ГБОУ ВПО Ниж. ГМА МЗРФ Кафедра анестезиологии и реаниматологии. «Особенности анестезиологического обеспечения у больных, страдающих сахарным диабетом» Подготовил: Врач - интерн Тельгаев Евгений Олегович 2013 г.
Врачи практической медицины начала 21 века признают, что в популяции дольше живущих пациентов чаще встречаются серьезная сопутствующая патология. В результате врачам часто бывает необходимо оценивать периоперационный риск их пациентов. Сахарный диабет – распространенное заболевание. Встречается у 5% американцев младше 50 лет и у 10 -15% старше 50 лет. Приблизительно 50% больных СД когда-либо подвергаются оперативному лечению
Сахарный диабет (СД) — группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, обусловленной дефектом секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Выделяют две основные патогенетические формы заболевания: диабет I типа (инсулинозависимый — инсулинозависимый сахарный диабет) и диабет II типа (инсулинонезависимый — инсулинонезависимый сахарный диабет). Диабет I типа чаще встречается у детей и подростков, обусловлен деструкцией клеток поджелудочной железы и абсолютным дефицитом инсулина. Он бывает аутоиммунным и идиопатическим. Диабетом II типа чаще страдают лица старше 40 лет. Для него характерна гипергликемия на фоне нередкой гиперинсулинемии. Он обусловлен резистентностью к инсулину и/или его относительной недостаточностью. Критерии диагноза сахарного диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7, 7 ммоль/л; коэффициент пересчета 0, 055) и уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пересчете на цельную кровь эти критерии составляют соответственно > 120 мг/100 мл и > 180 мг/100 мл.
Классификация по тяжести течения заболевания • Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий. • При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ЕД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий. • Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40 -50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ЕД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии. Классификация по степени компенсации углеводного обмена • Компенсированная форма диабета — это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче. При субкомпенсированной форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13, 9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует полностью. Хуже всего протекает декомпенсированная форма диабета, потому что в этом случае улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13, 9 ммоль/л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома.
Классификация по осложнениям • Диабетическая микро - и макроангиопатия. • Диабетическая нейропатия. • Диабетическая ретинопатия. • Диабетическая нефропатия. • Диабетическая стопа.
Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета. • Диабетический кетоацидоз — тяжёлое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела). Возникает при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — инфекциях, травмах, операциях, при недостаточном питании. Регидратация кристаллоидами и глюкозой(зависит от уровня глюкозы 10 -16 со скоростью 10 млкгч), натрия бикорбанат, инсулинотерапия вв 0. 1 Едкгч в 250 мл. физ. Р-ра) • Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения (обычно ниже 3, 3 ммоль/л), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или недостаточного питания, приёма крепкого алкоголя. Первая помощь заключается в даче больному раствора сахара или любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар или мёд можно держать под языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу препаратов глюкагона, введения в вену 40 % раствора глюкозы (перед введением 40 % раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B 1 — профилактика локального спазма мышц). • Гиперосмолярная кома. Встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом 2 -го типа в анамнезе или без него и всегда связана с сильным обезвоживанием. Часто наблюдаются полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Ещё одна сложная проблема — изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) — препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипергликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетонов. Уже начавшаяся гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, в отсутствие лечения, к смерти. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. На догоспитальном этапе вводят в/в капельно гипотонический (0. 45 %) р-р хлорида натрия для нормализации осмотического давления, а при резком снижении артериального давления вводится мезатон или допамин. Также целесообразно (как и при других комах) проведение оксигенотерапии. • Лактацидотическая кома у больных сахарным диабетом обусловлена накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкое смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживания, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение дыхания и появление дыхания Куссмауля, снижение АД, очень малое количество выделяемой мочи (олигурия) или полное её отсутствие (анурия). Запаха ацетона изо рта у больных при лактацидотической коме обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактацидотическая кома чаще развивается у больных, получающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (фенформин, буформин). На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно 2 % содовый раствор (при введении физраствора может развиться острый гемолиз) и проводят оксигенотерапию.
