ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» Кафедра Анестезиологии и реаниматологии ФПКВ Гипертензия во время операции и способы ее коррекции Выполнил: врач-интерн Селезнев А. Ю. Нижний Новгород 2013 г.
Определение и актуальность проблемы Артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления систолического более 140 мм рт. ст. или диастолического более 90 мм. рт. ст. , определенного как минимум при трех измерениях в различное время в спокойной обстановке и при отсутствии приема гипотензивных препаратов. Свыше 15 -20% хирургических больных сопутствующей гипертонической болезнью. страдают Правило «четырех четверок» : каждый четвертый житель планеты – гипертоник; каждый четвертый из них знает, что у него гипертензия; лишь каждый четвертый из них лечится; у четверти из них достигается положительный эффект.
Хирургическая травма Высвобождение АДГ Высвобождение АКТГ Гиповолемия Повышение уровня альдостерона в крови Снижение перфузии почек Увеличение синтеза ренина почками Ангиотензиноген Ангиотензин II Задержка экскреции натрия с мочой и повышение его концентрации в крови Спазм артериол Снижение капиллярного давления Мобилизация жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло Повышение АД
Классификация артериальной гипертонии Категория Артериальное давление (мм. рт. ст. ) Систолическое Диастолическое < 130 < 85 130 – 139 85 – 89 Стадия 1 (легкая) 140 – 159 90 – 99 Стадия 2 (умеренная) 160 – 179 100 – 109 Стадия 3 (тяжелая) 180 – 209 110 – 119 > 210 > 120 Норма Пограничная АГ Артериальная гипертония Стадия 4 (очень тяжелая)
Мониторинг гемодинамики – важнейшая составная часть современного мониторинга в ОАРИТ, который определен Гарвардским стандартом, служащим регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия. Методика (инвазивная/неинвазивная) и частота (не реже 1 раза в 5 минут) измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. Показания к неинвазивному мониторингу АД: Стабильная гемодинамика; Небольшие по времени и объему хирургические вмешательства. Показания к инвазивному мониторингу АД: Быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии; Применение вазоактивных препаратов; Высокотравматичные хирургические вмешательства; Забор артериальной крови для анализов.
Гипертензия является довольно частым осложнением у больных во время различных операций. Часто во время обширных хирургических вмешательств и на определенных этапах анестезии и операции: интубация трахеи, после торакотомии, стернотомии, при пережатии аорты, сонной артерии и т. д. Причиной развития гипертензии во время операции традиционно считается повышение ОПС или внезапное увеличение сопротивления кровотоку (пережатие аорты или др. крупного сосуда). Осложнения: инфаркт миокарда; сердечная недостаточность; инсульты; почечная недостаточность; заболевания периферических сосудов; расслаивание аорты.
Премедикация снижает предоперационную тревожность и весьма полезна у пациентов с артериальной гипертензией. При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются центральные α 2 адреномиметики. Клонидин в дозе 0, 2 мг не только усиливает седативное действие анестетиков и снижает потребность в них, но и уменьшает АД в периоперационном периоде. Иногда его назначают перед операцией, вызывая выраженную интраоперационную гипотонию и брадикардию.
Интраоперационный период Задача анестезиолога – поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с пограничной гипертонией ведут как нормотензивных. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не отличающемся от предоперационного более чем на 10 – 20 %. При тяжелой АГ в предоперационном периоде (АД > 180 / 120 мм рт. ст. ) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140 – 150 / 80 - 90 мм рт. ст. ). При артериальной гипертензии индукция анестезии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. У многих больных при индукции анестезии возникает сильная гипотония, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Перед началом гипотензивной терапии необходимо исключить легко устранимые причины гипертонии – поверхностная анестезия, гипоксемия или гиперкапния. При интраоперационной гипертонии, резистентной к анестетикам, показано парентеральное введение гипотензивных средств.
Ингаляционные анестетики Все ингаляционные анестетики угнетают сердечно-сосудистую систему, но их гемодинамический эффект различен. Севофлюран Десфлюран Энфлюран Изофлюран Галотан Характеристика Закись азота – влияет на гемодинамику вариабельно. В сочетании с опиоидными анальгетиками вызывает гипотензию. Влияние на сердечно-сосудистую систему Сократимость ↓↓↓ ↓ ↓↓ - ↓ ЧСС ↓↓ ↑↑ ↑ ↑↑ - ОПСС ↓ ↓↓ ↓ АД ↓↓ ↓↓ ↓
Вазодилататоры По механизму действия все вазодилататоры можно разделить на несколько групп: 1. Вазодилататоры прямого действия: Гидралазин (Апрессин); Нитроглицерин; Нитропруссид натрия; Блокаторы медленных кальциевых каналов; Диазоксид; 2. Агонисты α 1 -адренорецепторов: Празозин; Лабеталол; 3. Ганглиоблокаторы: Триметафан (Арфонад); 4. Агонисты α 2 -адренорецепторов: Клонидин (Клофелин); 5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Каптоприл; Эналаприл.
