ГБОУ ВПО Ом. ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Зав. кафедрой д. м. н. Ларькин В. И. Преподаватель к. м. н. Литвинович Е. Ф. Сон и его нарушения Выполнила: студентка 413 группы лечебного факультета Бороненко Ю. В.
Определение понятия План Теории сна Фазы сна Функции сна Классификация Бессонница (инсомия) Гиперсомнии Нарколепсия Нарушения цикличности сна и бодрствования Храп и синдром обструктивного апноэ Заключение Литература
Определение понятия "Кто познает тайну сна, познает тайну мозга". М. Жуве Сон — естественный Сон физиологический процесс пребывания в состоянии с минимальным уровнем мозговой деятельности и пониженной реакцией на окружающий мир, присущий млекопитающим, птицам, рыбам и некоторым другим животным, в том числе насекомым
Теории сна 1. Гуморальная теория • Французские исследователи Р. Лежандр и А. Пьерон, начало 20 века: причина сна – накопление в крови в течение дня гипнотоксина, или “яда сна” • Доказательством этой теории служит эксперимент, при котором бодрствующей собаке переливали кровь животного, лишенного сна в течение суток. Животноереципиент немедленно засыпало.
• Швейцарский физиолог В. Гесс 1931 г. : причина сна - “центр сна” (в его опытах раздражение определённых участков мозга вызывало сон). • В настоящее время удалось идентифицировать некоторые гипногенные вещества, например пептид, вызывающий дельта-сон.
• Но гуморальные факторы не могут рассматриваться как абсолютная причина возникновения сна. • Об этом свидетельствуют наблюдения за поведением двух пар неразделившихся близнецов. У них разделение нервной системы произошло полностью, а системы кровообращения имели множество анастомозов. Эти близнецы могли спать в разное время: одна девочка, например, могла спать, а другая бодрствовала.
2. Подкорковая и корковая теории сна. • Учение о сне, разработанное И. П. Павловым и его последователями: причина сна - это торможение основных отделов коры больших полушарий, благодаря которому происходит отдых нейронов и восстановление их работоспособности. • Эксперименты показали, что и потребность во сне, и его физиология определяются прежде всего высшим отделом нервной системы – корой больших полушарий головного мозга.
• При различных опухолевых или инфекционных поражениях подкорковых, особенно стволовых, образований мозга, у больных отмечаются различные нарушения сна - от бессонницы до длительного летаргического сна, что указывает на наличие подкорковых центров сна. • При раздражении задних структур субталамуса и гипоталамуса животные засыпали, а после прекращения раздражения они просыпались, что указывает на наличие в этих структурах центров сна.
Фазы сна • Человек отдаёт сну почти треть своей жизни. Сон является циклическим явлением, обычно за 7 -8 часов сна, друга сменяют 4 -5 циклов. • Каждый цикл включает в себя 2 фазы: - фаза медленного сна - фаза быстрого сна • Регуляция фазы медленного сна серотонинергическая, а фазы быстрого сна - норадренергическая система мозгового ствола.
Медленный сон • • Начинается, когда человек засыпает. Сновидения возникают крайне редко. Длительность: 60 -90 минут (75 -80% от общего времени сна). Включает в себя 4 стадии.
Первая стадия • 1 -я стадия — дремота. Это неглубокий сон, длительность - до 5 минут. • ЭЭГ характеризуется: - утратой альфа-ритма; - появлением низкоамплитудной активности различной частоты; - снижением амплитуды мышечных потенциалов.
Вторая стадия • 2 -я стадия — неглубокий сон, длительность - до 20 минут. • ЭЭГ характеризуется: - дальнейшим снижением амплитуды биоколебаний; - появлением характерных импульсных всплесков высокой частоты и низкой амплитуды — сонных веретен, альфа-ритма. - кратковременными, максимально выраженными в центральных отведениях высокоамплитудными двух- и трехфазные волнами (К-комплексы).
Третья стадия • 3 -я стадия — погружение человека в глубокий сон. • ЭЭГ характеризуется: - появлением высокоамплитудных волн низкой частоты — дельта-волны, их никогда не наблюдается во время бодрствования. • Во время глубокого сна этой и следующей стадии глаза, закрытые веками, совершают медленные движения из стороны в сторону.