Поздние осложнения, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев годы течения заболевания. • Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25 % больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 -го типа. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8 % в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50 % всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100 % больных. Чаще встречается при 2 -м типе, степень её выраженности коррелирует с выраженностью нефропатии. Главная причина слепоты у лиц среднего и пожилого возраста. • Диабетическая микро- и макроангиопатия— нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонность к тромбозам и развитию атеросклероза (возникает рано, поражаются преимущественно мелкие сосуды). • Диабетическая полинейропатия — чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок» , начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности — наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности. Характерно усиление симптоматики в ночное время. Потеря чувствительности приводит к легко возникающим травмам. • Диабетическая нефропатия— поражение почек, сначала в виде микроальбуминурии (выделения белка альбумина с мочой), затем протеинурии. Приводит к развитию хронической почечной недостаточности. • Диабетическая артропатия — боли в суставах, «хруст» , ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости. • Диабетическая офтальмопатия, кроме ретинопатии, включает в себя раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика). • Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия. • Диабетическая стопа — поражение стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Является основной причиной ампутаций у больных сахарным диабетом.
Действие инсулина в условиях анестезии оказывается более эффективным и длительным, чем у бодрствующего пациента, а его небольшая передозировка провоцирует гипогликемию. Развитию гипогликемии в периоперационном периоде способствует и сопутствующая диабетическая нефропатия, которая развивается у 30 -50% больных СД I типа и у 20 -30% —СД II типа. Это связано с участием почек в метаболизме инсулина и снижением потребности в инсулине при диабетической нефропатии. Вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость контролировать во время операции содержание сахара в крови каждые 1 -2 ч. В общих чертах тактика анестезиолога заключается в следующем. В ходе операции необходимо продолжать введение глюкозы с инсулином; в зависимости от тяжести диабета, травматичное и длительности оперативного вмешательства больные должны получать 20 -60 г глюкозы. Инсулин добавляют из расчета 1 ЕД на 4 г вводимой глюкозы при уровне гликемии от 8, 3 до 11 ммоль/л и 1 ЕД на 2 г глюкозы при уровне гликемии выше 11 ммоль/л, стремясь поддерживать этот параметр не более 10 ммоль/л. Выбор метода анестезии у больных сахарным диабетом зависит прежде всего от характера оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний. Больные сахарным диабетом плохо переносят гипотонию, поэтому во время операции следует стремиться к достижению стабильной гемодинамики путем возмещения операционной кровопотери и коррекции нарушений водно-электролитного обмена. Применение вазоактивных веществ у больных диабетом опасно из-засопутствующей микроангиопатии. Нецелесообразно в составе инфузионной терапии использовать растворы, содержащие лактат (раствор Рингер-лактата), поскольку в печени из них синтезируется глюкоза.
• Нужно иметь в виду, что эти больные СД предрасположены к гнойновоспалительным процессам, ожирению, заболеванию желчных путей и панкреатиту. У них нарушен не только углеводный обмен, но также жировой и белковый. • Острые хирургические заболевания и травма часто переводят диабет из компенсированного в декомпенсированный, что связано с активацией симпатоадреналовой системы.
• Важной задачей анестезиолога при проведении анестезии у больных сахарным диабетом является поддержание в процессе операции оптимального уровня сахара в крови. Параметры гликемии подбирают индивидуально, но стремиться к полной нормализации содержания сахара в крови не следует, так как гипогликемические состояния, развивающиеся во время операции, опаснее гипергликемии. • Современная анестезия затушевывает или извращает клинические симптомы гипогликемии. Не проявляются ее такие важные клинические признаки со стороны ЦНС, как возбуждение, судороги, кома и др.
