ГБОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздравсоцразвития России кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Лекция по клинике внутренних болезней (раздел «кардиология» ) для студентов факультета клинической психологии, психотерапии и социальной работы Профессор В. В. Калюжин
План лекции Основные жалобы, признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы и методы исследования в кардиологии q ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда q
Кардиология (буквально «учение о сердце» от греч. Cardia и logos) наука, изучающая сердце и заболевания сердечно-сосудистой системы
Болезни сердечно-сосудистой системы приоритет национальных систем здравоохранения развитых стран q Болезни сердечно-сосудистой системы (БССС) распространены и доминируют в структуре смертности в развитых странах. q В год в России умирает от различных заболеваний и проблем, связанных со здоровьем, до 2 млн. человек. Среди последних до 1 млн 300 тыс приходится на БССС (В первую очередь, ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные болезни)
Сердечно-сосудистая смертность – главная причина смерти в России Смертность на 100 000 человек населения от болезней системы кровообращения от внешних причин от новообразований от болезней органов дыхания от болезней органов пищеварения от инфекционных и паразитарных болезней Адаприровано с сайта Федеральной Cлужбы Государственной Cтатистики www. gks. ru
Парадокс болезней Большинство людей жалуясь на аллергические расстройства …. Боятся рака или СПИДа…. …а умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (55, 4%) Ю. Н. Беленков, 2004
Болезни сердечно-сосудистой системы Актуальность разработки вопросов диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний очевидна!
Диагностика I. Анализ жалоб II. Сбор анамнеза III. Физическое исследование IV. Лабораторные и инструментальные исследования V. Оценка эффективности лечения
Анализ жалоб и сбор анамнеза «Каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом» Крихтон-Миллер «Слово лечит, но слово и ранит» Правильно Неправильно Больному во много раз «тьмы низких истин» дороже «утешающий обман»
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Основные симптомы (жалобы) в кардиологической клинике Боль в области сердца Одышка Кашель Кровохарканье Быстрая утомляемость Сердцебиение «Перебои» в работе сердца Отеки Жалобы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварения 10. Изменения массы тела 11. Жалобы, связанные с изменением функционального состояния центральной нервной системы.
Боль в области сердца БОЛЬ - патологическое состояние, проявляющееся эмоциональными переживаниями гнетущего и тягостного характера, которое возникает при ноцицептивных (вредящих) раздражениях и определяется совокупностью процессов в нервной системе. Взависимости от особенностей последних неврологи выделяют следующие варианты боли: ü Местная ü ü Проекционная Иррадиирующая Рефлекторная Реперкуссионная
Местная боль - локализуется в области патологического процесса Herpes zoster Демонстрационный материал к междисциплинарному экзамену
Местная боль Острый гнойный нелактационный мастит Рентгенография грудной клетки. Множественные переломы ребер. Демонстрационный материал к междисциплинарному экзамену
Проекционная боль Проекционная – боль проецируется и ощущается по всей зоне иннервации данного нерва при наличии патологического процесса в одном месте нервного ствола (фантомный синдром )
Иррадиирующая боль Иррадиирующая – боль локализуется в зоне иннервируемой одной ветвью нерва при раздражении другой ветви того же нерва (например, боль в ухе при патологии глотки – "задействованы" ветви тройничного нерва – n. maxillaris, n. mandibularis)
Рефлекторная – боль обусловлена распространение возбуждения с одного нерва на другой (например, зоны Захарьина-Геда, феномен «левой руки» при ИБС – передача возбуждения в спинном мозге с волокон вегетативной нервной системы на соматическую). СVII Th. V
Реперкуссионная боль Реперкуссионная - распространение боли в область наиболее возбудимых участков нервной системы, порой на большие расстояния (боль «в сердце» при холецистите, панкреатите, аднексите и т. п. )
Одышка (dyspnoe = расстройство + дыхание) Нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, повышение работы дыхательных мышц и вспомогательной мускулатуры (объективная одышка), сопровождающееся, как правило, субъективными ощущениями «недостатка воздуха» или затруднения дыхания.
