ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» СНК кафедры неврологии и нейрохирургии Менструальная мигрень Подготовила: студентка 4 курса лечебного фак-та 5 группы Абышова Гюланбар Агил кызы
О боги, за что вы наказываете меня? . . Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь. . гемикрания, при которой болит полголовы. . . от нее нет средств, нет никакого спасения. . . М. А. Булгаков «Мастер и Маргарита»
Мигрень - приступообразное заболевание, характеризующееся повторной головной болью от 4 до 72 ч, часто сопровождается зрительными и желудочнокишечными симптомами. (Скоромец А. А. ) - Является самостоятельной нозологической формой.
МКБ-10 G 43 Мигрень Исключена: головная боль БДУ (R 51) – G 43. 0 Мигрень без ауры (простая мигрень) – G 43. 1 Мигрень с аурой (классическая мигрень) – G 43. 2 Мигренозный статус – G 43. 3 Осложненная мигрень – G 43. 8 Другая мигрень. Офтальмоплегическая мигрень. Ретинальная мигрень – G 43. 9 Мигрень неуточнённая
Аура • появление за 10 -60 минут до болевого приступа зрительных, обонятельных, слуховых, неврологических нарушений. • пациенты могут отмечать ауру в виде световых вспышек, цветных пятен в поле зрения, повышения чувствительности к обонятельным и слуховым раздражителям.
Аура
Эпидемиология • Распространенность мигрени, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 16%. • Обычно мигрень возникает в возрасте 18– 20 лет, максимальное число клинически проявившихся случаев приходится на период 30– 35 лет. • Начало болезни в детском возрасте отмечается не часто( но известны случаи мигрени у 5– 8 летних детей) • Редкостью является мигрень в своих типичных проявлениях и после 50 лет.
Эпидемиология • Мигрень широко распространена в женской популяции. • Ее распространенность среди женщин всех возрастов достигает 18%, в то время как у мужчин старше 12 лет – только 6%. • Пик распространенности мигрени приходится на репродуктивный возраст женщины (от 30 до 49 лет), достигая 27%. • Гормональные изменения оказывают значительное влияние на течение мигрени у женщин в разные периоды жизни. • Менструация, беременность, прием оральных контрацептивов, менопауза и заместительная гормональная терапия изменяют течение мигрени и требуют соответствующей корректировки профилактической терапии. • Женские половые гормоны определяют строгие корреляции между частотой головной боли и менструальным циклом.
Динамика распространенности мигрени у мужчин и женщин в разных возрастных группах Латышева Н. В
Мигрень в детском возрасте • Распространенность мигрени, а также особенности ее клинической картины и течения в детском и подростковом возрасте отличаются от таковых у взрослых. • У мальчиков 4– 7 лет распространенность мигрени выше, чем у девочек, у которых она обычно дебютирует при наступлении менархе. • К моменту достижения подросткового возраста распространенность мигрени у девочек в 3 раза выше, чем у мальчиков. • В целом у большинства женщин дебют мигрени приходится на возраст до 19 лет.
Мигрень в детском возрасте • По сравнению со взрослыми у детей приступы мигрени обычно более короткие (1– 48 ч), головная боль быстрее достигает пика своей интенсивности (обычно в течение 1 ч) и может быть двусторонней. • У маленьких детей часто наблюдаются эквиваленты мигрени, такие как доброкачественное пароксизмальное головокружение, пароксизмальный тортиколис, циклическая рвота. • Кроме того, у девочек приступы мигрени часто происходят в будние дни во время или после занятий в школе.
Менструальная мигрень
• Согласно международной классификации головных болей II менструальная мигрень определяется как мигренозные приступы, возникающие за 2 дня до начала менструаций и в течение 3 дней после начала менструаций по крайней мере в 2 циклах из трех.
