприятном течении туберкулезного Остаточные воспаления происходит посттуберкулезные рассасываниеэксудата, изменения трансформация • Очаги туберкулезных грануляций в • Фокусы соединительную ткань и • Диффузный фиброзные изменения. посттуберкулезный пневмосклероз • Санированные полости …

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ОПТИ – резервуар эндогенной туберкулезной инфекции. Они поддерживают нестерильный противотуберкулез- ный иммунитет, а при Спасибо за неблагоприятных для макроорганизма внимание условиях создают угрозу повторного заболевания туберкулезом