Одышка УДУШЬЕ - крайняя степень одышки. q АСТМА (от греч. «asthma» – удушье, тяжелое дыхание) - приступ удушья. q Сердечная астма – остро наступившее удушье у «сердечного» больного q По отношению к фазам дыхания различают: § инспираторную § экспираторную § и смешанную одышку
Одышка В классическом варианте одышка при ССЗ (или, по Джеймсу Макензи, - «жажда воздуха» ) носит инспираторный характер (в отличии от одышки при заболеваниях органов дыхания, когда она носит экспираторный характер) I. II. Этапы прогрессирования В начальной стадии сердечной недостаточности (обычно ее связывают с ней) одышка в покое отсутствует и появляется только при интенсивном мышечном напряжении (подъем по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе на большие дистанции). При прогрессировании заболевания одышка наблюдается уже при незначительных нагрузках (даже при разговоре, после еды, во время ходьбы по комнате), затем - становится постоянной. III. И, наконец, больной получает некоторое облегчение только в вынужденном вертикальном положении – состояние ортопноэ (orthopnoë от греч. "orthos" – прямой и "pnoë" – дыхание) высокая степень одышки с вынужденным (полусидячее или сидячее) положением больного.
Кашель (tussis) Кашель (это рефлекторный акт) объясняется отеком слизистой оболочки «застойных» бронхов (bronchitis cyanotica) или раздражением возвратного нерва, расширенным левым предсердием. q q Нередко сопровождает одышку у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью (особенно по ночам) Обычно кашель, сухой или малопродуктивный со слизистой трудноотделяемой мокротой (хотя у пациентов с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью мокрота обычно не вязкая, легко выделяется в виде жидкой, пенистой жидкости).
Кровохарканье (гемофтиз) Примесь крови в мокроте обусловлена переполнением кровью мелких сосудов легких (диапедез эритроцитов) или даже мелкими кровоизлияниями.
Быстрая утомляемость Неспецифичный, но очень чувствительный симптом сердечно-сосудистого заболевания, ассоциированного с хронической сердечной недостаточностью
Сердцебиение (palpitatio cordis – сердечная гонка) Ощущение больным сокращений своего сердца. Чаще сердцебиение ощущается при тахикардии (отсюда синоним - сердечная гонка), но может быть и при нормальной частоте сердечных сокращений и даже брадикардии. По-видимому, для ощущения сердцебиения имеет значение не только частота сокращений сердца, но и их характер и состояние нервной системы (лица с повышенной возбудимостью нервной системы жалуются на сердцебиение чаще).
«Перебои» в работе сердца Ощущения остановки сердца с его последующим сильным ударом q Внезапное учащение сердечного ритма q Другие субъективные проявления аритмии q
Отеки (от греч oidaõ – пухну; лат. oedema – опухоль, отек) Скопление жидкости в подкожной клетчатке Отмечается выраженная зависимость сердечные отеков от положения тела (гипостатические): распространяются снизу вверх с отлогих мест при вертикальном расположении больного (у лежащего больного отеки дебютируют с поясницы!) имеется лишь отечность тыльной поверхности стоп, возникающая к вечеру и исчезающая к утру (характерная жалоба – «обувь к вечеру становится тесной» ). По мере развития они распространяются на голеностопные суставы (у мыщелков), затем поднимаются на голень и выше, захватывают половые органы, поясницу, живот и руки.
Отеки (от греч oidaõ – пухну; лат. oedema – опухоль, отек) Анасарка греч. ana – на, по, вверх + sarx, sarcos (от мясо) - массивные, распространенные отеки подкожно-жировой клетчатки туловища и конечностей, как правило, сопровождающиеся асцитом и гидротораксом
Жалобы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварения ü ü ü n n Чувство тяжести (при медленном развитии застоя) или боль (при быстро развивающемся застое) в правом подреберье Тошнота Рвота Снижение аппетита Запоры Метеоризм обычно при развитии хронической сердечной недостаточности возможно, являются отражением побочного действия лекарственных препаратов – например, гликозидов, аспирина и пр.
Изменения массы тела n n Внезапная прибавка в весе (иногда на 2 кг и более за 2 -3 дня) является признаком нарастающей декомпенсации сердечной деятельности. При тяжелой ХСН наблюдается прогрессирующее снижение массы тела (развивается так называемая сердечная кахексия, которая некоторое время маскируется наличием отеков).