Менструальный цикл • Изменения в организме женщины, направленные на возможность деторождения. • 2 цикла: яичниковый(изменения в яичнике) и маточный(изменения в эндометрии)
Яичниковый цикл 2 фазы: • Фолликулиновая фаза – первые 14 дней цикла ( созревание яйцеклетки и овуляция, образование эстрогенов из андрогенов) - ФСГ • Лютеиновая фаза – не менее 12 -14 дней ( образование и функционирование желтого тела, синтез прогестерона, второй пик эстрогенов, немного андрогенов) - ЛГ
• Менструальная мигрень — широко распространенная форма, которая встречается более чем у 50% пациенток с мигренью. • Менструальная мигрень характеризуется более тяжелыми и длительными приступами, длящимися по несколько дней. • Это приводит к существенной дезадаптации молодых женщин: они не могут выходить на работу или их работоспособность снижена в значительной степени, не могут посвятить достаточно времени семье, личным интересам. • Тем не менее, менструальная мигрень недостаточно диагностируется неврологами, гинекологами, врачами общей практики. Во многом это связано с тем, что сами пациентки не предъявляют жалобы на головную боль, так как считают ее проявлением синдрома предменструального напряжения.
Классификация • В Международной классификации головной боли выделяют два типа менструальной мигрени : • истинную менструальную мигрень без ауры • мигрень без ауры, связанную с менструацией. • Истинная менструальная мигрень отмечается у 7– 19% пациенток
Классификация Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова
Развитие менструальной мигрени связано с двумя факторами: • с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации; • с резким падением уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла.
• Сопоставление профиля колебаний уровня гормонов, определяющих нормальный менструальный цикл, и начала менструальной мигрени убедительно доказывает, что падение уровня эстрогенов в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то мощным провокатором развития приступа мигрени.
• Это клиническое наблюдение подтверждается экспериментальными данными. • Было показано, что введение прогестерона в предменструальный период откладывало начало менструации у женщин, но не влияло на возникновение приступа мигрени, напротив, введение эстрогена не влияло на время возникновения менструации, но существенно откладывало наступление мигренозного приступа. • Таким образом, ключевым фактором, обеспечивающим наступление приступа менструальной мигрени, является падение уровня эстрогенов.
• В серии экспериментальных работ было показано, что как прогестерон, так и эстроген могут влиять на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (ГАМК). • В частности, было показано, что эстрадиол увеличивает активность N-метил-Dаспартат (NMDA) глутаматных рецепторов, а также снижает синтез ГАМК
Эстрадиол • оказывает модулирующее влияние на нейрональную возбудимость, меняя пластические свойства терминалей аксонов и рецепторов. • В частности, введение эстрадиола экспериментальным крысам женского пола сопровождается увеличением плотности шипикового аппарата на латеральных ветвях апикальных дендритов CA 1 пирамидальных клеток гиппокампа, населенных NMDA-рецепторами, что увеличивает уровень глутаматергической активности.
• Прогестерон, напротив, обладает ингибирующим действием, потенцируя ГАМК-опосредованную нейротрансмиссию. • Как эстроген, так и прогестерон оказывают влияние на распространяющуюся корковую депрессию (РКД), лежащую в основе развития приступа мигрени. • Воздействие обоих гормонов приводит к увеличению как частоты, так и амплитуды РКД, тогда как воздействие только эстрогена снижает порог возникновения РКД. • Предполагается, что эстроген влияет на активность генов, кодирующих молекулы субстанций, запускающих и поддерживающих развитие РКД
• Распространяющаяся корковая депрессия (РКД) – медленно распространяющаяся волна деполяризации нейронов и глиальных клеток, сменяющаяся последовательно развивающимся продолжительным снижением нейрональной активности и сопровождающаяся комплексом изменений калибра кровеносных сосудов, мозгового кровотока и метаболизма. Charles A. , Brennan K. C. Cortical spreading depression – new insights and persistent questions. // Cephalalgia. – 2009. – v. 29. – p. 1115 -1124.
