ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Е. А. Вагнера Россздрава Выполнила студентка 601 гр. педиатрического факультета А. А. Штаер Пермь, 2014
острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся повышением температуры, наличием интоксикации, катаром верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз, этапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи.
Возбудитель кори - Morbillivirus - принадлежит к роду Morbillivirus, семьи Paramyxoviridae, содержит РНК, но, в отличие от других парамиксовирусов, в его состав не входит нейраминидаза. Известен лишь один антигенный тип вируса. Вирион диаметром 120 -180 нм, овальной формы. Антигены оболочки вируса имеют гемаглютинин, гемолизирующие, комплементсвязывающие свойства и вызывают образование в организме вируснейтрализующих антител. Репродуцируется в культурах почечных клеток человека и обезьян, а также после адаптации в других культурах. Вирус нестоек к факторам внешней среды. При комнатной температуре он погибает через несколько часов, подвержен воздействию высоких температур, УФО и дезинфицирующих средств.
• Более точное описание кори дал в 1670 г. Сиденхем. Как самостоятельное заболевание корь, после ее больших эпидемий, выделена в XVIII веке. • В 1850 году от кори умерла пятая часть людей на Гавайях. В 1875 году от вируса кори умерло более 40000 фиджийцев, примерно одна треть населения. В те времена корь считалась одной из самых грозных инфекций детского возраста в связи со всеобщей восприимчивостью, высокой заболеваемостью и летальностью, заслуженно получивших название "детской чумы".
• Фильтрующаяся природа возбудителя кори была доказана в 1911 году классическими опытами Андерсена и Гольдбергера, которым удалось получить экспериментальную корь у обезьян при заражении их фильтратами слизи из носа больных корью. • Вирус кори впервые был выделен в 1954 году американскими учеными Эндерсом и Пиблсом, которые разработали надежную методику его культивирования на тканевых средах. • В 1958 году А. А. Смородинцев и сотрудники ЛНИИЭМ им. Пастера выделили вирус из крови и отделяемого носоглотки больных корью, что положило начало работам по изучению вируса и разработке вакцины в нашей стране.
Источником инфекции является только больной человек, который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного периода до 4 -го дня после высыпания. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также в других эпителиальных клетках. В отдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического коревого энцефалита. Особенно восприимчивы к кори лица, не болевшие корью и непривитые против нее, причем восприимчивость сохраняется в любом возрасте. Дети первого года жизни обычно защищены трансплацентарным иммунитетом (если мать ранее болела корью или была вакцинирована против нее), который сохраняется у ребенка до 3 мес, а с 3 мес снижается. Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные заболевания корью встречаются крайне редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител).
ВОЗ. Информационная бюллетень N° 286, Февраль 2014 г. • Корь является одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста, даже несмотря на наличие безопасной и эффективной по стоимости вакцины. • В 2012 году в глобальных масштабах произошло 122 000 случаев смерти от кори — почти 330 случаев в день или 14 случаев в час. • За период с 2000 по 2012 гг. противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори на 78%. • В 2012 году около 84% всех детей в мире получили одну дозу противокоревой вакцины в течение первого года жизни в ходе оказания регулярных медицинских услуг, по сравнению с 72% в 2000 году. • С 2000 года в странах высокого риска в рамках кампаний массовой вакцинации против этой болезни было вакцинировано более 1 миллиарда детей, в том числе около 145 миллионов — в 2012 году.
• По данным ВОЗ корью ежегодно переболевает не менее 40 млн. детей. • В странах Европейского региона в 2011 году зарегистрировано 21 000 случаев заболевания корью. Наибольшее число заболевших приходится на 9 стран: Франция (12 699 сл. ), Германия (1193 сл. ), Италия (1500 сл. ), Испания (2 261 сл. ), Румыния (1619 сл. ), Бельгия (382 сл. ), Швейцария (589 сл. ), Соединенное Королевство (550 сл. ), Узбекистан. • Наибольшее число заболевших отмечается среди детей от 1 -4 лет и молодых людей в возрасте 15 -29 лет.
