ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздрава России Кафедра пропедевтики

ГБОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздрава России Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф. Ф. Тетенев Хронические гепатиты. Циррозы печени Лектор кандидат мед. наук доцент Поровский Ярослав Витальевич Томск, 2012/2013 уч. год

Содержание лекции Определение (сущность) гепатитов. Классификация гепатитов Этиология. Патогенез. Морфология. Клиническая картина. Диагностика Определение (сущность) циррозов печени. 7. Диагностика. Принципы лечения. 8. Рекомендуемая литература. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (ХГ) Сущность ХГ - это группа болезней печени, вызываемая несколькими причинами, характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления. Понятие ХГ обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес.

Эпидемиология • Более 300 млн человек на Земле страдают хроническим гепатитом. • В странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья, России - растет

Классификация Международным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес 1994 г. ) предложена классификация, ХГ, которая учитывает следующие основные критерии: • этиологию, • патогенез, • степень активности и стадию хронизации заболевания

Этиологический фактор • • В классификации выделяют 4 вида гепатита: вирусный (HBV, HCV, HDV), аутоиммунный, лекарственный, криптогенный.

Общий механизм персистенции HBV, HCV • Возможность внепеченочной репликации, в частности в циркулирующих макрофагах – моноцитах. • В этом случае вирусы становятся недоступными для иммунного контроля. • При HBV механизм выживания - интеграция вируса с геномом гепатоцита. • При HCV - изменчивость с образованием «мутантных» штаммов ускользающих из-под иммунного контроля.

Возбудитель HBV относится к семейству гепаднавирусов и имеет в структуре ряд антигенов • В наружном слой вируса находится поверхностный антиген (HBs. Ag) - чаще свидетельствует о хроническом носительстве вируса. • В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят два чужеродных организму белка: нерастворимый - сердцевинный антиген (HBc. Ag) и растворимый – антиген заразности (HBе. Ag) - указывающий на репликативную активность. Лица HBе. Ag позитивные наиболее опасны в качестве источника инфекции.

Механизмы передачи HBV Ведущий механизм передачи – естественный, перкутанный (половой и перинатальный) - Половой: гомосексуалисты, проститутки. люди с половыми перверсиями; - Перинатальный (интранатальный) у беременных с HBе. Ag. Искусственная (ятрогенная) инфекция: - гемотрансфузии инфицированной крови, - В ходе операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальнодиагностических манипуляциях, парентеральных процедурах.

Вирусный гепатит В (HBV) • Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3 -6 мес. • Преджелтушный период длится 7 -12 дней.

Вирусный гепатит C (HCV) • Относится к семейству влавивирусов. Существует 6 основных генотипов и более 100 субтипов. Общепризнанным является факт ведущей роли заражения при в/венном введении наркотических препаратов. Гепатит «наркоманов»

При хроническом гепатите D (HDV) • Обнаруживают в крови АТ к АГ вируса • РНК вируса гепатита D

Прогноз • При ХГ B и С цирроз печени развивается у 20 -25% больных в течение 20 – 40 лет • При ХГ D заболевание прогрессирует быстрее и цирроз развивается в 60 -80% случаев.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ (АГ) • При АГ должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D. • Диагностика АГ до сих пор остается трудной, чем объясняется высокая частота ошибок в распознавании данного заболевания (до 33%) или позднее установление диагноза (в 30% случаев).

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ЛГ) • Воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушениями. • При аутоиммунном варианте ЛГ воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов.

ХРОНИЧЕСКИЙ КРИПТОГЕННЫЙ ГЕПАТИТ • Заболевание печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной или лекарственной этиологии.

Анамнез настоящего заболевания - Желтуха в прошлом - Острые, хронические заболевания печени, желчевыводящих путей - Как возникли и развились проявления болезни

Анамнез жизни - Профессия Гепатотоксические факторы Голодание Употребление алкоголя Гепатотоксические лекарства Инфекционные заболевания Эпидемиологический анамнез Наркомания

Анамнез жизни - Контакт с больными вирусным гепатитом - Перенесенные операции - Переливания крови - Гемодиализ

Признаки поражения печени при ХГ (синдромы) • • Увеличения печени Желтухи Кожных проявлений Диспептический Астеновегетативный Гормональных нарушений Тромбогеморрагический

Желтуха

Cосудистые звездочки (на подбородке и слева от грудины) и гинекомастия

Биохимические синдромы при ХГ • Цитолиза (↑ активности Ас. Ат, Ал. АТ, гипербилирурубинемия с прямой реакцией); • Холестаза (↑ активности ЩФ) • Печеночно-клеточной недостаточности (↓содержания протромбина, альбумина); • Воспалительный (↑ содержания Ig. A, Ig. M, ИК, РФ).

