ГБОУ ВПО Ст. ГМА Кафедра

ГБОУ ВПО Ст. ГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Лекция № 4 Дизентерия

Актуальность n Малая доза заражения (100 клеток). n Более легкое течение (феномен «айсберга» ). n Поздняя диагностика и госпитализация. n Малая эффективность антибиотикотерапии. n Гипо- и гипердиагностика. n Шаблон в лечении.

Этиология бактериальной дизентерии Род – Шигелла Группы: n 1. Григорьева-Шига (1891) 2. Штуцера-Шмитца (1916) B. 1. Флекснера (1900) 2. Ньюкасл (1916) C. 1. Бойда (1933) D. 1. Зонне (1916) 2. Лардж-Сакса (1933)

Формы бактерий n R-апотагенная, шероховатая. n S-вирулентная, гладкая. n L-фильтрующаяся, в/клеточная n Продуцируют: - экзотоксин (нейротоксин) - эндотоксин (энтеротоксин)

Эпидемиология n Механизм – фекально-оральный n Путь: - водный - пищевой - контактный n Сезонность – летне-осенняя n Контагиозный индекс – 0, 45

Патогенез 1. Эпидфаза. 2. Фаза первично-региональной инфекции. 3. Фаза токсинии. 4. Фаза висцеральной патологии с преимущественным поражением ЖКТ. 5. Фаза исходов.

Патантомия Стадия I – катаральное воспаление кишечника. Стадия II – феброзно-некротическое воспаление. Стадия III – язвенное и фолликулярно-язвенное воспаление. Стадия IV – рубцевание язв.

Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при бактериальной дизентерии Форма Клинический Тяжесть Особенности Этиология вариант Острая Колитический n. Легкое n. Стертое Шигеллы n. Среднетяжелое дизентерия n. Тяжелое n. Затяжное любого из перечис- Гастроэнтеро- n. Легкое ленных n Среднетяжелое колитический с обезвоживанием видов: 1 -2 степени n. Тяжелое с n Зонне обезвоживанием 3 -4 степени n. Флекснера Гастро- n. Легкое n. Бойда n Среднетяжелое n. Григорьев энтерити- с обезвоживанием 1 -2 степени а - Шиги ческий n Лорджа- n. Тяжелое с обезвоживанием 3 Сакса -4 степени n. Штуцнера- Хронич. n. Легкое n. Рецидивирующе Шмитца n. Среднетяжелое е дизентерия n. Тяжелое n. Непрерывное Шигеллезн. n. Субклиническое бак. выделе n. Реконвалесцентное ние

Ведущие синдромы при острых кишечных заболеваниях 1. Гастроэнтеритический 2. Интоксикационный 3. Болевой 4. Дегидратационный 5. Деминерализационный

Клинические симптомы n Лихорадка. n Интоксикация. n Болевой синдром. n Энтероколитический синдром. n Характерный стул. n Тенезмы и ложные позывы. n Спазм и болезненность сигмовидной кишки. n Поражение ССС, ЦНС, почек и др. систем.

Ситуационная задача Больная А. , 42 лет, жалуется на слабость, повышение температуры, головную боль, схваткообразную боль в нижнем отделе живота, больше с лева, учащенный жидкий стул со слизью и кровью, ложные позывы на дефекацию. Накануне почувствовала озноб, слабость, головокружение, схваткообразные боли в нижнем отделе живота. Через несколько часов – жидкий стул со слизью 5 -6 раз за вечер и ночь. Утром боль в животе локализовалась преимущественно слева. Появились ложные позывы. Объем испражнений уменьшился. Заметила примесь крови в стуле. Стул за сутки около 15 раз. Отмечала боль в прямой кишке после дефекации. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38, 4 С. Кожа обычной окраски. Тургор не снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Испражнения со слизью и прожилками крови. Контакты с больными отрицает. Фрукты перед употреблением не моет. О каком заболевании нужно думать?

