ГБОУ ВПО СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Лечение инфаркта миокарда Представляет: студент VI курса ПФ гр. 2610 Севостьянов Владислав Константинович
Базисная терапия неосложненного ИМ 1) купирование боли; 2) оксигенотерапия; 3) восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования; 4) предупреждение опасных для жизни аритмий сердца; 5) ранняя васкуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда; 6) лечение метаболическими кардиопротекторами; 7) режим; 8) лечебное питание.
Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда одна из важнейших задач, поскольку боль через активацию симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию.
Купирование болевого синдрома Если отсутствуют признаки резкого падения сердечного выброса и АД (удовлетворительное наполнение артериального пульса и приемлемые цифры АД), больному рекомендуют: прием нитроглицерина сублингвально или ингаляционное орошение слизистой полости рта аэрозолем нитроглицерина или изосорбида динитрата. (возможно повторно через 5 мин. по 0, 5 мг в таблетках или 0, 4 мг в аэрозоле); если повторный сублингвальный прием нитроглицерина боль не купировал, начинается терапия наркотическими анальгетиками, обладающими кроме анальгетического и седативного действия влиянием на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. на догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин. Препарат вводится внутривенно дробно: 1 мл 1 % раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл и вводят 2 -5 мг каждые 5 -15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза не должна превышать 10 -15 мг (1 -1, 5 мл 1% раствора) морфина.
Купирование болевого синдрома При отсутствии эффекта от применения морфина и сохранении болевого синдрома показано внутривенное капельное введение растворов нитроглицерина и/или b адреноблокаторов!!! Нитроглицерин 0, 1% раствор вводят внутривенно капельно; Метопролол вводят внутривенно в дозе 5 мг с 5 минутным интервалом (до трех раз, если ЧСС сохраняется не ниже 55– 60 уд. в мин и систолическое АД выше 100 мм рт. ст. ) Упорные интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1 3 минут, затем используется закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50/50 %.
Тромболитическая терапия Учитывая данные ангиографических исследований, причиной инфаркта миокарда в большинстве случаев является тромбоз пораженной атеросклеротическим процессом коронарной артерии. В связи с этим тромболитическая терапия, проведенная в первые шесть часов, до консолидации тромба, должна проводиться всем больным при отсутствии противопоказаний. Максимальный эффект достигается в течение первого ( «золотого» ) часа от начала окклюзии коронарной артерии.
Тромболитическая терапия способствует разрушению тромба и восстановлению кровотока в магистральных сосудах, разрушению многочисленных микротромбов в мелких сосудах перинекротической зоны. Помимо этого, под действием тромболитических препаратов происходит улучшение микроциркуляции, ограничение зоны некроза, улучшается прогноз, уменьшается летальность. Несмотря на некоторые различия в механизме действия, все без исключения тромболитики превращают плазминоген в активный фермент плазмин, который отвечает за расщепление фибрина в тромбе.
Тромболитическая терапия Показаниями к проведению тромболизиса: ü наличие подъема сегмента ST более чем на 1 mm по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 mm в двух смежных грудных отведениях или ü остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 минут, но не превышающем 12 часов. Наиболее часто используется стрептокиназа. Введение стрептокиназы проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; 1 500 000 Ед стрептокиназы разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится внутривенно за 30 мин. Одновременное назначение гепарина при использовании стрептокиназы не требуется предполагают, что стрептокиназа сама обладает антикоагуляционными и антиагрегационными свойствами. Рекомендуется назначение гепарина через 4 ч после прекращения инфузии стрептокиназы.
Тканевой активатор плазминогена Преимущество рекомбинатного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии атигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.
Тканевой активатор плазминогена Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100 200 мл дистиллированной воды или 0, 9 % раствора хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия". Доза препарата 1 мг/кг (но не более 100 мг).
Ценовые показатели Стрепетокиназа 8 13 т. р. Алтеплаза 20 25 т. р.
Клинические признаки восстановления коронарного кровотока: ü прекращение ангинозных приступов через 30 60 мин после введения тромболитика; ü стабилизация гемодинамики; ü исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности; ü быстрая (в течение нескольких часов) динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q, отрицательного зубца Т; ü быстрая динамика МВ КФК (резкое повышение ее активности на 20 40%).
Осложнения при проведении тромболизиса: 1) Кровотечения развиваются вследствие угнетения процессов свертывания крови и лизиса кровяных сгустков. 2) Аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения (реперфузион ные). 3) Аллергические реакции. 4) При артериальной гипотонии в большинстве случаев бывает достаточно временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров (допамина или норадреналина внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90 100 мм рт. ст. ).
Противопоказания к лечению тромболитическими средствами: 1) острое внутреннее кровотечение; 2) недавняя, за период 10 дней, обширная операция, травма с повреждением внутренних органов; 3) недавняя, в течение двух месяцев, травма или операция на головном или спинном мозге; 4) неконтролируемая артериальная гипертония, артериальное давление более 200 (САД) и 120 (ДАД) мм рт. ст. ; 5) геморрагический диатез, включая тромбоцитопению; 6) геморрагический инсульт в анамнезе; 7) расслаивающая аневризма аорты; 8) острый панкреатит; 9) аллергическая реакция на тромболитические препараты.
Антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия Включает применение аспирина, тиклопидина, клопидогреля, гепарина. Гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания с антитромбином III, комплекс гепарин— антитромбин ингибирует активированные факторы свертывания крови. Нефракционированный гепарин вводится внутривенно вначале болюсно в дозе 60 80 Ед/кг (до 5000 Ед), затем в течение 48 72 ч в дозе 12 18 Ед/кг/ч (в среднем 1000 Ед/ч) под контролам АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). При адекватной дозе гепарина АЧТВ в 1, 5 2 раза выше исходного.
Антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ.
Антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия Все больные с подозрением на ИМ, не имеющие противопоказании и в предыдущие несколько суток не использовавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг. действующего вещества. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК рег оs в дозе 100 мг 1 раз в сутки либо клопидогрела по 75 мг 1 раз в сутки.
Оксигенотерапия Ингаляции кислорода, рекомендуют всем больным инфарктом миокарда. Особенно необходим данный вид терапии больным с выраженными болями, цианозом, одышкой, а также левожелудочковой недостаточностью. Применение кислорода позволяет увеличить насыщение артериальной крови кислородом (Sа. O 2) выше 90%, что приводит к увеличению его диффузии в область ишемизированного миокарда из близлежащих интактных участков сердечной мышцы, способствуя уменьшению размеров зоны ишемического повреждения.
Антиишемические препараты Наиболее целесообразно назначение больным ИМ двух групп ЛС, обладающих свойством ограничивать периинфарктную зону: Ø b адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) Ø нитраты Положительное действие этих препаратов при ИМ связано с их отрицательным инотропным и хронотропным действием, сопровождающимся снижением потребности миокарда в кислороде и урежением сердечных сокращений, также гемодинамической разгрузки ЛЖ путем раширения периферических сосудов!!!
Ингибиторы АПФ Терапия ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл, беназеприл и др. ) приводит к уменьшению частоты повторных ИМ, предупреждает развитие ремоделирования миокарда, предотвращает развитие или прогрессирование недостаточности кровообращения.
Метаболическая терапия ü Предуктал (Триметазидин) обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур. ü ГИК (глюкозо инсулино калиевая смесь) увеличивает доставку глюкозы к ишемизированному миокарду. ü Назначение сбалансированных поливитаминных комплексов, витамина Е, рибоксина.
Скачать презентацию ГБОУ ВПО СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Лечение инфаркта
ИМ.pptx