ГБОУ ВПО «Северный Государственный Медицинский Университет» Выполнила студентка II курса стоматологического фак-та, 6 группы: Ручьевских Наталья Валерьевна Архангельск, 2013 г
— группа опухолевых заболеваний системы крови, основной признак которых — секреция моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов) и (или) их фрагментов. Моноклональные иммуноглобулины у разных больных парапротеинемические гемобластозы могут относиться к различным классам и достигать в сыворотке крови значительных концентраций. Источником опухолевого роста при парапротеинемические гемобластозы являются Влимфоциты.
Встречаются во всех странах мира. Их частота увеличивается с возрастом, максимум заболеваемости отмечается в 50 — 60 лет.
В зависимости от морфологической характеристики опухолевого субстрата и секретируемых иммуноглобулинов выделяют формы парапротеинемических гемобластоз: множественная миелома, острый плазмобластный лейкоз, солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные), макроглобулинемия Вальденстрема (болезнь Вальденстрема), болезни тяжелых цепей, lg-секретирующие лимфомы.
Клиническая картина характеризуется наличием опухоли, продуцирующей парапротеин, а также вторичным гуморальным иммунодефицитом, который развивается у всех больных по мере нарастания массы опухоли. В зависимости от течения парапротеинемические гемобластозы выделяют развернутую (хроническую) и терминальную (острую) стадии.
Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) — самый частый парапротеинемическийе гемобластоз. Причины ее развития неясны. Морфологическая картина представлена плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге (позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке, лимфатических узлах.
По характеру распределения очагов в костном мозге выделяют следующие формы множественной миеломы: диффузно-очаговую, при которой отмечается более или менее равномерное заселение костного мозга плазматическими клетками, расположенными среди нормальных кроветворных клеток, и одновременно образование отдельных узлов опухоли; диффузную форму; множественно-очаговую, когда вне опухолевых очагов сохраняется нормальный костный мозг.
Поскольку клетки множественной миеломы стимулируют деятельность остеокластов, вокруг очагов опухоли происходит разрушение кости. Остеолитический процесс при разных формах имеет особенности: диффузно-очаговая форма характеризуется остеопорозом, на фоне которого выявляются очаги остеолиза, при диффузной форме может наблюдаться остеопороз, при множественно-очаговой — возможны отдельные остеолитические очаги. Ø В развернутой стадии опухоль обычно не разрушает кортикальный слой кости; она приподнимает и истончает его, образуя вздутия на ребрах, грудине, черепе. Ø В терминальной стадии опухоль формирует сквозные дефекты и прорастает в окружающие мягкие ткани.
В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов выделяют несколько вариантов множественной миеломы: G-, A-, D-, Е-миелому, миелому Бенс-Джонса типа c или l, несекретирующую (или 0) множественную миелому. Самый частый вариант — G-миелома (60 %), наиболее редкие — D-миелома (3— 5 %) и Емиелома (единичные случаи).
На основании анализа показателей гемоглобина, рентгенограмм костей, содержания парапротеинов в сыворотке крови и моче, креатинина крови выделяют 3 стадии множественной миеломы: В I стадии масса опухоли менее 600 г/м 2. Во II стадии — 600— 1200 г/м 2. В III стадии — более 1200 г/м 2. В зависимости от наличия или отсутствия почечной недостаточности (определяют по содержанию креатинина крови) каждая стадия имеет соответственно символ В или А.
Клиническая картина множественной миеломы разнообразна. Первые признаки (боль, утомляемость, слабость) появляются обычно в III стадии. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков), крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. При экстрадуральной локализации очагов выраженный болевой синдром предшествует сдавлению спинного мозга.
Болезнь может начаться с патологического перелома кости, почечной недостаточности, разнообразных проявлений амилоидоза, невропатии, анемии, рецидивирующих инфекционных осложнений. Часто подозрение на множественную миелому возникает при исследованиях крови и мочи; у 60— 70% больных на ранних стадиях болезни СОЭ увеличивается до 50— 80 мм/ч; этот показатель и при отсутствии лечения отличается стабильностью. По мере прогрессирования процесса появляется анемия, которая постепенно углубляется; содержание тромбоцитов может снизиться. Протеинурия в начале болезни регистрируется у 80% больных. Постоянная протеинурия при скудном осадке мочи у пожилых людей должна вызывать подозрение на множественную миелому. У 30% больных развивается почечная недостаточность (азотемия), у 10— 20% — гиперкальциемия.
