ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра пропедевтики

ГБОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф. Ф. Тетенев Симптоматология ревматизма. Митральные пороки сердца Лектор доцент, канд. мед. наук Поровский Ярослав Витальевич Томск, 2012/2013 уч. год

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА 1. Пороки сердца и сосудов (приобретенные, врожденные). 2. Недостаточность левых отделов сердца (острая, хроническая). 3. Недостаточность правых отделов сердца (острая, хроническая). 4. Сосудистая недостаточность (острая, хроническая). 5. Гипертензионный синдром. 6. Синдром нарушения ритма сердечной деятельности (большая группа различных видов нарушения ритма). 7. Легочное сердце (острое, подострое, хроническое). 8. Изменения сосудов (аневризма, сужения аорты, магистральных сосудов). 9. Кардиалгии. 10. Стенокардитический синдром.

Ревматизм – это стрептококковая болезнь соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Современное название «Ревматическая лихорадка»

Этиология ревматизма – бета-гемолитический стрептококк группы А Факты, подтверждающие эту точку зрения: 1. 2. 3. 4. 5. Связь развития заболевания со стрептококковой инфекцией и эффективность пенициллина. У 50 -80% больных ревматизмом обнаруживаются антигены стрептококка. Выявление антител к различным антигенам. Выделение чистых культур микробов у 6 -68% больных. Обнаружение L-форм стрептококка и антител к ним в крови больных ревматизмом.

Факторы, способствующие развитию ревматизма Они создают предпосылки к развитию заболевания, ускоряют или усиливают действие этиологического фактора. Эндогенные: - генетическая предрасположенность, - пол, - возраст. Экзогенные: - переохлаждение, - недостаточное питание, - неблагоприятные условия жизни.

Генетическая предрасположенность • Недостаточность разных звеньев противоинфекционной защиты • Особенности нервно-эндокринной регуляции • Особенности синтеза структурных и функциональных белков соединительной ткани

Частота поражения органов при ревматизме Сердце – 94% Легкие – 65% Суставы – 51% Печень – 58% Почки – 24%

Поражения сердца Эндокардит – пороки сердца. Миокардит (очаговый, диффузный) – кардиофиброз. Перикардит – слипчивый перикардит. Коронарит – кардиалгия.

Ревматические пороки сердца • • Митральные – 45% Аортальные – 13% Трикуспидальные – 0, 5% Митрально-аортальные – 27% Митрально-трикуспидальные – 4, 7% Митрально-аортально-трикуспидальные – 7, 7% Из митральных : митральный стеноз – 68%, стеноз и недостаточность – 32%

Недостаточность митрального клапана Insufficientia valvulae mitralis Сущность порока: митральная регургитация крови, обусловленная неполным закрытием митрального отверстия.

Непосредственные причины недостаточности митрального клапана 1. Уменьшение площади створок. 2. Расширение фиброзного кольца клапана (митрализация). 3. Кальциноз клапанного кольца. 4. Растяжение или разрыв хорд. 5. Дисфункция папиллярных мышц.

Недостаточность митрального клапана ЭТИОЛОГИЯ 1. Ревматический эндокардит (в прошлом до 75%, в 70 -е годы до 39%, в 80 -е годы – 23%). 2. Атеросклероз. 3. Инфекционный эндокардит. 4. Системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный полиартрит. 5. Неполноценность соединительной ткани. 6. Врожденная недостаточность. 7. Травмы.

Недостаточность митрального клапана I этап компенсации: - тоногенная дилятация левого желудочка с последующим увеличением силы сокращения, - гипертрофия левого желудочка.

Недостаточность митрального клапана II этап компенсации порока: Нарушение диастолической функции сердца Нарушение систолической функции сердца Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке сердца Повышение давления в левом предсердии Рефлекторное повышение давления в артериях малого круга Повышение давления в легочной артерии Повышение нагрузки на правый желудочек сердца

Недостаточность митрального клапана Клинические симптомы на I этапе компенсации Жалобы: - нет Осмотр и пальпация: - небольшое усиление верхушечного толчка и смещение его влево Перкуссия: - небольшое смещение левой границы относительной тупости сердца влево Аускультация: Тоны: - ослабление I тона Шум: - систолический, - на верхушке, - проводится в подмышечную впадину или в точку Боткина, - грубый или мягкий, - лентовидный, веретенообразный, прото и мезосистолический - лучше выслушивается в горизонтальном положении, - систолическое дрожание не характерно.

Недостаточность митрального клапана Клинические симптомы на II этапе компенсации Жалобы: - одышка, удушье, - кашель, - сердцебиение, - боли в области сердца Осмотр и пальпация: - усиление верхушечного толчка, смещение его влево вниз и увеличение площади Перкуссия: - митральная конфигурация: существенное смещение относительной тупости сердца влево и вверх, сглаживание талии сердца Аускультация: Тоны: - ослабление I тона, - усиление II тона над легочной артерией, - усиление III тона Шум: - тот же систолический

Недостаточность митрального клапана Параклинические симптомы Ренгенологические: - митральная конфигурация сердца, - застойные изменения в легких Электрокардиографические: - гипертрофия левого желудочка Эхокардиографические: - регургитация крови в левое предсердие, - гипертрофия и дилятация левого желудочка и левого предсердия

Митральный стеноз Stenosis ostii venosi sinistri Сущность порока: сужение левого венозного отверстия, затрудняющее переход крови из левого предсердия в левый желудочек

Митральный стеноз ЭТИОЛОГИЯ: 1. 2. 3. 4. Ревматический эндокардит. Инфекционный эндокардит. Миксома левого предсердия. Врожденный митральный стеноз (в сочетании с другими пороками, например, с дефектом межпредсердной перегородки- синдром Лютамбаше).

Степени выраженности митрального стеноза Условия Площадь отверстия (см 2) Давление в предсердии (мм. рт. ст. ) Норма 4 -6 5 1 2, 5 5 2 1, 3 -1, 6 Небольшое повышение 3 0, 6 -1, 1 15 -26 4 0, 4 -0, 9 35 Степени сужения:

Митральный стеноз Клинические симптомы Жалобы: - на I этапе компенсации нет, - на II этапе компенсации: • одышка (удушье), • кашель, • кровохарканье, • сердцебиение, • боли в области сердца, • осиплость голоса, • слабость

Митральный стеноз Осмотр и пальпация - бледность, акроцианоз, митральный нанизм, разный пульс, (снижение наполнения и напряжения слева), - сердечный горб, пульсация легочной артерии, - толчок правого желудочка, - диастолическое дрожание на верхушке сердца Перкуссия - митральная конфигурация сердца (смещение границы относительной тупости сердца влево и вверх, отсутствие талии)

Митральный стеноз Аускультация • I тон усилен (хлопающий), • II тон усилен на легочной артерии (на втором этапе компенсации), • щелчок открытия митрального клапана (дополнительный тон), • шум: - диастолический, - на верхушке, - не проводится, - мягкий, - варианты (предсистолический, протодиастолический, шум раската), - лучше выслушивается в ортостатическом положении и на левом боку, - диастолическое дрожание

Митральный стеноз Параклинические симптомы Ренгенологические: - митральная конфигурация, - застой в легких (артериальный, венозный, смешанный, лимфостаз) - гемосидероз легких Электрокардиографические: - гипертрофия правого желудочка, - гипертрофия предсердия (P mitrale) Эхокардиографические: - уменьшение площади митрального отверстия, - гипертрофия и дилятация левого предсердия, - гипертрофия правого желудочка