ГБОУ ВПО Нижгма Росздрава Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФПКВ Особенности

ГБОУ ВПО Нижгма Росздрава Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФПКВ Особенности ТВВА у больных с ожирением Выполнила: ординатор 1 -го года Шарова Е. Н г. Нижний Новгород 2013 г.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения: Ожирение – самостоятельное хроническое заболевание (МКБ) В 2008 году в мире более 1, 4 миллиарда взрослых людей в возрасте 20 -ти лет и старше страдали от избыточного веса. Из этого числа свыше 200 миллионов лиц мужского пола и почти 300 миллионов лиц женского пола страдали ожирением. По прогнозам ВОЗ к 2015 году эта цифра превысит 1, 5 миллиарда

Классификации ожирения и методы его определения ИМТ= вес (кг)/рост (м²) 16 и менее – выраженный дефицит массы тела; 18, 5 – дефицит массы тела; 18, 5 -24, 9 - нормальный вес; 25 -29, 9 – избыточная масса тела; 30 – 34, 9 - ожирение І степени (ожирение по IFSO); 35 -39, 9 – ожирение ІІ степени (серьезное ожирение по IFSO); 40 и более - ожирение ІІІ степени (морбидное ожирение по IFSO); 50 и более – свехрожирение Определение толщины складки кожи в области трицепса (≥ 23 мм у мужчин и ≥ 30 мм у женщин)

Индекс Брока если масса тела на 20 % превышает Для мужчин= рост (см)-100 избыт. м. т Для женщин=рост (см)-105 предсказанный идеальный вес - Ожирение Первичное Ожирение: ü гиперцеллюлярный тип ü гипертрофический тип Вторичное

по типу жирораспределения

Липотоксичность Окислитель ный стресс феноптоз глюкозотоксичность

NB! ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем организма Сердечнососудистая система: Ø Дислипидемия и гиперхолестеринемия; Ø увеличенный СВ и УО; Ø увеличенное ОПСС; Ø жировая инфильтрация сердца; Атеросклероз ИБС, аритмии Артериальная гипертензия СН Тромбоз глубоких вен, эмболия ЛА

Дыхательная система: Ø высокое потребление кислорода (хроническая гипоксия); Ø увеличение работы дыхания; Ø высокая ригидность грудной клетки; Ø нарушение ФВД (преимущественно по рестриктивному типу); Ø синдром сонного апноэ, Пиквика

Эндокринная система: Гипергликемия, инсулинорезистентность Пищеварительная система: Высок риск жировой дистрофии печени, ЖКБ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Опорно-двигательный аппарат: остеохондроз позвоночника, артрозы

Предоперационная подготовка и обследование При экстренном поступлении – группа крови, резус фактор, ОАК, б/х крови, ЭКГ, рентгенография орг. г. кл. При плановом оперативном вмешательстве – необходимо полноценно оценить резервные возможности сердечнососудистой и дыхательной (ЭХОКС, анализ газового состава крови, оценка функции внешнего дыхания, узи органов брюшной полости)

Анестезиологическое обеспечение Особенности премедикации: ü ! риск аспирационной пневмонии. H 2 –блокаторы (ранитидин, циметидин) и метоклопрамид. ü ! с осторожностью препараты, вызывающие угнетение дыхания (бензодиазепины, опиоиды) ü препараты вводятся внутривенно ü профилактика тромбоэмболических осложнений.

Технические трудности ( Практически всегда трудный венозный доступ; с мониторингом и тд. ) Позиция должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации (ramped-position)

перед индукцией необходимо провести хорошую оксигенацию высок риск трудной интубации трахеи Ø вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, Ø сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди.

При индукции анестезии препаратами выбора: опиаты короткого действия (ремифентанил), пропофол, релаксанты короткого действия (тракриум, нимбекс, дитилин) особенности расчета доз лекарственных препаратов: Липофильные препараты Гидрофильные расчет на основании реальной массы тела расчет на основании идеальной массы тела Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, приближенной к расчетной дозе.

Особенности ИВЛ: Ø Велика вероятность ателектазов и коллапсов дыхательных путей в течение анестезии сразу после индукции (СРАР в течение индукции) Ø Режим вентиляции с контролем по давлению, с ПДКВ 4 -7 см. вод. ст. Fi. O 2 в газовой смеси должна быть не менее 50 % Ø Инвертирование соотношения вдох/выдох 1: 1, 3 для улучшения оксигенации Ø Режим плато инспираторной паузы Капнография Необходимо в течение операции и после нее контроль газового состава крови.

Особенности раннего послеоперационного периода I. Осложнения со стороны дыхательной системы (респираторная депрессия, ателектазы, обструкции дыхательных путей, гипоксия); II. Высокая частота тромбоза глубоких вен; III. Синдром аутораздавливания с рабдомиолизом

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений I. Ø Положение пациента – сидя или полулежа. Ø СРАР-терапия. Ø Дыхательная гимнастика с ПДКВ. Ø Своевременная экстубация и последующая ингаляция увлажненным кислородом. Ø Небулайзерная терапия с муколитиками (при необходимости)

II. Ø Эластическое бинтование или компрессионные чулки в операционный и послеоперационный период Ø Назначение антикоагулянтов в п/о периоде: НМГ. Ø Ранняя активация пациента. Ø Адекватная инфузионная терапия, направленная на недопущение гемоконцентрации

III. Ø Использование противопролежневых матрасов в периоперационном периоде. Ø Лимитирование времени операций до 5 часов. Ø Ранняя активизация. Ø Адекватная инфузионнная терапия. Ø Мониторинг КФК. Ø Инфузия бикарбоната натрия для ощелачивания мочи и выведения миоглобина.

Спасибо за внимание!