• Ингаляционные анестетики (галотан, фторотан, энфлюран) повышают концентрацию сахара в крови. Барбитураты повышают содержание инсулина в клетках. Кетамин стимулирует функцию поджелудочной железы, но одновременно увеличивает потребность тканей в инсулине. Меньшее воздействие на углеводный обмен оказывают местноанестезирующие препараты, закись азота, наркотические анальгетики, дроперидол, седуксен, оксибутират натрия. В связи c этим в настоящее время у больных сахарным диабетом предпочтение отдается различным вариантам тотальной внутривенной анестезии и регионарным методам. • Такие анестетики как галотан и кетамин, при диабете неприемлемы, поскольку они стимулируют выделение катехоламинов, предрасполагающих к гипергликемии. Методом выбора является НЛА. С успехом также может быть использована анестезия севораном в комбинации с закисью азота. Введение в анестезию лучше осуществлять барбитуратами.
• Важнейшим требованием к анестезии у больных сахарным диабетом является достижение ее адекватности, поскольку афферентная ноцицептивная импульсация из зоны оперативного вмешательства обусловливает нарушение эндокринного гомеостаза, колебания уровня инсулина в крови. Поэтому поддержание оптимального уровня сахара в крови в процессе операции возможно только путем адекватной защиты от стрессорного воздействия операционной травмы, правильного выбора методики анестезии.
Метаболический ответ на операцию и анестезию • Операционное вмешательство вызывает пропорциональный повреждению тканей стресс. Повышается симпатический тонус с увеличением высвобождения катехоламинов и кортизола. Эти гормоны ведут к относительной инсулиновой недостаточности и инсулинорезистентности на фоне повышенного катаболизма белков. Анестезия также влияет на метаболизм глюкозы через изменение симпатического тонуса. Следствием этого является гипергликемия и кетоацидоз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА У больных, страдающих легкой формой сахарного диабета, нормализация гликемии в предоперационном периоде может быть достигнута диетотерапией. • При диабете средней и тяжелой степени за 1– 2 сут. до операции отменяют сахаропонижающие препараты для перорального применения и инсулин пролонгированного действия. Обычно осуществляется перевод больного на инъекции простого инсулина. Подбор дозы инсулина накануне операции может вызвать существенные трудности. Это касается прежде всего эмоционально лабильных больных, у которых стрессовое воздействие предоперационного периода, манипуляции, связанные с подготовкой к операции, обусловливают резкие колебания уровня сахара в крови. У ряда больных в связи с подготовкой желудочно-кишечного тракта изменяется режим и характер питания, а иногда до операции они прекращают прием пищи. В этих случаях прибегают к парентеральному введению глюкозы — переливают 5% раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг в час в суточной дозе 80 г сухого вещества. Если содержание сахара в крови достигает 13, 75 ммоль и более, то внутривенно вводят 1– 2 ЕД инсулина в час. Ниже 8, 25 ммоль/л уровень гликемии не снижают. Дозу инсулина накануне операции обычно уменьшают. Если назначили сульфаниламидные препараты и препараты бигуанидинового ряда в сочетании с утренним и вечерним введением инсулина, утреннюю дозу последнего снижают на 1/3 или 50 %. При регулярном введении инсулина через каждые 4– 6 ч дозу его уменьшают на 5– 7 ЕД. Важнейшее условие обеспечения оптимального уровня гликемии в предоперационном периоде — регулярный контроль содержания сахара в крови. Если операция проводится в первую очередь, то уровень сахара определяют до перевода больного в операционную, если во вторую очередь, то исследование осуществляется утром и перед вводной анестезией. В день оперативного вмешательства с 6 часов утра нужно начать переливание 400– 500 мл 5– 10% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы с постоянной скоростью 2– 3 мл/кг в час. • Критериями готовности к операции нужно считать нормальный или близкий к нормальному уровень гликемии, устранение глюкозурии и кетоацидоза. У пациентов, длительно страдающих тяжелой формой сахарного диабета, можно ограничиться относительной компенсацией: уровень гликемии — 8, 8– 10 ммоль/л, суточная глюкозурия, не превышающая 5 % сахарной ценности пищи, при отсутствии ацетона в моче.
