ГБОУ ВПО «ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ Кафедра неврологии и мануальной медицины ФПО Заведующий кафедрой и руководитель отделения д. м. н. , профессор Евгений Робертович Баранцевич
Задание: • Выделить неврологические синдромы. • Нарисовать топический диагноз. • Объяснить данные дополнительного обследования (инструментальные и лабораторные). • Определить направления дифференцированного диагноза. • Написать план необходимого дообследования с пояснением цели. • Предположить терапию с учетом противопоказаний, лекарственного взаимодействия, фармакокинетики.
Все материалы предоставляются исключительно в электронном виде на адрес электронной почты: cvvspb 1 med@gmail. com Наименование файла должно содержать ФИО, номер группы. Например, Иванов, 601 группа.
КЕЙС 4 Пациентка С. , 69 лет. Жалобы при поступлении: на быструю утомляемость, общую усталость, дрожание век; боль, скованность ШОП.
Анамнез заболевания. • В декабре 2014 года стала часто падать. Отмечала быструю утомляемость, частое поперхивание при глотании, нечеткость речи, нарастающую после незначительной речевой нагрузки и опущение век, нарастающее к вечеру или после зрительной нагрузки.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеничное. Дизрафических черт нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Отёков нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 120/70 mm. Hg, D=S. Пульс симметричный, ритмичный, не напряжён. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов не нарушены.
Неврологический статус. Сознание ясное. Психотические нарушения не выявлены. Эмоциональные и интеллектуально-мнестические нарушения не выявлены. ЧМН: Гемианопсии не выявлено. Зрачки правильной формы, среднего диаметра, D=S. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная) живая, симметричная. Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопию отрицает. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна с двух сторон. Убедительных данных за наличие нарушений чувствительности на лице не получено. Лицо без грубой асимметрии.
Неврологический статус. Речь не нарушена. Дисфагии, дисфонии нет. Язык по средней линии. Uvula по средней линии. Мягкое небо подвижно, глоточные рефлексы живые. Двигательная система: На момент осмотра убедительных данных за наличие парезов не получено. Глубокие рефлексы: с верхних конечностей: карпорадиальные D=S, бицепс- и трицепс-рефлексы D=S, повышены; с нижних конечностей: коленные D=S, повышены до супрапателлярных; ахилловы D=S, повышены. «+» рефлекс Россолимо-Вендеровича слева. Патологических стопных знаков не выявлено. Тонус мышц конечностей не изменен.
Неврологический статус. Экстрапирамидная система: на момент осмотра нарушений не выявлено. Чувствительность: полиневритический синдром по типу гипестезии на нижних конечностях. Координация: пальце-носовую пробу, пяточноколенную пробу выполняет удовлетворительно, D=S. В позе Ромберга неустойчива без четкой латерализации. Менингеальные симптомы на момент осмотра менингеальные знаки не выявлены. Статика и динамика позвоночника: нарушение статики и динамики позвоночника в шейном отделе позвоночника. Локальные мышечно-тонические нарушения в шейном отделе позвоночника
Результаты лабораторных и инструментальных обследований: МРТ ГМ от 08. 06. 15: картина дисциркуляторной энцефалопатии. Признаки полисинусита с преобладанием двустороннего гайморита.
Результаты лабораторных и инструментальных обследований: ЭНМГ от 17. 06. 15: убедительные энмг-признаки умеренного нарушения нервно-мышечного проведения на постсинаптическом уровне к мышцам верхних конечностей (m. extensor digitorum communis) по данным показателя декремента М-ответа по площади – 37%, джиттера – 120 мкс. Убедительные энмг-признаки легкого нарушения нервно-мышечного проведения на постсинаптическом уровне к мышцам лица (m. orbicularis oculi) по данным показателя декремента М-ответа по лпощади – 20%, джиттера – 90 мкс. Энмг-признаки легкого первичномышечного поражения m. orbicularis oculi. Энмг-данных за поражения периферических нервов конечностей по полиневропатическому типу, мотонейронов спинного мозга на уровне шейного утолщения не выявлено.
Результаты лабораторных и инструментальных обследований: Рентген шейного отдела позвоночника от 13. 09. 16: рентген-проявления дегенеративнодистрофических изменений. Тела позвонков С 4 и С 5 смещены дорсально на 0, 3 -0, 4 см. Признаки подвывиха аксиса. Денситометрия от 20. 09. 16: дефицит минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника 19%, в проксимальном отделе бедренной кости 27%.
Результаты лабораторных и инструментальных обследований: КТ органов грудной полости от 22. 06. 16: в переднем средостении, средней трети, выявляется образование неправильной формы с четкими контурами размерами 2, 2*1, 0*1, 6 см неоднородной пониженной плотности, прилежащее к передней стенке восходящего отдела аорты без признаков инвазивных изменений. Заключение: КТ-картина образования переднего средостения – тимома (? ).
