ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н И Пирогова кафедра

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова кафедра госпитальной терапии № 1 л/ф Клинический разбор пациента Выполнила: студентка 606 в гр Сидоренкова В. А. Москва, 2014 г

Пациентка К. , 50 лет, доставлена 19. 08. 14 по СМП в ГКБ 15 Жалобы : на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой надсадный кашель, приступы удушья, потливость, общую слабость, повышение t тела до 38, 0 С. Anamnesis morbi: В 2013 г впервые отметила появление одышки при физической нагрузке (при быстрой ходьбе, подъем на небольшое возвышение). С июля 2014 г стали беспокоить сначала сухой надсадный кашель, затем с отхождением небольшого кол-ва вязкой мокроты, повышение t тела (max 38, 5 С), слабость, потливость, нарастание степени одышки (появилась необходимость в медленной ходьбе, при быстром темпе- нуждалась в остановках).

• Данное состояние было расценено больной как внебольничная пневмония, в связи с чем амбулаторно проведен курс а/б терапии (без эффекта): - Цефтриаксон 1 г х 2 р/сут в/м в теч. 10 сут - Линкомицин 1, 2 г х 2 р/сут в теч. 2 сут - Амоксиклав 1, 2 г х 3 р/сут в/в в теч. 6 сут • Август 2014 г. Прогрессирование одышки (появлялась при ходьбе по квартире, что значительно ограничило выход больной за пределы дома), стали возникать приступы удушья.

• В дневном стационаре проведено лечение: - Ципролет 250 мг х 2 р/сут - Эуфиллин 2, 4% в/в с незначительным «+» эффектом. • Ухудшение состояния в течение 4 -х дней до госпитализации, когда участились приступы удушья. 19. 08. 14 выполнена флюорография (подозрение на пневмонию). Госпитализирована БСМП в 23 т/о ГКБ № 15.

Аnamnesis vitae: Перенесенные заболевания: в детстве- болезнь Боткина, до 17 лет частые воспалительные заболевания легких. Гепатиты В, С, туберкулез, СД, ГБ, ОИМ, ОНМК, БА отрицает. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия 2 ст. Аллергологический анамнез: йод и йодсодержащие препараты- синкопальные состояния. Профессиональные вредности: в течение 15 лет работа с химиопрепаратами. Эпидемиологический анамнез: не отягощен

Status praesens. Состояние: ср. тяжести. Телосложение: правильное. Кожные покровы: теплые, влажные, гиперемия лица. Зев: гиперемирован, не отечен, чист. Миндалины не увеличены, без налета. Периферические л/у: не увеличены. Костномышечная система: без патологии. Периферических отеков нет. T 37, 5 С. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Гр. клетка в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации б/болезненна. Притупление перкуторного звука в н/о с обеих сторон. Аускультативно: дыхание жесткое над всей пов. легких, проводится во все отделы. Единичные сухие и влажные хрипы по всем полям с обеих сторон. ЧД 24 в мин.

Status praesens. ССС. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 130/70 мм рт. ст, ЧСС 82 уд/мин. Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Органы мочеиспускания. Мочеиспускание свободное, б/болезненное. Почки не пальпируются. С-м покалачивания отрицательный. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Нервная система: в сознании, контактна, адекватна. Менингеальных симптомов нет. Очаговая неврол. симптоматика отсутствует.

Лабораторная диагностика (приводятся несоответствующие норме параметры) Клинический анализ крови (при поступлении) Показатель Результат Норма Ед. измерения HGB 157 120 -140 г/л RBC 5, 0 3, 9 - 4, 7 106/ мм 3 HCT 45 36 – 42 % MCH 35, 3 27, 0 -31, 0 пг WBC 15, 1 4, 0 – 9, 0 103/мм 3 СОЭ 42 2, 0 -30, 0 мм/ч

Клинический анализ крови при поступлении (продолжение) Показатель Результат Норма Ед. измерения Лейкоцитарная формула Плазм. клетки 1, 0 0, 0 -0, 0 % Плазм. клетки 0, 10 0, 0 -0, 0 109/л Палочкоядерные 0, 50 0, 04 -0, 30 109/л Сегментоядерные 6, 54 2, 0 -5, 5 109/л Эозинофилы 0, 50 0, 02 -0, 30 109/л Моноциты 0, 69 0, 09 -0, 60 109/л

Сифилис RPR отрицательно HBs. Ag (кач. ) отрицательно Аnti-HCV total отрицательно ВИЧ ½ (АГ+АТ) отрицательно

