ГБОУ ВПО Ор. ГМУ МЗ РФ Кафедра неврологии и медицинской генетики Геморрагический инсульт Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Выполнила: студентка 4 курса 40 гр Волынщикова В. В. Оренбург 2015
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние , является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвалидизацией.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА В РОССИИ Сегодня в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5, 6 до 6, 6 млн человек и уносящие 4, 6 млн жизней; смертность от цереброваскулярных заболеваний находится на 3 -м (после заболеваний сердца и опухолей всех локализаций) месте и достигает в экономически развитых странах 11 -12%.
В России до настоящего время отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него. Диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20, 6% случаев, недифференцированный диагноз «ОНМК» в 38, 6%; в остальных 40, 8% случаев фигурировал неопределенный диагноз: «церебральный атеросклероз» .
КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно МКБ 10 в рубрику "Цереброваскулярные болезни" включены САК (раздел 160), ВК (раздел 161) и другие нетравматические внутричерепные кровоизли ния (раздел 162). я
Кровоизлияние в головной мозг, или ВК, - клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА Под ГИ подразумевают внутричерепные геморрагии вследствие приобретенных изменений и(или) пороков развития кровеносных сосудов:
• анатомических изменений мелких перфорирующих лентикулостриарных артерий при гипертонической болезни;
• мешотчатых аневризм сосудов головного мозга;
• артериовенозных мальформаций (АВМ);
• амилоидной ангиопатии;
• микроангиом;
• артериовенозных фистул твердой мозговой оболочки;
• тромбоза внутричерепных вен;
• септического артериита и микотических аневризм сосудов головного мозга;
• каротидно кавернозных соустьев и синдрома мойа.
ПАТОГЕНЕЗ ИНСУЛЬТА По А Н. Колтовер, можно выделить 2 механизма: по типу разрыва патологически измененного или аномального сосуда с образованием гематомы и по типу диапедеза из мелких артериол, вен и капилляров.
КЛИНИКА ИНСУЛЬТА Клиническая симптоматика зависит от интенсивности некротиче ских парабиотических, сосудисто, рефлекторных реакций тканей мозга, окружающих гематому, продолжительности кровотечения, объема и локализации ВК.
Отек вещества головного мозга при ВК появляется через несколько часов в псилатеральной и контралатеральной коре, в базальных ганглиях с обеих сторон, прогрессирует в первые 24 ч, после чего остается постоянным в течение 5 сут.
Общемозговые расстройства являются ведущими в клинической картине ВК. Развиваются резкая головная боль, тошнота, рвота. Приблизительно у 16% пациентов возникают генерализованные эпилептические приступы. Может наблюдаться психомоторное возбуж дение. В течение 1 ч появляются нарушения сознания от оглушения до комы.
Менингеальный синдром в первые часы заболевания проявляется гиперестезией (прежде всего светобоязнью), скуловым симптомом Бехтерева. Ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского формируются, как правило, позже. Более чем у У 3 пожилых пациентов симптомы раздражения мозговых оболочек не выявляются.
Широко представлены вегетативные симптомы. Кожные покровы, как правило, багрово красные, покрыты потом, дыхание хриплое, громкое, стридорозное или типа Чейна Стокса, пульс напряжен, АД повышено, быстро возникает гипертермия.
Очаговая симптоматика при ГИ зависит от локализации поражения. Лобарные кровоизлияния, ВК в базальные ядра и внутрен юю капсулу обычно проявляются контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гемианопсией, парезом лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, афазией или нарушениями «схемы тела» , аутопатогнозией, анозогнозией.
Кровоизлиянияв таламус проявляются контралатеральной гемианестезией и гемиатаксией, гемианопсией, иногда преходящим гемипарезом. Возможны амнезия, сонливость, апатия.
Субтенториальные кровоизлияния протекают более тяжело, чем супратенторильные, и сопровождаются наиболее высокой летальностью, что связано с малыми размерами задней черепной ямки и быстрым смещением структур головного мозга в большое затылочное отверстие с нарушением функции дыхательного и сердечно сосудистого центров, сдавлением IVжелудочка с развитием обструктивной гидроцефалии.
Кровоизлияния в мозжечок развиваются обычно в течение нескольких часов. Для них характерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, атаксия, быстрое нарастание внутриче репной гипертензии.
Кровоизлияния в ствол мозга наблюдаются чаще в мост и сопро вождаются развитием глубокой комы в течение нескольких минут, тетраплегией, выраженной децеребрационной ригидностью, миозом, расстройствами дыхательной и сердечно сосудистой деятельности. Смерть больных наступает в течение нескольких часов.
ПРОГНОЗ ИНСУЛЬТА При благоприятном течении заболевания через 1 2 нед происхо дит аутолиз крови в очаге кровоизлияния, после разрушения эритроцитов и всасывания продуктов распада крови на месте гематомы остается гладкостенная полость (киста), содержащая желтоватую жидкость.
ПРОГНОЗ ИНСУЛЬТА Прогностически неблагоприятным симптомам при ГИ относятся: нарушения сознания в дебюте заболевания, значительный объем и медиальная локализация гематомы, прорыв крови в желудочко ую систему, высокое в систолическое АД (АДСИСТ) в первые часы инсульта, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, перенесенный в прошлом инсульт или инфаркт миокарда, нарушения витальных функций.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛЬТА • Прорыв крови в желудочки мозга, • дислокация и ущемление различных отделов мозга вследствие выраженного отека, • развитие ООГ и вторичных геморрагии в мозговой ствол.
ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА Своевременный и правильный выбор лечебной тактики в основном определяется д а н н ы м и , полученными при томографическом (КТ и МРТ) исследовании мозга. В настоящее время разработаны также эффективные методы КТ и MP ангиографии, которые успешно конкурируют с прямой рентгеновской ангиографией.