Клиническая картина менструальной мигрени • Потухшие глаза, серое лицо, сморщенные брови и «куча» анальгетиков в желудке…менструальная мигрень.
Клиническая картина менструальной мигрени • Для менструальной мигрени характерно развитие приступов мигрени, чаще всего без ауры, характеризующихся продолжительностью 4– 72 часа (без лечения), наличием двух из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от средней до значительной, ухудшение головной боли после обычной физической нагрузки (например, ходьба), а также одним из сопутствующих симптомов (тошнота и/или рвота, свето- или звукобоязнь).
Диагностика В настоящее время Международным обществом головной боли (IHS) разработаны диагностические критерии мигрени, облегчающие постановку диагноза : Мигрень без ауры А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B–D. В. Длительность приступа от 4 до 72 ч (без лечения или при безуспешном лечении). С. Головная боль имеет как минимум два из перечисленных ниже признаков: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующий характер; 3) умеренная или высокая интенсивность; 4) усиление боли при ходьбе или обычных физических нагрузках. D. Наличие как минимум одного из сопровождающих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фото– и фонофобия. Е. Головная боль не связана с другими причинами.
• В условиях амбулаторного приема, когда присутствует дефицит времени, практикующие врачи могут использовать скрининговый опросник менструальной мигрени, который помогает в постановке диагноза. Пациенту задается три вопроса: 1. Бывают ли у Вас головные, связанные с Вашим менструальным циклом (возникающие в период времени за два дня до наступления менструации и три дня после наступления менструации), большую часть менструальных циклов? 2. Головные боли, связанные с циклом, значительно тяжелее, чем обычно? 3. Когда у Вас развивается головная боль, связанная с менструальным циклом, то свет раздражает Вас больше, чем обычно? • Менструальную мигрень можно заподозрить при положительных ответах на первый вопрос и один из последующих. • Чувствительность данного теста составляет 0, 94, специфичность — 0, 74. • В отличие от мигрени, не связанной с менструацией, менструальная мигрень характеризуется большей тяжестью приступов, большей длительностью, большей дезадаптацией и резистентностью к стандартной терапии.
Лечение • Лечение пациенток с менструальной мигренью складывается из фармакологических и нефармакологических методов и включает в себя два направления — купирование приступов и их профилактика. • Купирование приступа менструальной мигрени осуществляется по тем же принципам, что и купирование приступа неменструальной мигрени.
Немедикаментозное лечение Правило трех «Т» : • Тепло • Тихо • Темно
Для купирования приступа могут использоваться препараты следующих фармакологических групп: • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (400 мг), ацетилсалециловая кислота (Аспирин) (1000 мг), диклофенак (25– 50 мг)). При наличии тошноты и/или рвоты, а также для усиления действия НПВС рекомендуется сочетать их прием с антиэметиками (метоклопрамид (10 мг), домперидон (10 мг)). • Препараты эрготамина (Синкаптон, Дигидергот). • Триптаны — специфические противомигренозные средства, агонисты 5 НТ 1 В/1 D серотониновых рецепторов (суматриптан (100 мг), золмитриптан (2, 5 мг), элетриптан (40 мг)).
При подборе препарата необходимо учитывать следующие рекомендации: • Анальгетики и НПВС использовать при умеренных приступах, не чаще чем 10 дней в месяц. Если препараты этой группы не купируют приступ полностью, то необходимо назначить триптаны или препараты эрготамина. • Необходимо избегать приема препаратов группы комбинированных анальгетиков, в особенности содержащих опиаты, барбитураты, кофеин, так как прием этих средств в значительной степени повышает риск развития медикаментозно -индуцированной или абузусной головной боли. • Многочисленные исследования показали, что триптаны наиболее эффективны для купирования приступа менструальной мигрени. • Необходимо рекомендовать пациенту использовать препараты в адекватной дозе и в начале приступа, когда головная боль не достигла своего максимума.