Четвертая стадия • 4 -я стадия — время самого крепкого и глубоко сна, разбудить человека в этот период довольно сложно. Длительность – 20 -30 минут. • На ЭЭГ - дельта-волны.
Медленный сон • В организме человека: - понижается температура; - замедляются дыхание и сердечный ритм; - расслабляются мышцы, однако постуральные мышцы сохраняют тонус; - понижается обмен веществ; - глазные яблоки под веками совершают медленные, плавные движения. - происходит регенерация тканей; - повышается выработка гормона роста.
Смена фаз • Через 20 -30 минут глубокого сна мозг вновь возвращается ко второй стадии неглубокого сна. Как будто мозг начинает обратный ход и старается проснуться. Но вместо просыпания, то есть возвращения в первую стадию сна, мозг переходит к фазе быстрого (парадоксального) сна. • После того как фаза быстрого сна заканчивается, снова следуют в строгой очередности вторая, третья и четвертая стадии медленного сна.
Быстрый сон • • • Сон со сновидениями. Длительность: 15 -20 минут (20 -25% от общего времени сна). ЭЭГ: активация, т. е. снижением амплитуды и учащение ритма биоэлектрических потенциалов, нередко сочетающимся с треугольными медленными волнами 3— 5 Гц (пилообразные волны). Окулограмма: быстрые движения глаз. Электромиограмма: биоэлектрическое молчание либо резкое снижение потенциалов. Сухожильные рефлексы не вызываются.
Быстрый сон • В организме человека: - активизируется работа внутренних органов и обменных процессов (повышается температура, усиливаются дыхание и сердечный ритм, повышается обмен веществ, глазные яблоки под веками начинают резко двигаться, возникает эрекция полового члена), НО: - сильно падает мышечный тонус - человек становится полностью обездвиженным, остаются работать только крошечные мышцы слуховых косточек, глазодвигательные мышцы и диафрагма.
Функции сна • Сон - основная и незаменимая форма отдыха: сохраняет нервные клетки от перевозбуждения, восстанавливает энергетические ресурсы; • Сон необходим для переработки и хранения информации; • Сон способствует омоложению организма: при недостатке сна кожа «просыпается» серой и дряблой, а это — идеальная почва для образования морщин. Как утверждают ученые, продолжительный и регулярный сон замедляет процесс старения;
• Сон играет важную роль в процессах метаболизма: во время медленного сна высвобождается гормон роста, во время быстрого сна происходит восстановление пластичности нейронов, и обогащение их кислородом; биосинтез белков и РНК нейронов; • Сон необходим для настройки иммунной системы.
6 класс МКБ-10 G 40 -G 47. Эпизодические и пароксизмальные расстройства G 47. Расстройства сна G 47. 0. Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница] G 47. 1. Нарушения в виде повышенной сонливости [гиперсомния] G 47. 2. Нарушения цикличности сна и бодрствования G 47. 3. Апноэ во сне G 47. 4. Нарколепсия и катаплексия G 47. 8. Другие нарушения сна G 47. 9. Нарушение сна неуточненное
Бессонница (инсомия) - это расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна, либо сочетанием этих явлений, на протяжении значительного периода времени. Эпидемиология: • до 45% в популяции; • 9 -15% - хроническая инсомния; • 25 -35% - кратковременно или редко; • Среди пожилых людей хронической бессонницей страдают около 55%.
Классификация 1. По происхождению: • Первичные инсомнии: - отсутствуют психиатрические, неврологические, соматические, лекарственные причины бессонницы; - обусловлены личностными психофизиологическими особенностями (психофизиологическая инсомния) или реже наблюдается идиопатическая форма; • Вторичные инсомнии: - обусловлены какими-либо первичными психиатрическими, неврологическими или соматическими заболеваниями, приемом психоактивных веществ и препаратов, внешними неблагоприятными условиями.
2. По степени выраженности: • Слабо выраженная (жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций); • Умеренно выраженная (жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций); • Выраженная инсомния (жалобы возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций)
3. По длительности течения: • Транзиторные (острые) - до 1 недели; • Кратковременные (подострые) - от 1 до 6 месяцев; • Хронические инсомнии (от 6 месяцев и более).