Вирус кори проникает в эпителий дыхательных путей и по кровотоку достигает ретикулоэндотелиальной системы. Из нее он проникает в лейкоциты всех видов, а с ними в кожу, дыхательные пути и другие органы. Появляются характерные гигантские многоядерные клетки двух типов: эпителиальные - в слизистых дыхательных путей и гигантские многоядерные клетки с включениями в ядрах и цитоплазме (клетки Уортина. Финкельдея) - в лимфоидной ткани. Размножение вируса в Т-лимфоцитах, по-видимому, обусловливает угнетение клеточного иммунитета при кори и некоторое время после нее. Поражение слизистой дыхательных путей на всем протяжении является причиной как характерного для кори кашля и насморка, так и более редких проявлений - ложного крупа, бронхиолита и пневмонии. Обширное повреждение мерцательного эпителия и утрата ресничек предрасполагают к вторичным бактериальным инфекциям , например пневмонии и среднему отиту.
Коревая сыпь и патогномоничные для кори пятна Коплика в значительной мере обусловлены иммунными реакциями на вирус в эндотелиальных клетках капилляров кожи и слизистой. Отмечено, что специфические антитела появляются одновременно с сыпью. При нарушенном иммунитете сыпь и пятна Коплика могут отсутствовать, хотя корь протекает тяжело. На ранних стадиях заболевания антигены вируса кори выявляются в элементах сыпи. Поскольку главную роль в защите от кори играет клеточный иммунитет, недостаточность клеточного иммунитета - фактор риска тяжелого течения кори.
Инкубационный период при кори — от 9 до 17 дней, но может длится до 21– 28 дней у лиц, получивших иммуноглобулин и другие препараты крови. Клиническая картина современной кори у неиммунных лиц не изменилась. Как известно, корь протекает циклически с последовательной сменой трех периодов: продромального (катарального), высыпания и периода пигментации. Для катарального периода, длительность которого составляет 3– 4 дня (с колебаниями от 1 до 6 дней), типичны: лихорадка, грубоватый сухой кашель, ринит, конъюнктивит со светобоязнью. Патогномонично появление на слизистых оболочках щек высыпаний в виде серовато-белых точечных пятен, окруженных красноватым ободком (пятна Бельского — Коплика — Филатова), и энантемы на мягком небе, появляющихся за 1– 2 дня до сыпи. У некоторых детей за 1– 2 сут до периода высыпания отмечается продромальная сыпь — пятнисто-папулезная, мелкая, розового цвета на неизмененном фоне кожи, локализующаяся на лице, шее, верхней части туловища и исчезающая через 8– 12 ч. Катаральный период завершается снижением температуры или полной ее нормализацией в течение 12– 24 ч.
Период высыпания характеризуется новым повышением температуры до 38, 6– 39, 4°С, усилением симптомов интоксикации, катаральных явлений и сыпи (экзантемой). Сыпь розового или ярко-красного цвета, склонная к слиянию, носит пятнисто-папулезный характер, располагаясь на неизмененном фоне кожи при умеренной влажности. У 30 % детей сыпь носит геморрагический характер, который не отражает тяжести заболевания. Для коревой сыпи типична этапность высыпания в течение 3– 4 дней. Появляясь за ушами, на лбу, спинке носа, сыпь в течение 1 -х суток распространяется на лицо (щеки), шею, верхнюю часть туловища, при этом единичные элементы могут быть и на других участках туловища, рук. На 2 -е сутки сыпь локализуется на туловище и проксимальных от- делах верхних конечностей, на 3— 4 -е сутки сыпь распространяется на дистальные отделы рук и на ноги, в том числе ладони и стопы.
На 4— 5 -е сутки период высыпаний сменяется периодом пигментации — изменением цвета сыпи, который становится буровато-коричневым. Обратное развитие сыпи проходит в той же последовательности, что и высыпание (голова, туловище, конечности), что создает пеструю картину угасающей багровоцианотичной пигментированной сыпи на ногах. В связи с геморрагическим характером сыпи остается длительная, в течение 1, 5– 2 нед гиперпигментация. Кроме того, в период угасания сыпи бывает шелушение в виде чешуек, легкий зуд. Температура тела к этому времени нормализуется.
• в периоде продромы катаральные явления слабо выражены, • заболевание может начинаться с появления сыпи, • сохраняется этапность высыпания и пятнистопапулезный характер сыпи с последующей пигментацией, • Симптом Филатова — Коплика может отсутствовать, • для детей раннего возраста характерно появление дисфункции кишечника (частый жидкий стул), • течение кори у детей первого года жизни более тяжелое, отличается более частым развитием ранних и поздних осложнений.