Классификация нарушений питания (ВОЗ, 2004) Значение ИМТ, кг/м 2 Определение <16. 00 - 16. 99 17. 00 - 18. 49 - Серьезный дефицит веса - Умеренный дефицит веса - Легкий дефицит веса <18. 50 - 24. 99 ≥ 25. 00 - 29. 99 ≥ 30. 00 – 34. 99 35. 00 - 39. 99 ≥ 40. 00 Пониженное питание Нормальный вес Избыточный вес Предожирение Ожирение - Ожирение I степени - Ожирение II степени - Ожирение III степени Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
Жалобы на понижение умственной работоспособнос настроения, раздражительность, бессонницу ночью, а сонливость днем Неспецифичны Ø Связывают изменением функционального состояния центральной нервной системы Ø
Сбор анамнеза (все его виды) «Врач, который не может собрать хорошо анамнез, и пациент, который не может его рассказать, находятся в опасности: первый – от назначения, а второй – от применения неудачного лечения» П. Уайт История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) q Анамнез жизни (anamnesis vitae) q Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание) q Семейный анамнез и данные о наследственности q Аллергологический анамнез q
Сбор анамнеза (наиболее важные моменты при подозрении на болезнь сердца) q q q q Выясняют факторы риска или анамнез ИБС Наличие артериальной гипертензии, диабета, клапанной патологии Наличие недавней беременности, вирусного ( «простудного» ) заболевания, факторов риска заражения СПИДом и ассоциированных с ним заболеваний Заболевания щитовидной железы и системных заболеваний Наличие и степень алкогольной зависимости Следует уточнить данные лабораторно-инструментальных и других клинических исследований, которые были проведены у больного в период настоящего заболевания, получить выписки из старых историй болезни, копии анализов, электрокардиограммы и т. д. (Полученные сведения нередко становятся ключевыми в распознавании причины боли и во многом определяют стартовый выбор врачебных действий) Необходимо расспросить больного о вредных привычках, бытовых условиях, неблагоприятных профессиональных факторах Важно получить сведения о родителях пациента, родственниках I, II степени родства, выяснить их возраст, заболевания, а если они умерли, то от чего и в каком возрасте
Физическое исследование Полное ( «с головы до пят» ) физическое обследование является необходимым элементом диагностического поиска, так как ее результаты если и не ставят точку в диагностическом процессе, то позволяют организовать последний с максимальной целеустремленностью.
Наиболее частые «находки» при физическом исследовании пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1) Цианоз, лицо Корвизара 2) Внешние признаки гиперлипидемии (ксантома, ксантелазма) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Тахипноэ, ортопное Отеки Набухание и пульсация шейных вен, расширение вен рук Гепатомегалия и симптом Плеша (Plesh) Признаки кардиомегалии Тахикардия, аритмия, ослабление звучности тонов сердца и 3 членный ритм галопа. Появление незвучных влажных хрипов крепитации (crepitatio – треск) Физические признаки плеврита Асцит
Цианоз (лат. cyanosis – синюха от греч. kyaneos – темно-синий) синюшное окрашивание кожных покровов участков тела, наиболее далеко расположенных от сердца (кончик носа, мочки ушей, губы, ногти рук и ног), так называемый акроцианоз греч. acron – край, конечность) или (от периферический цианоз У европейцев цианоз становится заметным при насыщении крови кислородом ниже 85%, у афроамериканцев ниже 75%
"Лицо Корвизара" (Jean Nicolas Corvisart, 1755 -1821; французский терапевт) q Характерно для значительной нелеченой или рефрактерной ХСН: отечное, обрюзглое, желтовато-бледное с синеватым оттенком, выражение его – апатичное, безразличное, сонливое, глаза слипающиеся, тусклые, рот – постоянно полуоткрыт, губы – цианотичные Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтинский Сердечно-сосудистая система. http: // medbook. medicine. ru
Внешние признаки гиперлипидемии q Сухожильная ксантома (лат. желтая + опухоль) при гиперлипидемии (локальное отложение липидов) Ксантелазма (отложение липидов на веках) q
