ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздрава России Лектор Академик

ГБОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздрава России Лектор Академик РАМН Чойнзонов Е. Л. n. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n г. Томск, 2013 г.

Щитовидная железа является наиболее крупной из желез внутренней секреции у взрослого человека. Доступна визуальному контролю и самообследованию.

Рубенс Питер Пауэл. «Портрет Марии Медичи» . Около 1622 -25 гг.

Щитовидная железа в организме человека имеет самое богатое кровоснабжение. Сосуды железы образуют между собой множество анастомозов, а также анастомозируют с сосудами соседних органов (глотки, гортани, трахеи, пищевода). Кровоснабжение осуществляется двумя верхними, двумя нижними и одной непарной щитовидной артериями.

Щитовидная железа богато снабжена лимфатическими сосудами. Все регионарные лимфатические узлы шеи широко анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами передне-верхнего средостения. Основные регионарные лимфатические коллекторы щитовидной железы: 1. 2. 3. 4. Цепь глубоких яремных верхних, средних и нижних лимфатических узлов вдоль внутренней яремной вены, от угла нижней челюсти, сосцевидного отростка и нижнего полюса околоушной слюнной железы до уровня впадения указанной вены в подключичную; Цепь пре- паратрахеальных лимфоузлов (последние лежат по ходу возвратных нервов и распространяются в грудную полость); Лимфатические узлы в области передневерхнего средостения (загрудинные); Предгортанные, или дельфиниевы, лимфатические узлы впереди щитовидного хряща.

Уровни лимфатических узлов

Рак щитовидной железы n n самая частая злокачественная опухоль эндокринных желез, составляет 1 -1, 5% в общей структуре онкологической заболеваемости, регистрируется у 0, 6 -5, 0 на 100 тысяч населения у мужчин и у 1, 2 -16 – у женщин, женщин отмечаемый неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы ставит эту проблему в ряд актуальных в мировой онкологии.

Рак щитовидной железы n n В большинстве своем заболеваниям щитовидной железы подвержены женщины, что связывается с особенностями: гормонального гомеостаза женского организма (овариальный цикл, беременности, наклонность к гиперплазии тиреоидной паренхимы), наследственной предрасположенности.

Пол и возраст больных n n Заболевание чаще наблюдается в возрасте, обычном для раковых заболеваний, т. е. на 4 -5 десятилетии жизни. Особенностью этого заболевания является нередкое поражение молодых людей и детей, женщины болеют в 2 -6 раз чаще. Средний возраст больных составляет 33 -53 года, для женщин – 36 лет, для мужчин – 41 год. В настоящее время количество сообщений о раке щитовидной железы в детском и юношеском возрасте увеличивается. Заболевание составляет 1 -3% всех злокачественных новообразований и является самой частой злокачественной эпителиальной опухолью. Для них более характерен высокодифференцированный рак, развивающийся относительно медленно. Вследствие этого дети чаще попадают к врачу уже в период обнаружения регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи, причем последние в большинстве случаев принимаются за туберкулезный лимфаденит.

Рак щитовидной железы: заболеваемость и смертность 1974 -2006

Заболеваемость раком щитовидной железы

Заболеваемость в России n n n На 1998 год составила 5, 36 – у женщин и 1, 24 – у мужчин на 100 тысяч населения. В 2008 году этот показатель уже составлял 9, 94 и 2, 14 соответственно. В 2008 году было выявлено 8 571 случаев рака щитовидной железы, из них 17, 4 % при профилактических осмотрах.

Выделяют ряд причин, способствующих или прямо влияющих на развитие рака щитовидной железы: n n n ионизирующая радиация (наружное и внутреннее облучение), лечение тиреостатическими препаратами, недостаток алиментарного йода (зобная эндемия).