Основные факторы риска • • • Пожилой возраст Женский пол Продолжительность сна менее 5 часов Отсутствие работы. Разрывы межличностных отношений и супружеские разводы. • Психологические и психиатрические нарушения. • Соматические заболевания. • В свою очередь стойкая бессонница увеличивает риск развития депрессии, злоупотребления наркотическими веществами и тревожных расстройств.
Основные причины инсомнии • • • Стресс. Неврозы, психические заболевания. Неврологические заболевания. Соматические заболевания. Психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы. Эндокринно–обменные заболевания. Синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне» , двигательные нарушения во сне). Болевые феномены. Внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п. ), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Конституционально обусловленное укорочение ночного сна.
Основные проявления бессонницы Клиническая картина складывается из 3 групп нарушений, которые могут наблюдаться по отдельности или в комбинации: • пресомнические; • интрасомнические; • постсомнические
Пресомнические нарушения • это трудности начала сна, засыпания. • Наиболее частая жалоба на проблему с засыпанием. Возникающее желание спать улетучивается, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. • Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. • Если у здорового человека засыпание происходит в течение нескольких минут (3– 10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. • Нарушения засыпания диагностируют в том случае, если пациент не может заснуть в течение 30 мин. • Причины пресомнических нарушений могут быть следующими: - Недостаточная степень усталости, в частности вследствие раннего укладывания спать или позднего подъема с постели. - Влияние различных возбуждающих факторов, в частности тревоги и страха. - Применение возбуждающих средств. - Заболевания, затрудняющие засыпание, в частности те, которые сопровождаются болью, зудом.
Интрасомнические нарушения • • • Жалобы на частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др. ). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения.
Постсомнические нарушения • Возникают в период после пробуждения. • Это проблемы раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости» , сонливости пробуждении и/или в течение дня. • Пациенты не удовлетворены сном. • К постсомническим расстройствам можно отнести и дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Диагностика • Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.
Критерии диагноза (2005) • Жалобы на нарушенное засыпание, раннее пробуждение или на сон, не приносящий должного восстановления и освежения и приводящий к снижению качества бодрствования. • Появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна. • Необходимо наличие хотя бы одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном: • Усталость. • Снижение внимания или памяти. • Социальная дезадаптация. • Нарушение настроения. • Уменьшение жизненной активности. • Появление ошибок в работе или при вождении автомобиля. • Внутреннее напряжение. • Сонливость. • Желудочно-кишечные расстройства. • Беспокойство по поводу плохого сна.
Лечение • Нелекарственные методы: соблюдение гигиены сна, психотерапевтические подходы, физиотерапия, фототерапия. • Лекарственные методы (гипнотики): небензодиазепиновые средства селективного действия: доксиламин (Донормил), зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Ивадал), залеплон (Анданте, Соната), эсзопиклон (Лунеста). Коррекция нарушений сна может занимать длительное время, однако нецелесообразно использовать снотворные средства более 3 недель.
Профилактика Для профилактики возникновения бессонницы необходимо соблюдать следующие меры: • избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада; • ужинать не позже, чем за три часа до сна; • принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ; • устраивать прогулки перед сном при недостатке двигательной активности; • спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати; • избегать в постели чтения, компьютерных видеоигр, просмотра телевизора; • всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах, поскольку в темноте активнее вырабатывается мелатонин — естественное снотворное, вызывающее быструю релаксацию организма; • ложиться спать и вставать по утрам в одно и то же время; • избегать дневного сна.
Гиперсомнии • избыточная дневная сонливость и увеличение длительности сна. • это не самостоятельное заболевание, а симптом, сопровождающий различные заболевания и состояния: - нарколепсия; - органические заболевания и травмы мозга; - невротические расстройства; - психические заболевания; - лекарственная зависимость от снотворных; - хронический дефицит сна и другие. • Определить причины гиперсомнии в ряде случаев помогает самотестирование на предмет выявления заболеваний, наиболее часто вызывающих избыточную дневную сонливость.