Старческая корнеальная дуга q своеобразная светло-серая полоска по периферии роговицы — также относится к проявлениям гиперлипидемии и нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтинский Сердечно-сосудистая система. http: // medbook. medicine. ru
Симптом «барабанных палочек» и «часовых» стекол Сдесь и далее М. Затурофф Симптомы внутренних болезней. М: Практика, 1997 Болезни сердца: - Инфекционный эндокардит - «Синие» пороки Другие заболевания: - Хроническая гнойная легочная инфекция, пневмосклероз - Рак легкого, мезотелиома плевры - Тиреотоксикоз - Хр. болезни кишеника и печени
Симптом Терри и 2 -цветный ноготь Проксимальные 2/3 ногтя имеют белый цвет, дистальная - розовый Встречается редко у пациентов: q с хронической сердечной недостаточностью q с гипоальбуминемией (цирроз печени, нефротический синдром) q с хронической почечной недостаточностью
Тахипноэ, ортопное Частота дыхательных движений более 20 в минуту q Вынужденное положение q
Отеки Для выявления отека, необходимо прижать кожу и клетчатку пальцем над костью на несколько секунд: после отнятия пальца остается видимая глазом (явный отек) или пальпируемая (пастозность) ямка, которая постепенно сглаживается 1 2
Отеки При сердечной недостаточности отеки симметричны! Рожа левой стопы
Набухание и пульсация шейных в расширение вен рук Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности
Гепатомегалия (увеличение печени) Нормальные размеры печени по М. Г. Курлову 12 – 9 – 8 см
Симптом Плеша (Plesh) набухание яремных вен при надавливании на печень в направлении снизу вверх (печеночно-югулярный рефлюкс), которая наблюдается при выраженной правожелудочковой сердечной недостаточности
Кардиомегалия (буквально – «большое сердце» ) Нормальные размеры сердца (см): длина - 12 -15 ( поперечник - 8 -11( );
«Находки» при аускультации сердца и с q Тахикардия (ЧСС > 90 в ) q Аритмия q Ослабление звучности тонов сердца (необходимо исключить гидроперикард) q 3 -членный ритм галопа q Системная артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст. )
Физическое исследование легких q Незвучные влажные хрипы (преимущественно в Признаки левожелудочковой недостаточности фазу вдоха) и/или q Крепитация (crepitatio – треск) над базальными отделами (особенно с той стороны на которой лежит больной) легких наблюдается у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью q Физические признаки плеврита (ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания)
Асцит (лат. ascites – брюшная водянка от греч. ascos – кожаный мешок для вина или воды) Скопление жидкости в брюшной полости у больного с правожелудочковой ХСН развивается в следствии транссудации жидкости из вен печени и брюшины, давление в которых повышено.
Лабораторные и инструментальные исследования (выбор методик во много определяется диагностической гипотезой) В большинстве случаев выполняют Рутинные лабраторные тесты n Основные инструментальные методы диагностики ХСН неинвазивны: - ЭКГ в покое - рентгенографию органов грудной клетки - Эхо. КГ n Далее по обстоятельствам: нагрузочные тесты, коронарная ангиография, катетеризация сердца, инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса, радиоизотопные методы, магнитно-резонансная томография, эндомиокардиальная биопсия и др. Например, для подтверждения Язвенной болезни – ЭГДС, Инфаркта миокарда – кардиоспецифические маркеры некроза; ТЭЛА – сцинтиграфия и т. д. . n
Ишемическая болезнь сердц «Если человек зарабатывает в год двадцать фунтов и тратит девятнадцать фунтов девятнадцать шиллингов шесть пенсов, то он счастливец, а если тратит двадцать один фунт, то ему грозит беда» Мистер Микобер Чарлз Диккенс "Дэвид Копперфилд" (1850)
Патофизиология ИБС
Коронарная недостаточность – основа пато ИБС атеросклероз коронарных артерий q Тромбоз различной степени (стеноз не менее чем на 50 -70%) выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой q ангиоспазм или дисфункция эндотелия q
Эпидемиология ИБС По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС q ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. q В настоящее время ИБС играет решающую роль в эволюции общей смертности в России. q Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует. q Смертность больных стенокардией составляет около 2% в год, у 2 -3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. q