Профилактика менструальной мигрени • Стандартная профилактическая фармакотерапия может использоваться у пациенток с менструальной мигренью в тех случаях, если имеются также частые приступы, не связанные с менструациями, а также в случаях резистентности. • Возможно назначение следующих препаратов: топирамат (100 мг/сут), амитриптилин (100 мг/сут), пропранолол (40– 80 мг/сут), верапамил (40– 80 мг/сут). • Кроме стандартной терапии для профилактики менструальной мигрени могут использоваться препараты магния (360 мг/сут).
Гормональная терапия • Обсуждается эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и препаратов для эстрогенной заместительной терапии (ЭЗТ). • Использование КОК в наибольшей степени подходит женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также пациенткам с обильными кровотечениями, выраженной дисменореей, эндометриозом. Необходимо помнить, что назначение КОК пациенткам с мигренью с аурой повышает риск развития инсульта, поэтому перед началом гормональной терапии необходимо не только диагностировать форму мигрени, но и убедиться в отсутствии других факторов риска развития инсульта, а также в том, что пациентка не является курильщиком.
Гормональная терапия • Как правило, используются монофазные препараты, содержащие 35 мг и менее этинил эстрадиола (в большинстве низкодозных КОК содержание эстрадиола колеблется от 20 до 35 мг). • Пациенткам, не нуждающимся в контрацепции, назначается низкодозный эстроген в дозе 0, 9 мг/сут, который может быть как в таблетированной, так и в трансдермальной форме.
Беременность, лактация и мигрень • Согласно клиническим наблюдениям 60– 70% женщин, страдающих мигренью, отмечают значительное улучшение течения заболевания во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, что, по-видимому, связано со стабилизацией синтеза эстрогенов.
Беременность, лактация и мигрень • Существует четкая взаимосвязь между нарастанием уровня эстрогенов на протяжении беременности и снижением частоты приступов: -в первом триместре урежение мигренозных атак отмечается у 47% пациенток, -во втором триместре — у 83%, - в третьем — у 87%. • Полная ремиссия наступает у 11% пациенток в первом триместре, у 53% — во втором и у 79% — третьем. • Необходимо отметить, что указанная закономерность характерна для мигрени без ауры и не распространяется на мигрень с аурой
!!! При подборе терапии всегда необходимо помнить, что любой назначаемый фармакологический препарат (за исключением препаратов железа и фолиевой кислоты) может нести потенциальный риск для плода и новорожденного.
Существуют данные об относительной безопасности низких терапевтических доз следующих препаратов: • в I триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол; • во II триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, амитриптилин, верапамил; • в III триместре: парацетамол, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил; • в период лактации: парацетамол, ибупрофен, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил.
Мигрень и менопауза • Во время перименопаузального периода у большинства пациенток с мигренью также изменяется течение мигрени. • Во время менопаузы приостанавливается секреция прогестерона и эстрадиола яичниками, наступает период гормональной стабилизации. • У 67% пациенток частота приступов мигрени уменьшается наполовину и более, у 9% — частота атак увеличивается, у 24% течение мигрени не изменяется. • Лечение мигрени в перименопаузальный период проводится по тем же принципам, что и мигрени в целом, за исключением возможности назначения заместительной гормональной терапии.
Литература: • Второй классификационный комитет. Международная классификация головной боли, 2 -ое издание. Международное общество головной боли, 2003. • Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Рос. мед. журн. 2008, т. 16, № 4, c. 195– 199. • Табеева Г. Р. Громова С. А. Эстрогены и мигрень // Неврологический журнал. 2009. № 5, с. 45– 53. • Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль 2007» . С. 19– 30. • Латышева Н. В. Современные правила лечения приступа мигрени – отказ от стереотипов // Лечение заболеваний нервной системы. 2011. № 2(7). С. 21– 27.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет СНК кафедры
Менструальная мигрень.pptx