Гистологическая классификация злокачественных опухолей Доброкачественные Злокачественные Фолликулярная аденома. Фолликулярная аденокарцинома. Папиллярная аденокарцинома. Трабекулярная аденома. Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный). Фиброма. Недифференцированный рак. Лейомиома. Плоскоклеточный рак. Гемангиома. Лимфосаркома. Тератома и др. Ретикулосаркома. Фибросаркома. Гемангиоэндотелиома. Гемангиоперицитома и др.

Патоморфология рака щитовидной железы

Классификация опухолевого процесса по системе TNM n n n n То – опухоль не прощупывается. Т 1 – единичный узел в доле, вызывающий или не вызывающий деформацию железы, до 1 см. Нет ограничения смещаемости. Т 2 – единичный узел не более 4 см, множественные узлы в доле, вызывающие или не вызывающие деформацию железы, нет ограничения смещаемости. Т 3 – опухоль в одной или обеих долях, свыше 4 см, вызывающая или не вызывающая деформацию железы, без ограничения смещаемости. Т 4 – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы. Тх – определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно. .

Классификация опухолевого процесса по системе TNM n n n n N 0 – регионарные лимфатические узлы шеи не пальпируются. N 1 – пальпируются смещаемые регионарные лимфатические узлы на стороне поражения. N 2 – пальпируются смещаемые регионарные лимфатические узлы на противоположной, или с обеих сторон. N 3 – пальпируются несмещаемые регионарные лимфатические узлы. Nх – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно. М 0 – отдаленные метастазы не определяются. М 1 – отдаленные метастазы определяются. Мх – определить присутствие отдаленных метастазов невозможно.

Особенности метастазирования n n n Рак щитовидной железы отличается высокой частотой метастазирования как лимфогенного (лимфатические узлы шеи и средостения) – до 4060%, так и гематогенного (легкие, кости, печень и др. органы) – 7 -17%. Клиническая картина характеризуется симптомами первичной опухоли и в меньшей степени местными и общими явлениями. Локализация метастазов может изучаться на данных, включающих как клинические, так и секционный материалы. Так, по данным вскрытия, метастазы определяются почти в 90%, а по клиническим наблюдениям – до 40% случаев.

Структура фоновой патологии при раке щитовидной железы

Диагностика n n Диагностика тиреоидного рака весьма трудна, особенно его высокодифференцированных форм. Ошибочный диагноз устанавливается в 50% случаев. У 60% больных наблюдается III-IV стадия заболевания. В начальных стадиях заболевания ошибки диагностики могут составлять 50 -100%.

Диагностика n n На сегодняшний день в диагностике рака щитовидной железы, несмотря на многообразие различных методов исследования, основными и наиболее доступными остаются ультразвуковое сканирование, прицельная тонкоигольная пункционная биопсия, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгено-томография. Программа скрининга по раку этой локализации направлена на визуализацию очаговых изменений в ткани щитовидной железы и получение цитологической характеристики выявленных образований.

Ультразвуковое исследование n n Первый высокоэффективный скрининговый метод. Позволяет с большой точностью визуализировать очаги от 3 -5 мм, определить размеры, объем, массу железы, патологических образований. Определить степень кровоснабжения железы и опухоли методом цветного допплеровского картирования. Оценить топографические взаимоотношения опухоли и регионарных лимфоузлов с органами шеи.

Эхографическая картина щитовидной железы в норме n n Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи.

Эхографическая картина рака щитовидной железы на фоне ХАТ n n Цитологическое заключение: рак щитовидной железы. Гистологическое заключение: папиллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Пункционная биопсия с цитологическим исследованием n n Основным принципом цитологической диагностики является стремление к определению клеточной принадлежности и гистологической формы опухоли, поскольку от этого во многом зависит выбор наиболее рационального метода лечения. Достоверность метода может составлять 6085%.

Сцинтиграфическое исследование Сцинтиграфия – единственный метод функциональной визуализации. n n Локализация регионарных и отдаленных метастазов дифференцированных форм рака после тиреоидэктомии. Сцинтиграфия с изотопами йода важна при планировании радийодтерапии.