Этиология ИБС - атеросклероз коронарных артерий q q q Метаболический синдром q Факторы риска (описано 250 факторов риска – модифицируемых и нет) Артериальная гипертензия, Гиперхолестеринемия, дислипопротеидемия Избыточный вес – абдоминальный тип (ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин) Сахарный диабет (НТГ с реактивной гиперинсулинемией) Мужской пол Возраст старше 30 лет Курение Наследственность, отягощенная по ССЗ Подагра ………… «Мягкая» вода Особенности личности и поведения (тип А)
Стабильная стенокардия – терминология Стенокардия клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК
Стенокардия – история от Гебердена до наших дней "Встречаются поражения груди с симптомами резкими и странными, значительными в своей опасности и не такими уж редкими, о которых я не встречал упоминаний среди медиков. Местоположение (боли) и чувство удушения и тревоги, которыми сопровождается поражение, позволит, возможно, назвать его angina pectoris (грудная жаба). У тех, кто подвержен ей, при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжаться, но стоит остановиться, как вся эта скованность исчезает. Во всех других положениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо". (В. Геберден, 1772 г. )
Стенокардия – история от Гебердена до наших дне "У человека, казалось бы, цветущего здоровья наступает первый приступ. После приема пищи в полдень или вечером больной, ускоряя шаг, неожиданно чувствует боль в грудной клетке, которая его удивляет и тревожит. Вначале это только неприятное ощущение. Больной считает, что все дело, вероятно, в плохом переваривании пищи, еще немного ходьбы – и все устранится. Он продолжает двигаться, но боль не проходит, а, напротив, усиливается. Боль отдает в плечо, особенно в левую руку, затем опускается вдоль внутренней стороны той же руки до IV и V пальцев, в тоже время она становится все сильнее и у больного возникает страх смерти. Он останавливается, и боль сразу же или через несколько минут постепенно стихает. Новая попытка идти приводит к повторному появлению боли. Остаток дня и ночь проходят без боли. Бывает, что больной не ощущает никакой боли в течение нескольких дней, недель или даже более долгого периода времени. Почти все забыто, когда вдруг по той же самой причине (при ходьбе после еды) боль вновь появляется с теми же самыми признаками. На этот раз значительно интенсивнее". (Анри Вакез, 1860 -1936)
Диагностика стабильной стенокардии Основные клинические признаки - характеристика боли: 1) Характер и интенсивность боли: Приступообразная, давящая, сжимающая, жгучая. М. б. ощущение тяжести, стеснения; неопределенные ноющие боли. Достаточно интенсивная 2) Локализация и иррадиация боли: Чаще всего локализована за грудиной (средняя и нижняя треть), слева от грудины; Боль иррадиирует (МИФ) в плечо (чаще левое) и по внутренней поверхности левой руки доходит до IV-V пальцев. реже - в эпигастрии, в основании шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть. В некоторых случаях - болевое ощущение локализовано в грудном отделе позвоночника, под левой лопаткой, плече, локте, правой половине грудной клетки.
Диагностика стабильной стенокардии Основные клинические признаки - характеристика боли: 3) Боль провоцирует: Физическая нагрузка, ходьба в гору, сильные эмоции, повышение АД, обильная еда, холодная погода, курение. Иногда боль возникает ночью. Реже - видимой причины нет. 4) Продолжительность боли: Более 1 минуты, менее 5. М. б. от нескольких секунд до 15 -20 мин. 5) Жестикуляция больного: Кулак на грудине (симптом "сжатого кулака" Левина), "завязывания галстука". М. б. раскрытая ладонь над областью сердца
Диагностика стабильной стенокардии 6) Купирование боли: • Прекращение нагрузки • Прием нитроглицерина (за 1 -3 мин). • Могут помогать: валидол, седативные средства. 7) Физические данные: Неспецифичны. 8) Для верификации диагноза необходимы дополнительные методы диагностики: • «Нагрузочные» (физическая, медикаментозная нагрузка, ЧПСС) тесты с ЭКГ-, ЭХо. КГ-, рентгено-радиоизотопным контролем. • Коронарная ангиография.
