ГБОУ ВПО Сиб ГМУ Минздрава РФ Кафедра пропедевтики

ГБОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздрава РФ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой д-р. мед. наук, профессор Ф. Ф. Тетенев Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Бронхиальная астма Лектор кандидат медицинских наук доцент ПОРОВСКИЙ ЯРОСЛАВ ВИТАЛЬЕВИЧ Томск 2012 -2013 уч. год

Содержание лекции Определение хронической обструктивной болезни легких. Эпидемиология. Этиология, патогенез Клиническая картина. Основные синдромы. Осложнения. Принципы лечения Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой Определение бронхиальной астмы Этиология, патогенез Основные синдромы Принципы лечения бронхиальной астмы

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) (Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, 2007) • Первично хроническое воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.

Эпидемиология • ХОБЛ весьма распространенное заболевание. • В общей популяции заболеваемость составляет 9, 34 на 1000 населения у мужчин и 7, 33 на 1000 у женщин (данные ВОЗ). Среди больных преобладают лица старше 40 лет.

Этиология • Наиболее важный фактор риска развития активное и, в меньшей степени, пассивное курение. • В 10% случаев: воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, атмосферное загрязнение воздуха. • Генетические факторы: недостаточность а 1 - антитрипсина, а 1 -антихимотрипсина, а 2 - макроглобулина, витамин D-связывающего белка, цитохрома P 4501 A 1 и др.

Патогенез • Нарушение мукоциллиарного клиренса • Застой слизи в просвете бронхов, колонизация микроорганизмами • Хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами • Нарушение систем «протеолизантипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты»

Патогенез Развитие 2 характерных процессов: 1. Нарушение бронхиальной проходимости (частично обратимый и необратимый компоненты) приводящее к вазоконстрикции мелких легочных артерий (рефлекс Эйлера. Лильестранда). 2. Центрилобулярной или панацинарной эмфиземы приводящей к редукции сосудистой сети, вентиляционно-перфузионных нарушений, легочной гипертензии и развитию легочного сердца

Клиническая картина • Заподозрить ХОБЛ – при наличии хронического продуктивного кашля продолжительностью более 3 месяцев в году в течение 2 лет и более и/или одышки при наличии факторов риска. • Индекс курящего (пачка/лет): количество выкуренных сигарет в сутки (x) стаж курения (годы)/20. • Индекс курящего 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ

Синдромы при ХОБЛ • • Бронхообструктивный (Основной) Хронической эмфиземы Бронхитический Дыхательной недостаточности Общевоспалительный Легочной артериальной гипертензии Хронического легочного сердца Хронической недостаточности правых отделов сердца

Бронхообструктивный синдром при ХОБЛ (обострение) • Жалобы: - экспираторное удушье. • Объективно: - жёсткое везикулярное дыхание, появляется или усиливается в клиностатическом положении, - сухие высокие хрипы, появляются или усиливаются в клиностатическом положении или при форсированном выдохе

Бронхообструктивный синдром при ХОБЛ Параклинические исследования: Рентгенологические: при прогрессировании заболевания - хроническая эмфизема лёгких. Функциональные пробы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции лёгких - снижение МВЛ, ОФВ 1, ФЖЕЛ, МОС 75. повышение бронхиального сопротивления (более 3 см вод ст/л/с).

Эмфизема лёгких (хроническая, обструктивная) • Жалобы: – – • постоянная экспираторная одышка, снижение эффективности кашля. Объективно: – – – инспираторное положение грудной клетки, горизонтальный ход рёбер, расширение межрёберных промежутков, ундуляция межрёберных промежутков, тупой эпигастральный угол

Эмфизема лёгких • • бочкообразная грудная клетка, ригидность грудной клетки, коробочный перкуторный звук, нижние границы лёгких опущены на одно ребро, • подвижность нижнего края лёгких снижена, • ослабленное везикулярное дыхание (вне обострения ХОБЛ)

Эмфизема лёгких – – Параклинические исследования: Рентгенологические симптомы: • • повышение прозрачности лёгочных полей, уплощение купола диафрагмы, развёрнутость костальных синусов, увеличение ретростернального пространства,

Эмфизема лёгких Рентгенологические симптомы: - горизонтальный ход рёбер, - расширение межрёберных промежутков, - уровень диафрагмы по срединно- ключичной линии, счёт спереди VI ребро, - окостенение рёберных хрящей, - уменьшение подвижности диафрагмы, - «капельное» , «висячее» сердце

Функциональные пробы: • • обструктивный тип нарушения вентиляционной функции лёгких, снижение МВЛ, ОФВ 1, ФЖЕЛ, МОС 75. повышение ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ. повышение бронхиального сопротивления (более 3 см вод ст/л/сек), снижение эластической тяги лёгких (менее 15 см вод ст)

Классификация • Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения объема форсированного выдоха за секунду (ОФВ 1) к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ). • Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжелое (II стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя ОФВ 1.

Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. • На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения – отношение ОФВ 1 / ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ 1, более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения • Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (ОФВ 1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение ОФВ 1 / ФЖЕЛ менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ • Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ 1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ • Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ 1 меньше 30% от должных величин или ОФВ 1 менее 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). • Дыхательная недостаточность: ра. О 2 менее 8, 0 к. Па (60 мм рт. ст. ) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) ра. СО 2 более 6, 0 к. Па (45 мм рт. ст. ). • На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Фазы течения ХОБЛ • Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. • Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней.

Осложнения ХОБЛ: • - дыхательная недостаточность хроническая; • • • - пневмоторакс; - пневмония; - тромбоэмболия; - бронхоэктазы; - лёгочное сердце; - недостаточность кровообращения.

Лечение ХОБЛ • Направлено на предупреждение прогрессирования болезни, улучшения качества жизни и снижения смертности. • Прекращение курения – первый обязательный шаг

Медикаментозное лечение при обострении (принципы) • Бронхорасширяющие препараты: м-холиноблокаторы короткого (ипратропия бромид), либо длительного действия (тиотропия бромид); β 2 -адреномиметики длительного действия (сальбутомол), либо длительного действия (салметерол), теофиллины (эуфиллин); • Противоинфекционная терапия (антибиотики); • Глюкокортикостеройды: перорально короткий курс; • Коррекция дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, тренировка дыхательной мускулатуры.

Дифференциальный диагноз • Чаще всего дифференциальный диагноз ХОБЛ проводится с бронхиальной астмой, при которой основной синдром - бронхообструктивный с развитием острой (обратимой) эмфиземы легких.

Определение бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, GINA, 2006 г. ) • Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей сопровождающееся их гиперреактивностью, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки преимущественно в ночные или утренние часы. • Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Гиперреактивность бронхов – это бронхоспазм, возникающий в ответ на: физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, гипервентиляцию, раздражение простагландиновых рецепторов, действие биологически активных веществ, метахолиновый тест

Этиология БА Наследственность: повышенная продукция Ig. E; Аллергены: продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, аллергены тараканов, пищевые и лекарственные аллергены; Провоцирующие факторы (триггеры): инфекции дыхательных путей, холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота, резкие запахи и др.

Патогенез • Хроническое воспаление - особая форма воспаления бронхов приводящая к их гиперреактивности. • Ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. • При атопической БА - взаимодействие АГ с Ig. E.

Классификация • Аллергическая (атопическая) • Неаллергическая (эндогенная) Тяжесть БА классифицируют по наличию клинических признаков и/или объему терапии необходимой для оптимального контроля симптомов.

Критерии тяжести • Клинические: количество приступов удушья в день, неделю перед началом лечения; • Объективные: показатели проходимости бронхов (ОФВ 1, пиковая скорость выдоха (ПСВ); • Получаемая больным терапия

Синдромы Основной синдром • Бронхообструктивный динамический (БОС) Дополнительные синдромы • • Бронхитический (БС) Эмфиземы легких (ЭЛ) Общевоспалительный (ОВ) Недостаточности внешнего дыхания (НВД)

Связь между синдромами Диагностическая гипотеза Бронхиальная астма Основной синдром БОС БС ЭЛ ОВ НВД Дополнительные синдромы

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА • Главный признак – обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приема бронхолитика (сальбутомола) прирост ОФВ 1 составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при БА он превышает 15% (или 200 мл). • Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с БА.

Лечение БА • БА – заболевание неизлечимое. • Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую нагрузку. • Образовательные программы «Школы» астмы.

Медикаментозное лечение БА (принципы) • Базисная терапия: ингаляционные (беклометазон и др. ) и системные (преднизолон и др. ) глюкокортикостеройды; • Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др. ); • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст и др. ) • Бронхорасширяющие препараты: м-холиноблокаторы, β 2 -адреномиметики, теофиллины; Противоинфекционная терапия (антибиотики)

Литература • Основная. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2 -е изд. , испр. и доп. М. : ГЭОТАРМедиа, 2008. Т. 2. С. 386 -416. С. 423 -433. • Дополнительная. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4 -е изд. СПб. : «ЭЛБИ-СПб» , 2007. С. 141 -159; 166 -185.