Сцинтиграфическое исследование Используются изотопы йода, технеция, таллия в дифференциальной диагностике гиперфункционирующих узлов. Аденома правой доли щитовидной железы

Сцинтиграфическое исследование Важен как вспомогательный метод дооперационной дифференциальной диагностики опухолей. “Холодные” узлы в обеих долях

Сцинтиграфическое исследование n n Визуализация остатков железы после предшествующих оперативных вмешательств, дистопированной железы. Рецидив рака щитовидной железы в “ложе” левой доли

Лечение рака щитовидной железы n n Онкологическая настороженность и бесперспективность длительного наблюдения и консервативной терапии больных с узловыми образованиями в щитовидной железе диктуют необходимость более раннего хирургического лечения. Ведущие специалисты высказываются за активную тактику ведения больных с узловыми формами зоба, включая детей.

Лечение рака щитовидной железы n n n Радикальное хирургическое вмешательство остается основным методом лечения больных РЩЖ. Обоснована экстрафасциальная методика операции, оптимальным объемом при одиночном узле является гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, исходя из принципов анатомической зональности органа и особенностей лимфообращения. Основной операцией при наличии регионарных метастазов является фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, или более расширенный вариант – операция Крайла.

Резекция щитовидной железы. Визуализация паращитовидных желез и возвратного нерва

Лучевая терапия n n Показанием к применению лучевой терапии у больных раком щитовидной железы является не только распространенность, характер опухолевого процесса, но и степень морфологической дифференцировки самой опухоли. Лучевая терапия используется как самостоятельный метод, так и в плане этапа комбинированного, когда возможности хирургического лечения ограничены, имеются соматические противопоказания или оно заведомо неэффективно.

Радиойодтерапия n n n Метод основан на способности клеток дифференцированной аденокарциномы концентрировать йод (как самой опухоли, так и ее метастазов). Лечение проводится радиоактивным 131 I с обязательным условием максимального удаления щитовидной железы и регионарных метастазов. Проведение радийодтерапии при метастазах в лимфатические узлы шеи малоэффективно. Недостаточна эффективность метода в случаях костного метастазирования. Более эффективен метод при отдаленном метастазировании в легкие.

Рецидивирование n n Существует мнение не только о высоком потенциале рецидивирования рака щитовидной железы, но и о многократных рецидивах. По литературным данным частота возникновения рецидивов, несмотря на определенный прогресс в лечении больных, все же остается высокой: 15 -30% - при дифференцированных, 60 -80% - при недифференцированных новообразованиях. Ранние рецидивы возникают через 1 -3 года и составляют до 40%. Поздние наступают через 3 года и более в 60% случаев, у 14% больных описаны рецидивы спустя 10 лет. случаев Клиническое течение рецидивной опухоли отличается большей агрессивностью.

Прогноз

Прогноз n n n Основное число больных дифференцированным раком щитовидной железы, получивших радикальное хирургическое лечение, отличается хорошим прогнозом и зависит от гистологической структуры опухоли и распространенности процесса. 5 -летняя выживаемость больных высокодифференцированным раком щитовидной железы достигает 93 -98%. Улучшение результатов лечения в основном связано с ранней диагностикой, особенно дифференцированных форм рака. Совершенно особое место в плане диагностики, лечения и прогноза среди всех опухолей щитовидной железы занимает недифференцированный (анапластический) рак. Эта опухоль по праву считается одной из самых злокачественных опухолей человека. Анапластическая карцинома щитовидной железы – редкая, смертельная болезнь, лечение которой до сих пор не имеет эффективной системной терапии. Эта группа больных отличается высоким процентом летальности (95 -98%) в течение первого года независимо от проведенного лечения.

Кафедра Онкологии поздравляет девушек-студенток Сиб. ГМУ с наступающим 8 марта!