Вазодилататоры прямого действия При их применении в организме увеличивается концентрация оксида азота, обладающего вазодилатирующим эффектом. Оксид азота активирует гуанилатциклазу, обеспечивающую синтез ц. ГМФ, который участвует в реакциях регулирующих содержание внутриклеточного кальция и сократимость гладких мышц. Гидралазин (Апрессин). Форма выпуска: раствор 20 мг/мл 1 мл. Начало действия через 10 -20 минут, длительность до 3 -4 часов. Дозы: в/в струйно 2, 5 -7, 5 мг. Нитроглицерин (Нитро, Изокет, Нитроминт). Форма выпуска: раствор 5 мг/мл 2, 5 мл, спрей 0, 4 мг/доза 10 мл. Начало действия через 1 минуту, длительность до 10 минут. Дозы: в/в струйно 50 -200 мкг, или в/в капельно 0, 5 -10 мкг/кг/мин, или сублингвально в виде спрея. Нитропруссид натрия (Нанипрус). Форма выпуска: порошок для инъекций 30 мг + растворитель 5 мл. Начало действия через 30 секунд, длительность 2 -4 минуты. Дозы: в/в капельно 0, 5 -8 мкг/кг/мин. Диазоксид (Гиперстат)*. Форма выпуска: раствор 300 мг 20 мл. Начало действия через 1 минуту, максимум действия через 5 минут, длительность до 4 -12 часов. Дозы: в/в струйно 3 -5 мг/кг в течение 30 секунд или 75 -100 мг с повторными введениями через 5 -10 минут.
Блокаторы медленных кальциевых каналов Препараты этой группы взаимодействуют с медленными кальциевыми каналами и предотвращают транспорт ионов кальция через клеточную мембрану. Это приводит к понижению сократимости кардиомиоцитов и к угнетению активности сократительных элементов гладкомышечных волокон сосудистой стенки и дилатации сосудов. Нифедипин (Адалат). Форма выпуска: 0, 01 % раствор 2, 50 мл. Начало действия через 5 -10 минут, длительность до 4 часов. Дозы: сублингвально 10 мг, в/в струйно 10 -20 мкг/кг или в/в капельно 0, 35 -0, 7 мкг/кг/мин. Верапамил (Изоптин). Форма выпуска: 0, 25 % раствор 2 мл. Начало действия через 2 минуты, длительность до 10 -15 минут. Дозы: в/в струйно 0, 075 -0, 15 мг/кг. Возможно повторное введение через 30 мин, или в/в капельно 0, 005 мг/кг/мин. Дилтиазем. Форма выпуска: порошок 0, 025 + растворитель 5 мл. Начало действия через 3 -5 минут, максимум действия на 5 -10 минуте. Дозы: в/в струйно 0, 1 мг/кг, далее в/в капельно 0, 5 -1, 0 мкг/кг/мин.
Ингибиторы АПФ Препараты этой группы блокируют ангиотензинпревращающий фермент, участвующий в превращении ангиотензина I в ангиотензин II. Каптоприл. Форма выпуска: таблетки 25 мг. Начало действия 15 минут, длительность до 2 часов. Дозы: сублингвально 25 -50 мг. Эналаприл (Энап). Форма выпуска: 0, 125 % раствор 1 мл. Начало действия 1 -5 минуты, длительность до 3 -4 часов. Дозы: в/в струйно медленно 0, 5 -1, 0 мл (0, 625 -1, 25 мг).
α-адреноблокаторы Препараты этой группы уменьшают прессорное действие адреналина или извращать его. На фоне действия αадреноблокаторов адреналин не повышает АД, а снижает его за счет воздействия на β-адренорецепторы сосудов, с их дилатацией. Фентоламин (Регитин). Форма выпуска: порошок для приготовления раствора 5 мг. Начало действия через 1 -2 минуты, длительность до 20 -40 минут. Дозы: в/в капельно 0, 5 -20 мкг/кг/мин. Урапидил (Эбрантил). Форма выпуска: раствор 5 мг/мл 5, 10 мл Начало действия через 3 -5 минут, длительность до 3 -6 часов. Дозы: в/в струйно медленно 10 -50 мг, далее в/в капельно 9 мг/час.
Агонисты α 2 -адренорецепторов Гипотензивное действие препаратов этой группы связано со специфическим стимулирующим влиянием на α 2 адренорецепторы ЦНС, участвующие в регуляции тонуса сосудов. Их стимуляция угнетает вазомоторный центр, уменьшает симпатическую импульсацию и подавляет активность адренергических систем на периферии. Клонидин (Клофелин). Форма выпуска: 0, 01 % раствор 1 мл. Начало действия через 3 -5 минут, длительность до 4 -8 часов. Дозы: в/в струйно медленно 25 -100 мкг в 20 мл физиологического раствора.