Диагностика стабильной стенокардии Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов. овседневная я. I ФК «Обычная лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН. II ФК «Небольшое обычной активности» , ограничение физической что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 (500) м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. физической вности» ограничение III ФК «Выраженное обычной стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100 -200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. выполнять IV ФК «Невозможность возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Электрокардиография ü В покое часто отклонение от нормы выявить невозможно, иногда видны признаки ишемии или перенесенного инфаркта миокарда
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Электрокардиография ü Проба с физической нагрузкой – более информативна Проба с ФН считается положительной в плане диагностики ИБС, если при ней воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии зменения на ЭКГ. чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике коронарной болезни сердца составляют: 23 -100% (в среднем 68 %) и 17 -100% (в среднем 77 %) соответственно.
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Электрокардиография ü Амбулаторное мониторирование ЭКГ - имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с физической нагрузкой на тредмиле (информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, а также для диагностики безболевой ишемии миокарда )
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Эхокардиография ü Нарушение локальной сократимости миокарда при проведении теста с нагрузкой (фармакологической, ЧПСС и пр. ) - Стресс-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности (чувствительность - 80 -85% и специфичность - 84 -86 %). Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами ишемического каскада!
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (физическая нагрузка, фармакологические пробы) Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85 -90 % и 70 -75 % соответственно. А) Преходящий дефект перфузии Б) Стойкий дефект перфузии нагрузка покой а б Перфузионная сцинтиграфия с 99 m. Тс
Диагностика стабильной стенокардии Верификация диагноза - параклинические тесты: q Коронарная ангиография – контраст селективно вводится в устье правой и левой коронарных артерий [обращают внимание на сужение (50% и более) и окклюзию] Левая коронарная артерия - норма Окклюзия коронарной артерии
Острый коронарный синдром «… любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС), имеющих единую патофизиологическую основу – тромбоз различной степени выраженности надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия (чаще у женщин), и последующие дистальные тромбоэмболии» (АСС/АHA, 2000)
Атеросклеротическое поражение артерии (схема)
Примерная схема патогенеза ОКС (по Н. А. Грацианскому, 1996)
Нестабильная стенокардия ¨ ¨ ¨ Прогрессирующая стенокардия – дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии ( частоты, интенсивности, продолжительности болевых эпизодов, эффективности н/г, ТФН, часто с изменением локализации и иррадиации боли) с появлением характеристик, присущих стенокардии по крайней мере III ФК ( на II ФК) Затяжной приступ ангинозной боли (>15') в покое Впервые возникшая тяжелая (III-IV ФК) стенокардия (в предшествующие 28 -30 дней) Ангиоспастическая стенокардия, возникшая в течение предыдущего месяца и/или сопровождающаяся обмороками или НРС. Ранняя постинфарктная стенокардия - ангинозные приступы, возникающие в покое или при незначительной нагрузке в сроки от 72 ч до 2 -х недель после ОИМ. Стенокардия, развившаяся в течение первых 2 -4 недель после Стенокардия успешной операции хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации В отличии от инфаркта нет его ЭКГ признаков и результаты исследования биохимических маркеров некроза не достигают диагностически значимого уровня
![Инфаркт миокарда [неологизм от лат. Infarctus – набитый, втиснутый, начинка (фарш)] Клиническая форма ИБС,](https://present5.com/presentation/3/87482625_74061269.pdf-img/87482625_74061269.pdf-75.jpg "Инфаркт миокарда [неологизм от лат. Infarctus – набитый, втиснутый, начинка (фарш)] Клиническая форма ИБС,")
Инфаркт миокарда [неологизм от лат. Infarctus – набитый, втиснутый, начинка (фарш)] Клиническая форма ИБС, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза (омертвления) миокарда вследствие остро возникшей коронарной недостаточности