Инструментальная диагностика. Флюорография от 19. 08. 14 Описание: в 9 -м и 10 -м сегментах нижней доли правого легкого видна пневмоническая инфильтрация. Эмфизема. Корни легких уплотнены, тяжисты. Заключение: картина правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Предварительный диагноз. Основной: Внебольничная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония. Осложнения: Интоксикация. Вторичный БОС. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия 2 ст. План обследования. 1)ОАК в динамике 2)ОАМ 3) Б/х анализ крови 4) Посев мокроты, крови 5) ЭКГ 6) ЭХО-КГ 7) Rh ОГК в динамике 8) Спирография

Биохимический анализ крови Показатель Результат Норма Ед. измерен ия Креатинин 102, 0 53, 0 -97, 0 мкмоль/л Калий (сыворот. ) 5, 2 3, 5 -5, 1 ммоль/л Глюкоза 6, 1 4, 1 -5, 9 ммоль/л

Клинический анализ мочи Показатель Результат Норма Физико-химические свойства Отн. плотность 1020, 000 1, 003 -1, 030 Ед. измерения мл/сут Общ. белок 0, 20 0, 00 -0, 03 г/л Лейкоциты 250, 00 -25, 00 лей/мкл Микроскопия мочи Эпителий плоский Лейкоциты много 30 -40 единич. в п/з в поле зр. 0 -3 в поле зр.

ЭКГ. Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 75 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Единичные наджелудочковые ЭС. ЭХО-КГ. Заключение: Полости сердца не увел. Аорта уплотнена в области корня. ТН 1 ст. Добавочная хорда ЛЖ. Диаст. ф-ция ЛЖ не нарушена. Показатели глобальной сист. ф-ции ЛЖ в норме.

Спирометрия. От 25. 08. 14: FEV 1 -41% FVC- 42% FEV 1/FVC- 82% От 09. 14: FEV 1 - 49% FVC- 50% FEV 1/FVC- 83% Заключение: Значительно выраженная периферическая обструкция.

Температурный лист

Симптомы Август 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Лихорадка Одышка Хрипы в легких Rh-картина Пневмония? ИЗЛ? WBC, х 103/мм 3 15, 1 9, 9 10, 4 СОЭ, мм/ч 42 42 38 HGB, г/л 157 150 146 HCT, % 45 42 41 Лейкоцитурия, п/зр 30 -40 15 -20 Протеинурия, г/л 0, 20 0, 00 Sol. Trifamoxi 1, 5 г T. Azitromicini 500 мг + ++ + + +++ +++ +++ +

Rh-органов грудной клетки от 27. 08. 14 Легочный рисунок обогащен в средних и нижних/о обоих легких за счет интерстиц. компонента. Корни структурны, не расширены. Контуры однородные, четкие. Тень сердца не расширена. Аорта не изменена. Жидкости в плевр. полости не выявлено. Заключение: Rh-картина может соответствовать интерстициальному заболеванию легких (альвеолит). КТ ОГК от 29. 08. 14 В легких с обеих сторон, преимущ. в нижне-задних отделах, определяется диффузное уплотнение легочной ткани по типу интерстиц. фиброза с формированием множественных воздушных булл размером от минимально определяемых до 33 мм в диаметре. Просвет трахеи и гл. бронхов сохранен, бронхи прослеживаются до периферии. Диафрагма расположена обычно. Средостение не расширено. Л/у паратрахеальной группы до 6 мм в диаметре. Сердце обычных размеров. Аорта не расширена. Заключение: КТ-картина соответствует интерстициальному поражению легких (Фиброзирующий альвеолит? Буллезная эмфизема легких? ). .

Консультация ревматолога. Заключение: данных за системное ревматическое заболевание нет. Наличие LE клеток. Показатель Результат LE- клетки Анализ взят в несоответствующую пробирку

Дальнейшая тактика ведения пациента. Ø На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины заболевания, результатов инструментальных исследований (спирометрия, Rh-ОГК, КТ ОГК), исключения СЗСТ, у данной пациентки заподозрены Идиопатический легочный фиброз? Буллезная эмфизема легких? Ø С целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения пациентка направлена в специализированный пульмонологический центр.

Дальнейшая тактика ведения пациента. Коррекция проводимой терапии: 31. 08 1. 09 2. 09 Sol. Dexametazoni 8 ml в/в + + 3. 09 -16. 09 отм. T. Prednisoloni 40 mg ++++++ T. Omezi 20 mg х 2 р/сут ++++++ На фоне проводимой стероидотерапии наблюдалась положительная динамика состояния пациента: регресс одышки, отсутствие приступов удушья, уменьшение количества влажных хрипов в легких.