β-адреноблокаторы Местом приложения препаратов данной группы являются βадренергические рецепторы. Также, препараты данной группы, подавляют выработку ренина. Их гипотензивный эффект объясняется отрицательным инотропным и хронотропным эффектом, результатом чего является снижение сердечного выброса, основного показателя, определяющего АД. Лабеталол*. Форма выпуска: 1 % раствор 5 мл. Начало действия через 1 -5 минут, длительность до 2 -4 часов. Дозы: в/в струйно 0, 25 мг/кг. Соталол (Дароб). Форма выпуска: 1 % раствор 4 мл. Дозы: в/в струйно 20 мг, возможно повторное введение через 20 минут. Пропранолол (Обзидан). Форма выпуска: 0, 25 % раствор 1 мл. Начало действия через 1 -2 минуты, длительность до 4 -6 часов. Дозы: в/в струйно 1 -3 мг. Эсмолол (Бревиблок). Форма выпуска: 1 % раствор 10 мг, 25 % раствор 10 мл. Начало действия через 1 минуту, длительность до 12 -20 минут. Дозы: в/в струйно 0, 5 -1, 0 мг/кг, далее в/в капельно 50 -300 мкг/кг/мин.
Ганглиоблокаторы Препараты этой группы обладают способностью блокировать проведение нервных импульсов через вегетативные нервные узлы. При этом происходит снижение АД за счет уменьшения поступления сосудосуживающих импульсов к кровеносным сосудам и расширение периферического сосудистого русла. Триметафан (Арфонад). Форма выпуска: порошок 250 мг + растворитель 5 мл. Начало действия через 2 -3 минуты, длительность до 5 -15 минут. Дозы: в/в струйно 5 -10 мг, или в/в капельно 3 -6 мкг/кг/мин. , после достижения эффекта – 1 -3 мкг/кг/мин. Бензогексоний. Форма выпуска: 2, 5 % раствор 1 мл. Дозы: в/в струйно медленно 0, 2 -1, 0 мл. Пентамин. Форма выпуска: 5 % раствор 1, 2 мл. Дозы: в/в струйно медленно 0, 2 -0, 5 мл.
Ингибиторы фосфодиэстеразы ИФДЭ Фосфодиэстераза Вазодилатация ↑ ц. АМФ Вход Са 2+ в клетку Увеличение сократимости миокарда Эффекты: увеличение сердечного выброса, уменьшение ДЗЛК, уменьшение ОПСС, отсутствие увеличения ЧСС и повышения потребности миокарда в кислороде. Милринон*. Форма выпуска: раствор для инъекций 1 мг/мл 10, 20, 50 мл. Начало действия через 5 минут, длительность 20 – 40 минут. Доза: в/в струйно 50 мкг/кг, далее в/в капельно 0, 5 мкг/кг/мин.
Другие препараты Миотропные спазмолитики. Дибазол (Бендазол). Форма выпуска: 0, 5 %, 1 % раствор 1, 2, 5 мл. Дозы: в/в струйно 30 -40 мг (3 -4 мл 1 % раствора, или 6 -8 мл 0, 5 % раствора). Препараты магния. Магния сульфат. Форма выпуска: 20 %, 25 % раствор 5, 10, 20 мл. Дозы: в/в медленно 10 -20 мл.
Заключение Важно помнить, что большая часть хирургических пациентов, получающих анестезиологическое пособие, имеют отягченный по АГ анамнез. В анестезиологической практике существует довольно широкий выбор лекарственных средств, позволяющих добиться гипотензивного эффекта. Право выбора гипотензивного лекарственного средства при интраоперационной гипертензии остается за анестезиологом. При выборе препарата врач должен руководствоваться конкретной клинической ситуацией и сопутствующей патологией, которая имеет место у конкретного пациента.
Использованная литература Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с. , ил. Дж. Эдвард Морган-мл. , Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри Клиническая анестезиология: книга 2 -я / Изд. 4 -е, испр. – Пер. с англ. – М. : Издательство БИНОМ, 2013. – 410 с. , ил. Мартов В. Ю. Лекарственные средства в анестезиологии. 3 -е изд. , перераб. и доп. – М. : Мед. лит. , 2013. – 400 с. , ил. Рациональная фармакоанестезиология. Рук. для практикующих врачей / А. А. Бунятян, В. М. Мизиков, Г. В. Бабалян, Е. О. Борисова и др. ; Под общ. ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М. : Литтерра, 2006. – 800 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 14). Харкевич Д. А. Фармакология: учебник / Д. А. Харкевич. – 10 -е изд. , испр. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. : ил.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения
Сосуды Гипертензия во время операции и способы коррекции 22 слайда.ppt