Клинические проявления амилоидоза выявляются у 3— 5% больных множественной миеломой. Амилоидоз поражает миокард, что проявляется снижением сократительной функции, нарушением ритма и проводимости, падением вольтажа ЭКГ, некупирующейся недостаточностью кровообращения, гиперчувствительностью к сердечным гликозидам и b-адреноблокаторам вплоть до остановки сердца), мышцы языка (макроглоссия), кровеносные сосуды (подкожные геморрагии на лице, шее, руках, верхней половине туловища при минимальной травме), кожу (уплотнения, папулы и пр. ), периферические нервы, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы, печень, селезенку, железы внутренней секреции, реже почки.
Диагноз устанавливают на основании данных стернальной пункции (определяется плазмоклеточная инфильтрация костного мозга) и выявлении моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и (или) моче. Дополнительное значение имеет рентгенологическое исследование скелета. При множественно-очаговой форме пункция грудины может не выявить опухоль, в этих случаях пунктируют очаги остеолиза в других костях.
При исследовании белков сыворотки крови и мочи обращают внимание на: содержание общего белка сыворотки крови (гиперпротеинемия выше 90 г/л регистрируется у 2/3 больных), наличие М-компонента на электрофореграммах, содержание иммуноглобулинов разных классов в сыворотке (метод радиальной иммунодиффузии — РИД) и белка Бенс. Джонса в моче. Диагноз затруднен у больных с несекретирующей множественной миеломой и устанавливается с помощью электронно-микроскопического исследования опухолевых клеток или методом иммунофлюоресценции, выявляющим моноклональные иммуноглобулины в цитоплазме. После установления диагноза до начала терапии проводят рентгенологическое исследование скелета, проверяют функцию почек и печени. Недопустимо использовать агрессивные методы исследования почек, т. к. они чреваты развитием необратимой острой почечной недостаточности.
Первый курс терапии осуществляют в гематологическом стационаре. Дальнейшее лечение возможно в амбулаторных условиях. Назначают цитостатики; в развернутой стадии используют сарколизин или циклофосфан в сочетании с винкристином и преднизолоном. Эффективность лечения оценивают по снижению содержания иммуноглобулинов и уменьшению размеров пальпируемых опухолевых образований; учитывается динамика показателей красной крови и содержания кальция.
Часть больных (25— 30%) резистентна к химиотерапии. При первичной резистентности к лечению, а также при терминальном обострении используют препараты нитрозомочевины. Некоторый эффект можно получить при использовании a-интерферона в высоких дозах. В ряде случаев применяют цитостатики в высоких дозах, тотальное облучение и последующей аллотрансплантацией костного мозга.
В тех случаях, когда отдельные очаги остеолиза создают угрозу патологического перелома (прежде всего в опорных частях скелета), при наличии отдельных больших опухолевых узлов любой локализации, первых симптомах компрессии спинного мозга, в послеоперационном периоде после декомпрессивной ламинэктомии рекомендуется лучевая терапия. Недостаточность антител купируется антибактериальными средствами и введением лечебного иммуноглобулина в высоких дозах.
Почечную недостаточность лечат консервативно (диета, гидратация, плазмаферез, энтеросорбенты), при отсутствии эффекта применяют хронический гемодиализ и трансплантацию почки. С целью профилактики почечной недостаточности всем больным рекомендуется обильное питье, при осложнениях — обильная гидратация. Синдромы гиперкальциемии, повышенной вязкости и кровоточивости купируют плазмаферезом. Активный двигательный режим и отказ от корсетов препятствуют развитию гиперкальциемии. При патологических переломах костей требуются репозиция и фиксация отломков, сроки репарации почти не отличаются от таковых у здоровых. Если причиной перелома является большая опухоль, производят ее удаление с последующим эндопротезированием.
Выживаемость больных множественной миеломой при эффективности химиотерапии — более 40 месяцев, а при ее неэффективности — около 18 месяцев. Некупируемая почечная недостаточность — один из главных прогностически неблагоприятных факторов. Больные с множественной миеломой живут дольше, чем с множественной миеломой А, при множественной миеломе D и миеломе Бенс-Джонса прогноз неблагоприятный. Известны случаи полного излечения.
http: //www. medical- enc. ru/12/mielomnaya_bolezn. shtml http: //medkarta. com/? cat=article&id=20846 http: //immuninfo. ru/immunologiya/limfopro liferativnye-zabolevaniya/mnozhestvennayamieloma/ http: //www. eurolab. ua/diseases/760/
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Северный Государственный Медицинский Университет Выполнила студентка
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ.ppt