ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет БУ ХМАО-Югры Нефтеюганская

ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет БУ ХМАО-Югры Нефтеюганская ОКБ им. В. И. Яцкив БУ ХМАО-Югры Сургутская ОКБ ВНУТРИПРОСВЕТНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ Дарвин В. В. , Логинов Е. В. , Романенков С. Н. , Лысак М. М. , Зубик Н. В.

Острый панкреатит 15 -30% • пациентов с ОП течение болезни осложняется панкренекрозом 40 -70% • больных происходит инфицирование очагов некроза 5 -7% 23, 6 – 26, 0% • общая летальность • летальность без дифференциации клинических форм панкреонекроза Послеоперационная летальность Стерильный панкренекроз • 21 -25% Инфицированный панкренекроз • 35 -40%

Эндоскопическая интрадуоденальная коррекция (ЭИДК): - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия общего желчного протока(ЭПСТ) - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия главного панкреатического протока(ВП) или вирсунготомия(ВТ) - Стентирование вирсунгова протока, назопанкреатическое дренирование

ЭИДК Первые сведения о применении данных технологий получены из доклада «Эндоскопическое лечение панкреатобиллиарных заболеваний» проф. Р. Редфорда, Калифорния, Лос. Анжелес на международной научнопрактической конференции «Высокие технологии в медицине» в декабре 2004 года в г. Тюмень. В РФ опытом ЭИДК при панкреонекрозе обладает проф. Котовский А. Е. , Москва

Патогенетические предпосылки для ЭИДК Основные этиологические факторы развития ОП: -биллиарный -алкогольный Внутрипротоковая ЭИДК гипертензия Улучшение дренажной функции протоковой системы поджелудочной железы

Патогенетические предпосылки для ЭИДК Ограниченные зоны некроза в головке и теле ПЖЖ Сдавление главного панкреатического протока Нарушение оттока сока ПЖЖ ЭИДК Восстановление оттока из проксимальных отделов ПЖЖ

Цель исследования: Проанализировать результаты лечения больных с асептическим панкреонекрозом с ЭИДК, разработать лечебную тактику с определением показаний и технологии исполнения ВТ и стентирования ВП

Дизайн исследования Проведен анализ лечения 136 больных с асептическим панкреонекрозом (ПН). Верификация диагноза, формы и конфигурации ПН: - клиническая картина - лабораторные тесты - УЗИ -компьютерная томография

Дизайн исследования Две группы пациентов: 1) основная группа 84(61, 8%) пациента с асептическим ПН с ЭИДК в первые трое суток от начала заболевания -66 пациентов: ЭПСТ + ВТ -18 больных - ЭПСТ+ВТ+ стентирование ВП 2) группа сравнения 52(38, 2%) пациента – без ЭИДК

Дизайн исследования Группы Основная группа с Группа Всего Локализация ЭИДК сравнения 136(100%) некроза по КТ 84(61, 8%) 52(38, 2%) Всего 55: панкреонекроз Всего 72(52, 9%): -головка-37 -головка-2 -головка-39(54, 2%) -тело-18 -тело-5 -тело-23(31, 9%) -хвост-0 Очаговый Всего 17: -хвост-10(13, 9%) Субтотальный дистальный 28 24 52(38, 2%) Субтотальный 0 5 5(3, 7%) 1 6 7(5, 2%) проксимальный Тотальный ПН

Дизайн исследования Локализация некроза по данным КТ у всех 136 (100%) больных Очаговый 72(52, 9%) Субтотальный дистальный 52(38. 2%) Субтотальный проксимальный 5(3, 7%) Тотальный 7(5, 2%) Локализация очаговго ПН у 72(52, 9%) больных Головка 39(54, 2%) Тело 23(31, 9%) Хвост 10(13, 9%)

Дизайн исследования Локализация некроза по данным КТ в основной группе у больных с ЭИДК (n= 84) Очаговый 55(65, 5%) Субтотальный дистальный 28(33, 3%) Субтотальный проксимальный 0 Тотальный 1(1, 2%) Локализация очагового ПН в основной группе(65, 5%) (n=55) головка 37(67, 3%) тело 18(32, 7%) хвост 0

Дизайн исследования Локализация некроза по данным КТ в группе сравнения у больных без ЭИДК (n=52 ) Локализация очагового ПН в группе сравнения (32, 7%) (n=17) Очаговый 17(32, 7%) Головка 2(11, 8%) Субтотальный дистальный 24(46, 2%) Тело 5(29, 4%) Сутотальный проксималный 5(9, 6%) Тотальный 6(11, 5%) Хвост 10(58, 8%)

Консервативная терапия -антибактериальная профилактика -инфузионно-трансфузионная терапия -блокада секреторной функции ПЖ -экстракорпоральная детоксикация -антиферментная, реологически активная, нутритивная терапия -ПДА -протезирование функции органов жизнеобеспечения

Технология исполнения ЭИДК У 66 пациентов ЭПСТ + ВТ Рассечение устья ВП до 5 мм Минимизация электрокоагуляционной травмы за счет рассечения в режиме «резание» при помощи двух- или трех просветного папиллотома «на себя» .

Технология исполнения ЭИДК 18 больных - ЭПСТ+ВТ+стентирование вирсунгова протока. Предварительная ЭПСТ и ВТ При отсутствии механической желтухи ЭПСТ протока поджелудочной железы без предварительной ЭПСТ желчного протока Рентгенологический контроль катетеризации ВП посредством нитинолового проводника с гидрофильным покрытием диаметром 0, 25 дюйма.

Стентирование ВП Перфорированные пластиковые стенты диаметром 5 -7 Fr. Установленно 3 «длинных» до 130 мм и 15 «коротких» до 30 мм При механической желтухе установка биллиарного стента Плановое удаление панкреатического стента через 3 месяца

Модифицированные стенты Совместно с компанией «Endo-flex» был разработан новый дизайн стентов Панкреатический перфорированный стент с изменяющимся по длине диаметром (7 Fr х 5 Fr) Биллиарный стент с сужающимся протоковым концом и дополнительными биллиарными фиксаторами и перфорационными отверстиями.

Этапы стентирования ВП

Стентирования холедоха и ВП

Данные КТ перед стентированием

КТ через 8 суток после стентирования

КТ после удаления стента через 3 месяца

Результаты 70. 00% 60. 00% 50. 00% 40. 00% 30. 00% 20. 00% Основная группа с ЭИДК 84 пациента(61, 8%) 10. 00% Ин ф иц ь ст но та ль Ле ир ов ан ие ОЖ ПН С 0. 00% Группа сравнения без ЭИДК 52(38, 2%) пациета

Заключение 1) ЭИДК показана больным с массивными некрозами головки и тела поджелудочной железы при наличии неповрежденной паренхимы поджелудочной железы, располагающейся проксимальнее зоны некроза в раннем периоде (первые 3 суток с момента заболевания), при этом предпочтение следует отдавать стентированию длинным перфорированным стентом, обеспечивающим лучшие возможности для коррекции внутрипротокой гипертензии. 2)Данные манипуляции возможны только при условии соответствующего технического и обеспечения и эндоскопических навыков работы в гепатопанкреатодуоденальной зоне. 3)Целесообразность их выполнения подтверждается статистически достоверным снижением частоты формирования ОЖС в парапанкреатической клетчатке, частоты инфицирования и летальных исходов.

Спасибо за внимание