Обязательные исследования • Инструментальные: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; • Лапароскопия • Биопсия и морфологическое исследование с использованием светооптического, иммуногистологического и электронномикроскопического анализа

Для выявления репликации вируса Определение генетического материала вируса • ДНК при HBV • РНК при HCV в крови с помощью метода полимеразной цепной реакции

Морфологическая диагностика • Полуколичественные (ранговые) методы определения активности (индекс гистологической активности шкала METAVIR) и стадии процесса (индекс фиброза). • Впервые метод предложен Р. Г. Кноделлем (Knodell, 1981 г).

Совокупность морфологических изменений в биоптатах печени: • гидропическая дистрофия гепатоцитов, • лимфогистиоцитарная инфильтрация, • фиброз портальных трактов. Для вирусных гепатитов дополнительно: • "матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBs. Ag), • "цепочки" лимфоцитов в синусоидах по типу лимфоидных фолликулов(маркер HСV) • "песочные" ядра (маркер HBc. Ag).

Стадия заболевания – характеризует • • • степень хронизации процесса и оценивается только гистологически по выраженности фиброза в печени, с подсчетом гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ). Варианты фиброза: портальный, перипортальный (включая портопортальные, порто-центральные септы). Портоцентральные септы более важны для развития ЦП. Выделяют: отсутствие фиброза; I стадию хронизации (слабая степень фиброза: портальный и пери-портальный фиброз); II стадию хронизации (умеренная степень фиброза: порто-портальные септы одна или более); III стадию хронизации (тяжелая степень фиброза: портоцентральные септы одна или более); IV стадия (цирроз).

Эластрометрия печени с применением аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция)

Процедура обследования

Дифференциальный диагноз • Гепатоцеллюлярная карцинома • Цирроз печени

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ (ЦП) • ЦП - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. • основной признак цирроза - диффузная нодулярная перестройка органа с развитием узлов-регенератов. Анатомическое понятие: • Мелкоузловой (узлы менее 3 мм в диаметре) • Крупноузловой (чаще более 3 мм) • Смешанный

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Многие авторы считают важнейшей чертой ЦП перестройку сосудистой архитектоники (Н. Роррег, 1977) и наиболее характерными признаками цирроза предлагают считать паренхиматозные узлы и перегородки, соединяющие портальный канал с центральным. Узелки цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют "регенераторными", однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Кроме того, узелки могут быть образованы как регенерировавшими, так и сохранившимися гепатоцитами. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Синдромы печеночной недостаточности (дополнительно к признакам поражения печени имеющимся при ХГ) • Пищеводные и геморроидальные кровотечения, носовые кровотечения • Печеночная энцефалопатия • Печеночная кома

Портальная гипертензия Повышение венозного давления в портальной системе вследствие затруднения кровотока в печени (при циррозе) 1. Асцит, иногда с отеками ног 2. Спленомегалия 3. Развитие порто-кавальных анастомозов

Расширение вен передней брюшной стенки и асцит

Степень тяжести циррозов печени по Чайлду-Пью Параметр Класс А Класс B Класс C Асцит Нет Умеренно выражен Выражен (напряженный) Энцефалопатия Нет Легкая Тяжелая Билирубин, мг% <2 2 -3 >3 Альбумин, г% > 3. 5 2. 8 – 3. 5 < 2. 8 Протромбиновое время (увеличение) 1 -3 4. 6 >6 Питание Хорошее Среднее Истощение

Прогноз • При компенсированном циррозе (класс А) пятилетняя выживаемость в среднем составляет 55 -75%; • При развитии первых признаков декомпенсации (класс B) -15 -25%.

Лечение (принципы) • Диета; • Устранение этиологического фактора. Элиминация вируса (a-интерферон); • Витамины ( группы В); • Гепатопротекторы (эссенциале, гептрал); • Профилактика и лечение осложнений (асцита, кровотечений из ЖКТ, печеночноклеточной недостаточности); • Трансплантация печени.

Элиминация вируса • Гепатит В: ламивудин внутрь 100 мг/сутки – 12 мес. или интерферон альфа 5 млн 3 раза в нед. – до 6 мес. • Гепатит С: пегинтерферон альфа-2 а 180 мкг 1 раз в нед. + рибаверин внутрь 500 мг 2 раза в сут. – 48 нед. • Гепатит D: рибаверин внутрь или рекомбинантный интерферон альфа-2 b п/к 3 млн МЕ 3 раза в неделю - 48 нед.

Литература Основная • Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2 -е изд. , испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -Т. 2. С. 98 -107. С. 121 - 127. Дополнительная. • Шулутко Б. И. , Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4 -е изд. СПб. : «ЭЛБИ-СПб» , 2007. C. 277 - 295.