Нарколепсия • Одним из наиболее сложных заболеваний, относящихся к группе гиперсомний относится нарколепсия. • Нарколепсия - заболевание с неизвестной Нарколепсия этиологией, которое характеризуется чрезмерной сонливостью, обычно сочетающейся с катаплексией и такими феноменами, как сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. • Термин "нарколепсия" был введен в 1880 г. французом Жаном Баптистом Эдуардом Желин и в переводе означает "охваченный сном".
Основные признаки нарколепсии: • Чрезмерная сонливость - повторяющиеся эпизоды "погружения в сон" на непродолжительный промежуток времени (менее одного часа); - больной нарколепсией обычно спит около 10 -20 минут и пробуждении чувствует себя бодрым, но в течении последующих 2 -3 часов вновь ощущает сонливость.
Основные признаки нарколепсии: • Катаплексия - внезапная потеря мышечного тонуса, возникающая на фоне сильных эмоций. Сознание ясное, память не утрачивается, изменения дыхания не отмечается. - Продолжительность - от нескольких секунд до нескольких минут и не имеет последствий. - Выраженность варьирует от умеренного ощущения усталости, сопровождающегося падение головы, перекосом лица, открытием рта, невнятной речью и прогибанием в коленях, до полного постурального колласа, сопровождающегося падением на пол. - Катаплексия всегда бывает вызвана положительными либо отрицательными эмоциями, такими как смех, восторг, гнев, удивление.
Сопутствующие признаки нарколепсии: • • сонный паралич гипнагогические галлюцинации нарушения ночного сна нарушение поведения (automatic behavior)
• Сонный паралич - это транзиторное состояние, возникающее при переходе от сна к бодрствованию, во время которого человек не может пошевелиться и разговаривать. • Обычно человек теряет контроль над движениями на короткое время (от 1 -й до нескольких минут). • Состояние часто сопровождается ощущением невозможности дышать. • Сонный паралич часто протекает вместе с гипнагогическими галлюцинациями и усиливает их проявления.
• Гипнагогические галлюцинации - яркие ощущения, возникающие при засыпании, которые часто воспринимаются за реальность и содержат визуальные, тактильные, слуховые и двигательные феномены. • Как правило, сопровождаются чувством страха и ужаса. • Люди, страдающие нарколепсией, чаще всего ощущают себя горящими в огне, либо подвергаются нападению, находятся в полете.
• Автоматическое поведение - эпизоды амнезии во время "полуосмысленной" активности. При этом часто могут возникать провалы в памяти. • Ночные расстройства сна с частыми пробуждениями встречаются у большинства больных с нарколепсией.
Лечение нарколепсии • Нарколепсия является заболеванием; • Лечение симптоматическое пожизненным
Нарушения цикличности сна и бодрствования • Этиология: психические (психозы, неврозы, шизофрения), неврологические (эпилепсия) и другими заболеваниями, инфекциями, отравлениями. • Важное значение имеет возрастной фактор и половая принадлежность (чаще возникает у женщин и пожилых людей). • Нарушение цикличности сна и бодрствования может поражать и абсолютно здоровых людей - при особых погодных условиях и смене обстановки, от волнения перед важным событием.
• • • Симптомы нарушения цикличности сна и бодрствования: трудное засыпание, поверхностный и беспокойный сон с частыми пробуждениями, после которых трудно снова заснуть. Утром больной просыпается рано, а потом в течение дня чувствуют вялость и разбитость, сонливость, головную боль. Для лечения важен правильный режим дня: днем исключить сон и прием кофе, крепкого чая и алкоголя, а вечером - физические, эмоциональные и психические нагрузки, принять теплую ванну. Хороший эффект оказывают прогулки перед сном. Если подобные меры не помогают, больному назначаются снотворные.
ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА • Храп – звуковой феномен, обусловленный Храп вибрацией и биением мягких тканей глотки друг о друга при прохождении струи воздуха • Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C. , 1978)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Распространенность СОАС составляет 5 -7% от всего населения старше 30 лет • Тяжелыми формами заболевания страдают около 1 -2% из указанной группы лиц
Терминология • Апноэ - прекращение легочной вентиляции длительностью не менее 10 с. • Обструктивное апноэ - прекращение легочной вентиляции в связи с обструкцией дыхательных путей на уровне глотки при сохраняющихся дыхательных движениях. • Центральное апноэ - прекращение легочной вентиляции в связи с отсутствием дыхательных движений, что обусловлено центральными нарушениями регуляции дыхания. • Смешанное апноэ - сочетание центрального и обструктивного компонентов. • Гипопноэ - снижение потока воздуха через нос и рот на 50% и более, приводящее к снижению насыщения крови кислородом на 3% и более.
ПАТОГЕНЕЗ СОАС И ОСЛОЖНЕНИЯ
Основные клинические проявления СОАС Частые (>60%) Менее частые (1060%) • Громкий храп • Указания на остановки дыхания • Беспокойный, неосвежающий сон • Избыточная дневная сонливость • Раздражительность • Учащенное ночное мочеиспускание • Ночные приступы удушья • Снижение либидо и потенции • Ночные поты • Утренняя головная боль Редкие (<10%) • • Энурез Бессонница Ночной кашель Эзофагальный рефлюкс
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОАС - СКРИНИНГОВОЕ ПРАВИЛО При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное исследование на предмет выявления СОАС: 1. Указания на остановки дыхания во сне. 2. Указания на громкий или прерывистый храп. 3. Повышенная дневная сонливость. 4. Учащенное ночное мочеиспускание. 5. Длительное нарушение ночного сна (> 6 мес). 6. Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя). 7. Ожирение 2 -4 ст.
Характерный внешний вид больного с СОАС
Инструментальная диагностика СОАС • Полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. • Регистрируемые параметры: 1. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) 2. Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) 3. Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ) 1. Движения нижних конечностей 2. Электрокардиограмма 3. Храп 4. Носо-ротовой поток воздуха 5. Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки 6. Положение тела 7. Степень насыщения крови кислородом
Методы лечения храпа и СОАС 1. Общепрофилактические мероприятия • не увеличивать или снизить массу тела • бросить или ограничить курение • избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов • не принимать алкоголь перед сном 2. Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства • позиционное лечение (сон на боку, контурные подушки, приподнятое изголовье) • полоскания горла маслянистыми растворами ( капли «Good night» ) • улучшение носового дыхания (полоски на нос «Breath Right» ) • тренировка мышц языка и глотки 3. Применение внутриротовых приспособлений от храпа • рефлекторного действия (УПЛХ-01) смещающих вперед нижнюю челюсть 4. Хирургическая пластика неба 5. Хирургическое удаление явных анатомических дефектов на уровне носа и глотки 6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия)
Заключение • Сон – очень важная и приятная часть нашей жизни. Человек треть своей жизни проводит во сне. • Ночной сон может стать лекарством от неудач и болезней, может помочь найти оригинальные ответы на сложные вопросы. Ему подвластны даже коррекция фигуры и преодоление страхов. • Если мы научимся правильно спать и понимать, о чем говорят сны, то ночной отдых будет всегда полноценным и приятным, дающим заряд энергии для нового дня.
Литература Ковальзон В. М. Раскрыта природа нарколепсии. / В. М. Ковальсон //Природа. – 2005. – № 11. – С. 25 -31. Наймарк Е. Б. Наука во власти сна / Е. Б. Наймарк // Что нового в науке и технике. – 2005. – № 7 -8. – С. 124 -136. Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М. : «БИНОМ» , 2005. Ротенберг В. С. Адаптивная функция сна. Причины и проявления ее нарушения. М. : «Наука» , 1982, с. 175. Baddeley, A, Prose recall and amnesia: implications for the structure of working memory. Neuropsychologia 2002, 40; 1737 -1743. Björn Rasch, Christian Büchel, Steffen Gais, Jan Born. Odor Cues During Slow-Wave Sleep Prompt Declarative Memory Consolidation // Science. 2007. V. 315. P. 1426— 1429. Gilmartin G, Thomas R (Nov 2004). «Mechanisms of arousal from sleep and their consequences. » . Curr Opin Pulm Med 10 (6): 468 -74.
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Ом ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра неврологии
Сон и его нарушения_Бороненко_413.pptx