Особенности течения у детей n Превалирование гастроэнтеритической формы. n Чаще обезвоживание и эксикоз. n Склонность к судорогам. n Может быть бактериемия. n Меньше формируется носительство и хронические формы.

Доля антибиотикоустойчивых возбудителей дизентерии в различные годы Антибиотик 1966 1986 2008 Левомицитин 50% 76, 3% 84, 6% Стрептомицин 57, 1% 93, 8% 94, 9% Тетрациклин 89, 3% 97, 5% --- Хлортетрациклин 82, 2% 96, 3% 92, 2% Полирезистентность 40, 6% 76, 3% 94, 0%

Этиотропная терапия дизентерии Легкая форма n Нитрофураны (фуразолидон, фурадонин, фуракин) 0, 1 х4 раза - курс 5 дней n Хинолоны (хлорхинальдол 0, 2 х4 раза, интетрикс 2 капс. х3 раза, курс 5 дн. ) n Биопрепараты (бактисубтил 2 капс. х 4 раза в течение 4 дней, лактобактерин или бифидумбактерин по 15 -20 доз (мл) х 2 раза в течение 10 -14 дней) n Хилак-форте по 40 -60 кап. х 3 раза - 4 дня, затем по 20 кап. х 3 раза – 14 дн. Среднетяжелая форма n Фторхиналоны (ципрофлоксацин 0, 5 х 2 раза, норфлоксацин 0, 4 х 2 раза, офлоксацин 0, 4 х 2 раза – курс 7 дней) n Бисептол (септрим, бактрим, ориприм, орибакт) 2 таб. х 2 раза в день – курс 7 -10 дней. Тяжелая форма n Офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин по 200 мг х 2 раза в/в + гентамицина сульфат 80 мг х 3 раза в/м – курс 3 -5 дней. n Аминогликозиды в/м + цефалоспорины (цефазолин 1, 0 г х 4 раза в/м или в/в) или фторхинолоны (перорально) – курс 3 -5 дней

Патогенетическая терапия дизентерии n Пероральная и внутривенная регидратация глюкосолевыми растворами (оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан, трисоль, ацесоль, хлорсоль и др. ) n Энтеросорбция (препараты целлюлозы, полифепан, активированный уголь, ваулен, билигнин и др. по 15 -20 г х 3 раза в день, энтеродез 5 г в 100 л воды 3 раза в день ) n Цитопротекторы (смекта, полисорб, реабан) n Ферменты (панкреатин, мезим-форте и др. ) в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами

Слизистая оболочка толстой кишки при дизентерии

Патогенез диареи Тип диареи Патогенетические механизмы Стул Гиперсекреторная Бакт. энтеротоксины (холерный, кишечной палоч- Обильный (повышенная ки); слабительные (ЖК, бисакодил, фенолфталеин, водянис- секреция воды и касторовое масло); поражение лимф. сосудов тый электролитов в кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, просвет кишки) амилоидоз); увеличение гидростатического давления вследствие ПЖ-недостаточности Гиперосмолярная Нарушение всасывания (глютеновая энтеропатия, Поли- (сниженная ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты фекалия, абсорбция воды и абсорбции); дефицит панкр. ферментов стеаторея электролитов) (хр. панкреатит, рак ПЖЖ); дефицит желчных солей (мех. желтуха, резекция подвзд. кишки); недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой (резекция тонк. кишки, энтероанастомоз и межкишечн. свищ) Гипер- и гипоки- Нейрогенная стимуляция (СРК, диабетическая Жидкий нетическая энтеропатия); фармакологическая стимуляция или (повыш. или (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, кашице- пониж. скорость фенолфталеин образный транзита кишечн. необиль- содержимого) ный Гиперэкссудатив- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Жидкий ная ( «сброс» воды Крона, НЯК); кишечные инфекции с цитотокси- необиль- и электролитов в ческим действием (дизентерия, сальмонеллез); ный, просвет кишки ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки слизь, кровь