Идиопатический легочный фиброз (теоретическая часть)

Определение. • Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)- являются одной из подгрупп среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), объединяют несколько заболеваний легких, неустановленной этиологии, характеризующихся многими сходными признаками, но отличающихся друг от друга патоморфологическим типом неинфекционного воспаления и фиброза, преимущественно в интерстиции легкого, а также вариантом клинического течения и прогноза, разными подходами к терапии.

Клинико-патологическая классификация ИИП (ATS/ERS, 2000 г) Клинический диагноз Гистологический паттерн Идиопатический легочный фиброз Обычная интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Криптогенная организующаяся пневмония Острая интерстициальная пневмония Диффузное альвеолярное повреждение Респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ Респираторный бронхиолит Десквамативная интерстициальная пневмония Макрофагальная интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) ИЛФ- специфическая форма хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими, и ассоциированной с гист. картиной ОИП по данным хирургической (открытой или торакоскопической) биопсии легких. ( ATS/ERS, 2000 г) ü Синонимы: идиопатический фиброзирующий альвеолит, криптогенный фиброзирующий альвеолит.

Эпидемиология Возраст заболевших > 50 лет Чаще у мужчин (муж: жен=1, 7: 1) Летальность: 2, 5 -3 случаев на 100 тыс. населения Вирусы, предположительно участвующие в патогенезе: ЭБВ, ВГС, ЦМВ, герпес-вирус 6. вирус парагриппа, аденовирусы.

Клиническая картина. • Начало болезни незаметное. • На момент обращения к врачу длительность симптомов составляет 1– 3 года и никогда — менее 3 мес. Основные симптомы: ü Одышка при физической нагрузке (носит прогрессирующий х-р). ü Непродуктивный кашель (у 75%). Продуктивный кашель (у 20%) при тяжелых формах ИЛФ. ü Изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (у 50%). ü Общие симптомы: слабость, артралгии, миалгии (у 20%) ü Лихорадка, кровохарканье не характерны

Клиническая картина (продолжение) • Характерный аускультативный феномен — конечно-инспираторная крепитация, наиболее часто в заднебазальных отделах. • При прогрессировании заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и лёгочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над лёгочной артерией, тахикардия, S 3 галоп , набухание шейных вен, периферические отёки. • Снижение массы тела больных (вплоть до развития кахексии) —характерный признак терминальной стадии заболевания.

Лабораторные исследования. Лабораторные тесты не имеют диагностического значения (уровень доказанности D). Показатель Комментарии СОЭ У 70 -90% Ig G, криоглобулины У 30 -40% РФ и АНАТ (НО < 1: 160) У 10 -20% без сопутствующих СЗСТ ЛДГ (сывороточная) Возможный источникальвеолярные макрофаги, альвеолоциты IIтипа RBC, HGB, HCT Наличие гипоксемии Протеины сурфактанта А и D, муцин- Суррогатные маркеры активности АГ KL-6, альвеоломуцин 3 EG 5 заболевания

Функциональные легочные тесты. • ИЛФ-рестриктивное заболевание, х-но легочного комплайенса и статических легочных объемов (ОЕЛ, ФОЕ, ОО) • Ранний признак заболевания- DLсо. Этот показатель тесно связан с клин. симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких по данным КТВР. • На всех этапах заболевания - Sat. O 2 при физической нагрузке. • По мере прогрессирования заболевания гипоксемия в покое + гипокапния (pa. CO 2 < 35 мм рт. ст. ). Гиперкапния- на терминальных стадиях.

Rh органов грудной клетки • Наиболее частые Rh-признаки: двусторонние изменения ретикулярного х-ра, более выраженные в н/о. • На ранних этапах заболевания: уменьшение объёма лёгочных полей, прозрачности лёгких по типу «матового стекла» • При прогрессировании: ретикулярный характер изображения - более грубый, тяжистый; округлые кистозные просветления (0, 5– 2 см); линейные тени дисковидных ателектазов. Возможны: девиация трахеи вправо, трахеомегалия.

КТ высокого разрешения • Нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» , утолщение и иррегулярность бронх. стенок • В областях с наиболее выраженными изменениямипризнаки дезорганизации лёгочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы. • Наибольшие изменения в базальных и субплевральных отделах.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) q Имеет ограниченное диагностическое значение, но позволяет оценить течение, прогноз и вести мониторирование воспаления при терапии заболевания. q Повышение в БАЛ общего числа клеток, увеличение числа нф, эф (< 20%), лимфоцитов (< 15%). q эф-плохой ответ на стероидотерапию, лфхороший ответ на терапию ГКС, «+» прогностический фактор заболевания.

