ГБОУ ВПО ТГМА Росздрава Кафедра фтизиатрии ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

ГБОУ ВПО ТГМА Росздрава Кафедра фтизиатрии ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Тверь 2012 г. д. м. н. А. В. Асеев

Определение n Первичный туберкулез развивается в результате первого проникновения МБТ в организм человека при несостоятельности иммунной защиты. В России встречается преимущественно у детей, составляет около 20% от общего количества туберкулеза у детей и подростков

Основной путь передачи туберкулеза – воздушнокапельный

(КУМ) кислотоустойчивые микобактерии (бактериоскопия мазка, окраска по Цилю-Нельсону)

Внутриклеточный паразитизм МБТ Kaufmann SHE, Nat. Rev. Immunol 2001

Завершенный фагоцитоз

Корд-фактор Блокада слияния мембран первичной фагосомы и первичной лизосомы Блокада хемотаксиса лимфоцитов

Незавершенный фагоцитоз Кордфактор

Альберт Кальмет (1863 -1933) и Камиль Герен (1872 -1961). Создатели противотуберкулезной вакцины (BCG).

Патогенез n n В процессе инфицирования важное место отводят незавершенному фагоцитозу. Первичное туберкулезное поражение может локализоваться в любых органах: лимфатических узлах, легких почках, костях, но чаще бывает во внутригрудных лимфатических узлах Обычно зона поражения небольшого размера, обнаружить ее невозможно. При массивном поражении возможно выявление зоны первичного казеозного воспаления.

Классификация Туберкулезная интоксикация (у детей и подростков). n Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. n Первичный туберкулезный комплекс. n

Выявление первичного туберкулеза § При профилактических осмотрах (туберкулинодиагностика). § При обращении. § Из контактов.

Туберкулинодиагности ка n n С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 TE PPD-L применяется всем вакцинированным детям с 12 -месячного возраста 1 раз в год независимо от предыдущего результата Детям не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6 месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М

Критерии инфицированности по результатам пробы Манту Изменение пробы Манту из отрицательной или сомнительной в положительную, не связанное с вакцинацией BCG. n При положительной пробе Манту увеличение размеров инфильтрата на 6 мм и более в течение года. n Размеры инфильтрата 12 мм и более сохраняются более 3 лет. n Гиперэргия n

Обследование при инфицировании туберкулезом Клиническая оценка интоксикационного синдрома n Лабораторное обследование (клинический анализ крови и клинический анализ мочи). n Обзорная рентгенография органов грудной клетки. n Бактериологическое исследование мокроты (промывных вод желудка) n

Интоксикационный синдром n n n n Потеря массы тела, отставание в физическом развитии. Потливость. Раздражительность, обидчивость, плаксивость, эмоциональная лабильность. Снижение аппетита. Снижение активности ребенка. Беспричинная лихорадка или субфебрилитет. Микрополиадениты. Позднее менархе, дисменорея до аменореи.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают при наличии n n «Виража» туберкулиновой пробы Манту), клинических признаков интоксикации при отсутствии n n локальных проявлений , определяемых рентгенологическими и другими методами исследований Других причин интоксикации на основании стационарного обследования ребенка

Лечение тубинтоксикации n n В условиях стационара На фоне диетического режима С использованием патогенетической терапии Соответствует III режиму противотуберкулезной терапии. n Интенсивная фаза 2 мес. HRZ n Фаза продолжения 4 мес. HR или 6 мес. НЕ

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диагноз ТВГЛУ устанавливают при наличии Данных туберкулинодиагностики ( «вираж» туберкулиновой пробы Манту), n клинических признаков заболевания (интоксикационный и, возможно, бронхо-легочный синдром) n локальных проявлений увеличения внутригрудных лимфатических узлов, определяемых рентгенологическими методами исследований. n

Бронхо-легочный синдром при ТВГЛУ n n Кашель. Притупление перкуторного тона в парастернальной и паравертебральной зонах. Бронхофония над остистыми отростками грудных позвонков. Синдром сдавления органов средостения. • Нервы, • Вены, • Пищевод.