В настоящее время наиболее частыми осложнениями кори являются коревой круп, ларинготрахеит, отит, бронхит, пневмония, синусит, стоматит, колит и энтероколит, импетиго, фурункулез, которые могут быть как ранними, так и поздними независимо от возраста. К осложнениям со стороны ЦНС относятся серозные менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, встречающиеся с частотой 1: 1000 случаев кори и отличающиеся тяжелым течением с возможным летальным исходом. Реже наблюдается панэнцефалит, регистрируемый с частотой 1: 1 000.
Установлено, что в последние годы заболеваемость корью возросла среди взрослого населения. Это обусловлено тем, что прививочный иммунитет отсутствует, а естественный не выработался, в связи с отсутствием заболевания в детском возрасте. В современных условиях корь у взрослых регистрируется как у непривитых, так и привитых и протекает в среднетяжелой форме. Среди заболевших преобладают женщины. В большинстве случаев наблюдают типичную форму кори. Катаральный период длительностью от 1 до 5 дней характеризуется нарастающими синдромами лихорадки, интоксикации, катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Фебрильная лихорадка отмечается у 88, 8% пациентов. У большинства больных отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Заболевание корью взрослого опасно развитием осложнений, наиболее частыми из которых являются поражение дыхательной системы (ларингит, бронхиолит, пневмония), желудочнокишечного тракта (гастроэнтерит, гепатит, колит) и центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит).
Лечение больных неосложненной корью проводится, как правило, в домашних условиях. Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни, наличия осложнений и в тех случаях, когда домашние условия не позволяют организовать соответствующий надзор за больным. Обязательно госпитализируют детей из закрытых детских учреждений и в возрасте до года. Первостепенное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет организация ухода за больным и правильное полноценное питание. Постельный режим следует соблюдать в течение лихорадочного периода и в первые 2 -3 дня нормальной температуры. Рекомендуется 3 -4 раза в день промывать глаза теплой кипяченой водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, после чего закапать в глаза по 1 -2 капли 20% раствора натрия сульфацила. Полоскание рта кипяченой водой или питье воды после еды способствует гигиеническому содержанию полости рта. Симптоматическое лечение зависит от выраженности тех или иных симптомов кори. Учитывая аллергический характер многих проявлений кори, рекомендуется применение антигистаминных препаратов - димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и т. д. . В случае сильного кашля применяют отхаркивающие и успокаивающие микстуры. Если течение болезни тяжелое, проводят дезинтоксикационное терапию. Глюкокортикостероиды (преднизолон - 1 -2 мг / кг, гидрокортизон - 5 -6 мг / кг) назначают для получения противовоспалительного, гипосенсибилизирующие, противошокового эффекта.
Существует специфическая и неспецифическая профилактика кори. Неспецифическая профилактика кори: Учитывая высочайшую контагиозность кори в катаральном периоде основной мерой по предотвращению распространения болезни в коллективе является ранняя диагностика и изоляция больного до 4 -го дня от начала высыпаний, а при осложнении пневмонией - до 10 -го. Восприимчивых детей с 8 -го по 17 -й день от момента контакта с больным не допускают в детские учреждения - ясли, садики, первые два класса школы. Для детей которые с профилактической целью получили иммуноглобулин, срок разъединение (карантин) продолжается до 21 го дня. Противокоревой иммуноглобулин вводят для экстренной профилактики лишь тем, кто имеет противопоказания к вакцинации, или детям до года. Самым эффективным является введение иммуноглобулина до 5 -го дня от момента контакта.
Регулярная противокоревая вакцинация детей в сочетании с кампаниями массовой иммунизации в странах с высокими показателями заболеваемости и смертности являются основными стратегиями общественного здравоохранения, направленными на уменьшение глобальной смертности от кори. Противокоревая вакцина используется на протяжении 50 лет. Она безопасна, эффективна и недорога. Иммунизация одного ребенка против кори стоит менее одного доллара США. Противокоревую вакцину часто объединяют с вакцинами против краснухи и/или свинки в странах, где эти болезни представляют проблемы. Она одинаково эффективна как в виде моновакцины, так и в комбинированном виде. В 2012 году около 84% всех детей в мире получили одну дозу противокоревой вакцины в течение первого года жизни в ходе оказания регулярных медицинских услуг, по сравнению с 72% в 2000 году. Для обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек болезни рекомендуются две дозы вакцины, так как примерно у 15% вакцинированных детей после первой дозы иммунитет не вырабатывается.
