ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им И

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России Антиаритмическая конференция Майер М. В • Клинический ординатор 1 го года обучения кафедры госпитальной терапии и кардиологии им И. И. Кушаковского

§ ФИО § Возраст Пациент Минич В. В Г. , 61 гож § Поступил экстренно(на СМП) в ОРИТ 1 к. о 06. 02. 2017 в 17 -10 с жалобами на внезапное ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца с диагнозом : ОСНОВНОЙ: Впервые выявленный пароксизм суправентрикулярной тахикардии. Осложнение: Аритмогенный коллапс.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Со слов с 2014 года периодически отмечал внезапное сердцебиение, которое проходило самостоятельно. До 2014 года подобных состояний не было. • Со слов 3 года назад при прохождении диспансеризации при снятии ЭКГ выявили синдром WPW(? ) • С 2014 по 2017 года у врачей не наблюдался. • ЭКГ на догоспитальном этапе в 17 -20. • На ЭКГ: Ортодромная реципрокная АВ-тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСЖ 150 с выраженной коронарной недостаточностью по переднебоковой стенке.

Анамнез жизни • • • Профессия-разнорабочий. ООО «Спецмост» ОИМ, БА, СД, ОНМК-отрицает. Флебэктомия по поводу ВРВНК слева в 2016 году За давлением не следил. Активного лечения не получал. Никаких препаратов не принимал. Курит с 19 лет. По 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко. Контакт с инфекционными больными- отрицает Инъекции за последние 6 месяцев – отрицает Перенесенные: инф. гепатит, туберкулез, вен. заболевания, малярия, дизентерия – отрицает Гемотрансфузии – отрицает Группа крови – О (I) Rh + Наследственный анамнез отягощен. Мать страдает гипертонией. Аллергоанамнез не отягощен.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС 06. 02. 2017 Состояние: тяжелое стабильное. Сознание : ясное Кожные покровы обычного цвета и влажности АД 90/70 мм. рт. ст, пульс 150 уд. в мин аритмичный, слабого наполнения. • Тоны сердца приглушены, аритмичные. • Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД- 17 в мин. • Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, почки не пальпируется. Поколачивание по поясничной области б/б. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. • Стул регулярный, оформленный • •

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ от 06. 02. 2017: Параметр норма 16. 03 Гемоглобин, г/л 120 -140 150, 0 Эритроциты, 10 12/л 3, 9 -4, 7 5, 5 Цветовой показатель 0, 85 -1, 05 0, 83 Гематокрит, % 40, 0 -46, 0 45, 3 Лейкоциты, 10 9/л 4, 0 -9, 0 8, 6 Палочкоядерные, % 1, 0 -6, 0 1 Сегментоядерные, % 47, 0 -72, 0 73 Эозинофилы, % 0, 0 -5, 0 3, 0 Базофилы, % - Лимфоциты, % 19, 0 -37, 0 14, 2 Моноциты, % 3, 0 -11, 0 9 СОЭ, мм/час 2. 0 -15. 0 5

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 06. 02. 17 в 19 -20 Параметр НОРМА 16. 03 Общ. белок, г/л 65 -85 68 Мочевина, ммоль/л 2, 8 -8, 3 8, 2 Креатинин, мкмоль/л 44 -115 157 Холестерин общ. , ммоль/л 0, 0 -5, 2 6, 3 Калий Натрий Хлор 3, 5 -5, 55 140 -150 90 -110 3, 9 142, 0 104 Билирубин общ, мкмоль/л 8, 5 -20, 5 26, 5 АЛТ, U/I 0 -31 15, 0 АСТ, U/I 0 -31 14, 5 Амилаза, U/I 0 -110 41 Глюкоза, ммоль/л 3, 5 -6, 1 5, 4

КФК, МВ-фракция от 06. 02 в 19 -20 Параметр Норма 06. 02 КФК 0, 0 -190 174 ед/л МБ-фракция 0 -24 24, 5 ед/л

ОАМ. От 06. 02. 2017 Параметр 06. 02. 2017 Отн. плотность 1020 Реакция кислая Белок 0, 3 ммоль. л Глюкоза 0 ммольь Лейкоциты 1 -3 п. з Эритроциты 1 -3 п. з

Ø Терапия в ОРИТ 1 к. 06/02/2017 в 17 -30 Ø Кислород 4 л в мин Ø S. NACL 0. 9%-250+KCL 4%20+MGSO 4 25% -10 Ø S. Cordaroni 150 mg стр. Ø T. Cordaroni 200 mg По 2 таб 3 раза в день

Ø ЭКГ от 06. 02. 2017 в 17 -55 Ø Синусовый ритм с ЧСС 85 уд. мин. Признаки ув. предсердий. Предсердная экстрасистолия. Нельзя исключить эндокардиальное повреждение по переднебоковой стенке ЛЖ(депрессия ST V 3 -V 6. 2 -3 мм можно рассматривать как посттахисистолический с-м? )

Дневник курации от 20 -23 06. 02. 2017 Жалобы на слабость. Состояние тяжелое стабильное. По монитору ритм синусовый с ЧСС 74 уд. АД 110/70 мм. рт. ст ЧД 18. Дыхание жесткое, хрипов нет.