Прямая обзорная рентгенограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Класссификация ТВГЛУ Малые формы ТВГЛУ. Протекает без клинических проявлений. Основа диагностики – КТ средостения. n ТВГЛУ с большим объемом поражения, n • • Инфильтративная форма, Туморозная форма, ØС легочным компонентом, ØБез легочного компонента.

Больной Т. , 8 лет ДЗ: ТБ ВГЛУ (снимок любезно предоставлен О. Н. Отс) КТ объемная реконструкция. Множественное двустороннее казеознонекротическое поражение ВГЛУ.

Больная Н. , 11 лет (снимок любезно предоставлен О. Н. Отс) КТ Конгломерат паратрахеальных ЛУ в фазе казеозного некроза и кальцинации КТ объемная реконструкция Казеозно-некротический бифуркационный Л/У

Больной К. 6 лет. Диагноз: Операция: (снимок любезно предоставлен О. Н. Отс) туберкулез ВГЛУ справа. лимфаденэктомия справа. До операции Через 8 лет после операции

МИНИТОРАКОТОМИЯ С ВИДЕОПОДДЕРЖКОЙ (снимок любезно предоставлен О. Н. Отс)

Билатеральная лимфаденэктомия Макропрепарат

Компьютерная томография грудной клетки. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Прямая обзорная рентгенограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Лечение ТВГЛУ n n n При отсутствии легочного компонента соответствует III режиму противотуберкулезной терапии. Интенсивная фаза 2 мес. HRZ Фаза продолжения 4 мес. HR или 6 мес. НЕ n n n При наличии легочного компонента соответствует I режиму противотуберкулезной терапии. Интенсивная фаза 2 мес. HRZЕ/S Фаза продолжения 6 мес. HR или 6 мес. НZЕ

Показания к оперативному лечению ТВГЛУ 1. Отсутствие положительной динамики при консервативном лечении в течение первых 12 мес 2. 2. Появление различных осложнений: - увеличенные казеозно-некротические ЛУ корня легкого и средостения; - бронхо-нодулярный свищ; - бронхолит, рубцовый стеноз бронха; - сдавление бронха, крупных сосудов, пищевода; - легочно-плевральные поражения.

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс Воспалительные изменения в легочной ткани, n Поражение регионарных внутригрудных лимфатических узлов, n Лимфангит, n Утолщение плевры в зоне легочного аффекта. n

Бронхо-легочный синдром при первичном туберкулезном комплексе Кашель с мокротой. n Лихорадка. n Притупление перкуторного тона над массивным (более 3 см) легочным компонентом. n Возможны мелкопузырчатые хрипы над зоной легочного компонента. n

Стадии течения первичного туберкулезного комплекса Пневмоническая стадия (без лечения длится 4 -6 мес. ). n Стадия рассасывания и уплотнения (без лечения длится 6 мес. ). n Стадия петрификации. n

Первичный туберкулезный комплекс. Пневмоническая стадия

Первичный туберкулезный комплекс. Стадия рассасывания и уплотнения

Первичный туберкулезный комплекс. Стадия петрификации

Осложнения первичного туберкулезного комплекса n n n n n Плеврит. Туберкулез бронха. Ателектаз. Формирование первичной легочной каверны. Бронхогенная диссеминация. Легочное кровотечение. Пневмоторакс. Казеозная пневмония. Туберкулезный менингит.

Лечение первичного туберкулезного комплекса n. Соответствует I режиму противотуберкулезной терапии. Интенсивная фаза 2 мес. HRZЕ/S Фаза продолжения 6 мес. HR или 6 мес. НZЕ n. Важную роль играет патогенетическая терапия. n. Возможно использование коллапсотерапии и хирургических технологий

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