В соответствии с Национальным календарем прививок первую прививку против кори ставят детям в 12 месяцев, вторую - в 6 лет. Также прививают взрослых до 35 лет, не болевших и не привитых – двукратно с интервалом не менее 3 -х месяцев, имеющих одну прививку – однократно. Всем непривитым контактным лицам старше одного года проводится экстренная вакцинопрофилактика, при наличии противопоказаний вводится иммуноглобулин. На Российском рынке существуют следующие вакцины: ЖКВ (Россия), Рувакс (Франция), Дивакцина паротитно-коревая (Россия), Кореваяпаротитная-краснушная (Индия), М-М-Р (R) II (США), Приорикс ТМ (Бельгия).
1. Сильные реакции или осложнение на предыдущую дозу вакцины. 2. Если ребенок получал препараты крови (в т. ч. иммуноглобулины, плазму крови), то вакцинация проводится не ранее, чем через 3 месяца после введения препаратов крови. 3. Реакции на аминогликозиды (в том числе, неомицин - в каждой дозе жидкой вакцины содержится около 25 мкг этого препарата). 4. Реакции на яйца в анамнезе. Реакция на белок куриного яйца является противопоказанием для применения импортных вакцин (так как они готовятся с использованием куриных эмбринов), однако в этом случае можно сделать прививку российской вакциной в ней используются перепелиные яйца. 5. Любое острое заболевание или обострение хронического заболевания. 6. Активный нелеченный туберкулез. 7. Больные, получающие иммуносупрессивную терапию. После лекарственной или радиационной иммуносупресии вакцина вводится не ранее, чем через 3 месяца. 8. Больные с заболеваниями крови, лейкозами, лимфомами любых типов или другими злокачественными опухолями, поражающими костный мозг или лимфатическую систему. 9. Первичный и приобретенный иммунодефицит, включая больных СПИДом или другими клиническими проявлениями инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Инфицированным ВИЧ (без выраженной иммуносупрессии) вакцинация не противопоказана. 10. Беременность в связи с теоретическим риском для плода.
В Российской Федерации была создана и реализована национальная программа по ликвидации кори Целью национальной программы является ликвидация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году. Мероприятия, предусмотренные национальной программой ликвидации кори, планируется осуществить в три этапа: Первый этап (2002 -2004 годы) - достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России. Второй этап (2005 -2007 годы) - создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России. Третий этап (2008 -2010 годы) - сертификация территорий, свободных от кори.
Основными принципами ликвидации кори являются: -достижение высокого (не менее 95 -98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной ЖКВ; - эффективный эпидемиологический надзор за корью, предусматривающий полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения. Исходя из основных принципов, для достижения ликвидации кори в России необходимо решение следующих основных задач: - достижение высокого уровня охвата детей вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ в декретированные сроки (не менее 95 -98%) в разрезе каждого субъекта и по России в целом; - совершенствование системы эпиднадзора за корью и другими экзантемными заболеваниями с активным выявлением всех случаев кори и их обязательным лабораторным подтверждением; - совершенствование производства и контроля качества препаратов для профилактики и диагностики кори; -организация эффективной системы транспортировки и хранения препаратов; - повышение квалификации и информационное обеспечение медицинских работников по вопросам клиники, диагностики, эпидемиологии и профилактики кори; - развитие информационно-мобилизационной системы по вопросам выполнения программы ликвидации кори; - проведение прикладных научных исследований по решению оперативных задач ликвидации кори; - развитие международного сотрудничества по проблеме глобальной ликвидации кори.
Инициатива по борьбе с корью и краснухой проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества Красного Креста, Центров Соединенных Штатов Америки по борьбе с болезнями и профилактике болезней и Фонда Организации Объединенных Наций для поддержки стран в достижении целей в области борьбы с корью и краснухой. В 2012 году Инициатива по борьбе с корью и краснухой представила новый Глобальный стратегический план борьбы с корью и краснухой, охватывающий период 2012 -2020 годов. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы: К концу 2015 года снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по сравнению с уровнями 2000 года; достигнуть региональные цели в области борьбы с корью и краснухой/синдромом врожденной краснухи (СВК). К концу 2020 года ликвидировать корь и краснуху, по меньшей мере, в пяти регионах ВОЗ.
• обеспечить и поддерживать широкий охват двумя дозами вакцин против кори и краснухи; • проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия для обеспечения прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации; • обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрое реагирование на вспышки и эффективное лечение в случаях заболевания; • предоставлять информацию и содействовать участию для формирования общественного доверия к иммунизации и обеспечения обращения населения для иммунизации; • проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективной по стоимости деятельности и улучшения вакцинации и диагностических методик.
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Е А
корь (1).ppt