Инфаркт миокарда Клинико-ЭКГ-лабораторное понятие! q Клиника: ü Типичная (болевая) форма ü Атипичные формы (астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный варианты, малосимптомный, с атипичной локализацией боли, безболевой) q ЭКГ: признаки инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q q «+» Лабораторные тесты: ü Миоглобин ü МВ-КФК ü Тропонины (Т и I)
Инфаркт миокарда клиника Клиника Инфаркта миокарда, поразительно полно и точно описана в художествеиной литературе (Например в произведении французского прозаика Р. Мерля «За стеклом) «Сердечный приступ начался под вечер. Невыносимо болело за грудиной, казалось, на грудь навалилась скала и вот-вот раздавит ребра своей страшной тяжестью. Боль растекалась, захватывая левую руку. При первых симптомах приступа он разделся и лег, но боль не давала лежать, - он поднялся и стоял, тяжело дыша и опираясь правой рукой о спинку кровати. Струйки нота, не переставая, текли по шее, между лопаток, струились из-под мышек. Ощущение, что он задыхается, было таким нестерпимым, что хотелось разорвать грудь и высвободить легкие. Время от времени наступала короткая передышка, муки ослабевали и казалось, что приступ утихнет. Но боль тотчас возвращалась, еше более страшная, убивая в нем всякую надежду: пытке не было конца. Казалось, две гигантские руки стиснули его грудную клетку и сжимали ее с такой силой, что она должна была вот-вот треснуть. Пароксизм наступил не сразу: клещи сжимались постепенно, точно на средневековой пытке. Мало-попомалу палач превосходил самого себя, боль достигала немыслимой остроты, хотелось закричать, но голоса не было.
Инфаркт миокарда клиника Внезапно наступило временное затишье. Он поглядел на часы и был поражен: его страдания длились всего два часа. Он подумал про себя «Боль - это мгновение, которому не видно конца …» Он сделал несколько шагов по комнате и увидел в зеркале свое отражание. Его поразило чудовищно бледное существо с блуждающим взглядом, провалившимися, окруженными синевой глазами, приоткрытым, перекосившимся ртом, подергивающейся губой. Он отвернулся, осторожно сел в кресло против окна, которое распахнул два часа назад, когда ему стало не хватать воздуха. Спустя мгновение он ошутил, что боль возвращается, наклонил голову вперед и весь напрягся, чтобы ее встретить. Она обрушилась него с устрашающей силой. Жестокая, неотступная, она превосходила все, что он уже вынес. На бесконечно долгое время он впал в полузабытье, мозг его был во власти нелепых кошмаров. Ему казалось: он плывет по морю и на него нападает гигантский спрут и, обвив его своими щупальцами, сдавливает грудь, парализует движения. Постепенно спрут сжимает его все сильнее, — вот-вот раздавит окончательно. Он задыхался, руки его безостановочно царапали и раздирали грудь. Внезапно боль еще усилилась, сломив мужество, с которым он до сих пор терпел ее. Им овладела безумная паника; озираясь как затравленный зверь, он в отчаянии подумал, что сейчас умрет здесь один. . .
Инфаркт миокарда клиника Когда опять настал короткий миг затишья, он был весь мокрый от пота. Боль ослабла, но не исчезла; давление на грудь слегка уменьшилось, но в этом отступлении был свой, изощренный садизм. Облегчение подавало надежду, что невыносимая тяжесть, навалившаяся ему на грудь, вот-вот спадет, но она не уходила, напоминая, что через несколько минут все начнется с новой силой. Он наклонился вперед, вцепившись обеими руками в подлокотники кресла, стараясь вдыхать и выдыхать воздух бережными толчками. Его дыхание стало трудной задачей, настолько тяжелой и болезненной, что требовало напряжения всех его сил. По мере того, как период временного затишья заканчивался, он с нарастающим ужасом ждал наступления нового приступа и почти готов был умереть, только бы ускользнуть от него. . . Пытка длилась всего два часа, а он уже готов был сдаться» .
Инфаркт миокарда клиника Ключевые клинические симптомы и признаки типичного инфаркта миокарда: q Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая q Одышка q Испарина, липкий холодный пот q Слабость, коллапс q Чувство страха, тревога
Этапы диагностики ОКС (схема) Другие симптомы, позволяющие подозревать коронарную недостаточность
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздравсоцразвития России кафедра госпитальной
Лекция по кардиологии 1 (2012).ppt