Биопсия легких Вид биопсии Характеристика Открытая биопсия «Золотой» диагностический стандарт при ИЛФ; позволяет установить DS, предсказать прогноз и ответ на терапию. Требуется не всем больным. Проводится у 11 -12%. Торакоскопическая биопсия (ТСБЛ) Меньшая инвазивность, забор образцов такого же качества, как и при открытой биопсии, получение инф. в 95% случаев. Уменьшение продолжительности дренажа плевр. полости, длительности пребывания в стационаре, осложнений процедуры. Трансбронхиальная биопсия Диагностическое значение невелико (малый размер образца 2 -5 мм). Исключение других ИЗЛ. Относительная безопасность.

Хирургическая биопсия- «определенный» DS ИЛФ. Недостатки: ü Инвазивность ü Высокая стоимость ü Задержки в назначении терапии ü Невозможность многократного повторения ü Небезопасность для больного Показания к проведению: Ø Нетипичная клин. картина Ø Возраст < 50 лет Ø Системные признаки заболевания Ø Нехарактерная Rh-картина Ø N Rh-картина Ø Быстрое прогрессирование заболевания Ø Рецидивирующие пневмотораксы Ø Польза от правильного DS > риск манипуляции

Биопсия легких (продолжение) Характерные гист. признаки Нехарактерные гист. признаки Диффузный фиброз Образование гранулем Перестройка паренхимы легких с образованием «сот» Выраженное интерстициальное продуктивное воспаление Фибробластические фокусы по краям Маркеры проф. патологии: отложение рубца фиброгенной пыли, асбестовых телец, эозинофилов Пролиферация альвеолоцитов типа II Мозаичность изменений: участки деструкции субплеврально, парасептально, периваскулярно, чередуются с N участками

Клинико-рентгенологические критерии вероятного DS ИЛФ. Большие критерии Малые критерии Исключение других ИЗЛ, вызванных известными причинами, такими как: приём ЛС, экспозиция вредных факторов внешней среды, СЗСТ Возраст > 50 лет Изменения ФВД (рестриктивные изменения и нарушение газообмена) Незаметное постепенное появление диспноэ при физ. нагрузке. Двухсторонние ретикулярные изменения Длительность заболевания > 3 мес в баз. отделах лёгких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным КТВР. По данным ТББ или БАЛ нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгких 4 больших критерия + 3 малых критерия- повышение вероятности правильного DS

Принципы терапии ИЛФ. I. Противовоспалительная терапия. ГКС Азатиоприн ГКС Циклофосфамид Ø Продолжительность не менее 6 месяцев.

Принципы терапии ИЛФ. Оценка ответа на терапию ГКС. Улучшение Симптомы Стабилизация Ухудшение одышки и кашля Нет изменений одышки и кашля Rh-графия и КТ изменений Нет изменений ЖЕЛ > 10% «+/-» 10% > 10% DLco > 15% «+/-» 15 > 15% Aa. PO 2 > 10 мм рт. ст. «+/-» 10 мм рт. ст > 10 мм рт. ст.

Принципы терапии ИЛФ. II. Антифиброзная терапия • D-пеницилламин • Колхицин • Интерферон-γ-1 b • Пирфенидон III. Антиоксидантная терапия • N-ацетицистеин (NAC) IV. Новые препараты Босентан Циклоспорин ФР кератиноцитов Сиролимус Иматиниб Микофенолата мофетил Ловастатин Этанерсепт Каптоприл, лозартан

Трансплантация легких. q Радикальный способ терапии ИЛФ. q 5 -летняя выживаемость после трансплантации 50 -60%. Показания к трансплантации легких: ü диспноэ III-IV класса по NYHA ü гипоксемия при физ. нагрузке ü ЖЕЛ или ФЖЕЛ < 60 -70% от должного ü DLco < 50% от должного

Прогноз при ИЛФ. Средняя выживаемость от момента установления DS (если не проведена трансплантация легких) не более 2, 9 лет Прогноз несколько лучше у женщин, молодых пациентов при анамнезе заболевания < 1 года, при ответе на терапию ГКС в течение 3 -х месяцев. Наиболее сильные предикторы выживаемости: Sp. O 2 тест с 6 -мин ходьбой ФЖЕЛ Аа. Ро 2 одышка

Причины смерти больных ИЛФ. Исследование Panos et al. 1990 г: ИЛФ [N=543] 1 -7 лет Умерло 60% [N=326] Структура смертности. Летальность, % 18 39 27 10 3 3 ДН Cr легких ТЭЛА Лег. инф ССЗ Другое

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!