В 06. 30 07. 02. 2017 пациент пожаловался на периодические загрудинные боли продолжительностью до 5 минут. ЭКГ от 07. 02. 2017 06 -40 Ø Синусовый ритм с ЧСС 68 уд. мин. ST на изолинии. Сглаженный зубец Т в III AVF

КФК, МВ-фракция, Тропонин от 07. 02 в 1820 Параметр Норма 07. 02 КФК 0, 0 -190 610 ед/л МБ-фракция 0 -24 65 ед/л Тропонин I 0 -342 192874 пг/мл

В связи с выявленным ОИМ(по биохим. показателям) к терапии добавлена нагрузочная доза аспирина 300 мг и клопидогрела 300 мг Терапия в ОРИТ 07. 02. 2017 Ø S. NACL 0. 9%-250+KCL 4%-20+MGSO 4 25% -10 Ø S. Furosemidi 40 mg в/в стр Ø Арикста 2, 5 мг п/к 1 раз утром Ø T. Cordaroni 200 mg. По 2 таб 3 раза в день Ø Каптоприл 6, 25 мг 3 раза в день Ø Крестор 30 мг 1 раз вечером.

В связи с тем, что у пациента не было полиса(полис делался 2 дня) коронарография была отложена до 09. 02. 2017 Терапия в ОРИТ с 08 по 09. 02. 2017 Ø S. NACL 0. 9%-250+KCL 4%-20+MGSO 4 25% -10 Ø S. Furosemidi 40 mg в/в стр Ø Арикста 2, 5 мг п/к 1 раз утром Ø T. Cordaroni 200 mg. По 2 таб 3 раза в день Ø Ко-Плавикс 75/100 мг вечером. Ø Каптоприл 6, 25 мг 3 раза в день Ø Крестор 30 мг 1 раз вечером.

Rg-легких от 08. 02. 2017

ЭХО-КГ от 08. 02. 2017

Коронарография от 09. 02. 2017.

Ø Совместный осмотр с зав. отд. От 09. 02. 2017 Ø Состояние стабильное. Тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 76 уд. АД 140/90 мм. рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Ø Было решено перевести в 1 к. о для дальнейшего наблюдения и лечения.

Ø ЭКГ от 09. 02. 2017 в 1 к. о Ø Синусовый ритм с ЧСС 66 уд. мин. ГЛЖ. Формируется инверсия зубца Т в III AVF. Динамика нижнего ОИМ(с учетом биохим. показателей)

Ø Терапия в 1 к. о с 09. 02 по 13. 02. 2017 Ø Инфузии NACL 0, 9%+KCL 4%20, 0+Mg. S 04 25%-10 Ø Ко-плавикс 75/100 мг Ø Кордарон 200 мг 1 таб 2 раза Ø Лориста Н 25 мг утро Ø Роксера 40 мг вечером.

Ø 12. 02. 2017. Ø Активных жалобы не предьявляет. Ангинозные боли отрицает Ø Состояние удовл. Тоны приглушены, притмичны. АД 120/80. Пульс 66 уд. ритмичный. Дыхание жесткое, хрипов нет. 13. 02. 2017. Назначена выписка.

Ø Выписывается в удовл. состояние с DS: Ø Осн. ИБС. ОИМ non Q, нижний без подьема ST от 07. 02. 2017. КАГ от 09. 02. 2017. ГБ АГ 1 ст. РССО-4 Ø Соп. ВРВНК. ХВН II ст. Состояние после левосторонней флебэктомии от 2016. Ø Осл. ХСН 2 ->1 Ф. К по NYHA. Синдром WPW. Пароксизм реципрокной ортодромной АВтахикардии. Купирован 06. 02. 2017

Ø Ко-плавикс75/100 не менее 12 мес. Затем переход на тромбоасс 100 мг на ночь Ø Кордарон 200 мг 1 раз в день. Контроль ТТГ через месяц. Ø Лориста Н 25/12, 5 мг утром Ø Роксера 20 мг вечером Ø Омез 20 мг на ночь