Общими правилами в предоперационном периоде являются следующие: • - госпитализация пациента как минимум за 48 часов до операции(Пациент не инсулинозависимый: 1. Всегда отменять бигуаниды; 2. Если компенсация диабета удовлетворительная и предстоит небольшое хирургическое вмешательство: - заменить сульфамиды с длительным полувыведением на таковые с коротким периодом полувыведения; - последний приём – вечером накануне операции. 3. Если компенсация диабета неудовлетворительная и/или предстоит длительная травматичная операция: инсулинотепапия 3 – 4 инъекции / 24 часа подкожно. Необходимо объяснить пациенту важность перехода на инсулинотерапию, а также отметить её временный характер. Пациент инсулинозависимый: перевод на простой инсулин 3 – 4 раза / 24 часа, подкожно. ) • - планирование операции на ранее утро, в первую очередь (Чтобы избежать усиления катаболических процессов, предоперационное голодание у диабетика должно быть возможно коротким. Длительное голодание опасно с одной стороны неожиданным развитием кетоацидоза, и с другой - повышением уровня свободных жирных кислот, способных провоцировать появление желудочковых аритмий во время индукции в анестезию. Таким образом, одним из обязательных условий является то, что диабетик должен быть оперирован в начале операционного дня, в первую очередь, и что в/венное введение глюкозы и инсулина должно быть обеспечено как минимум за 1 час до операции, в частности у инсулинозависимого пациента. ).
• • • Классификация таблетированных сахароснижающих препаратов: 1). Ингибиторы альфа-глюкозидазы – замедляют всасывание углеводов в тонкой кишке, предупреждают значительное постпрандиальное повышение гликемии и гиперинсулинемию. Акарбоза (глюкобай). Гипогликемические реакции отсутствуют. Основным противопоказанием к применению являются заболевания ЖКТ. 2). Препараты сульфанилмочевины. сахароснижающий эффект оказывается за счёт панкреатического и внепанкреатического действия. Глибенкламид (манинил, глюкокар) – начало сахароснижающего действия через 40 митут. После приема максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа и сохраняется в течение 6 часов. Продолжительность действия – 10 -12 часов. Гликлазид (диабетон, диамикрон) – обладает активным гипогликемическим эффектом, положительно влияет на липидный обмен, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов. Начало сахароснижающего действия отмечается через 40 -60 минут от приема. Продолжительность действия – 12 часов. Средняя доза приема препарата 160 мг в сутки. Отличается высокой степенью безопасности. Гипогликемические состояния отмечаются редко. Не ухудшает функцию почек. Противопоказания к применению препаратов сульфанилмочевины: беременность, кетоацидоз, декомпенсация на фоне инфекционных заболеваний, заболевания печени, почек, болезни крови, алкоголизм. 3). Регулятор прандиальной гликемии – Ново-норм (Репаглинид-Дания) Быстро физиологическим путем восстанавливает секрецию инсулина непосредственно во время еды. Не стимулирует усиленный выброс инсулина между приемами пищи и в ночное время. Назначается перед каждым основным приемом пищи, что позволяет избежать развитие гипогликемии. 4). Бигуаниды – метформин, глюкофаж. Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела. Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение p. H в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания, поражение почек и печени, алкоголизм и другие состояния, сопровождающиеся хронической гипоксией.
Показания для назначения инсулинотерапии • Сахарный диабет 1 -го типа • Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы. • Беременность и роды при сахарном диабете. • Значительная декомпенсация сахарного диабета 2 -го типа. • Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2 -го типа. • Значительное снижение массы тела при сахарном диабете. • Диабетическая нефропатия. В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные и пр. )
Методика введения • Подкожное введение инсулина. • Подкожный путь введения инсулина не должен использоваться интраоперационно. Эффективность подкожно введённого инсулина зависит от равномерной его резорбции, что предполагает стабильную васкуляризацию и микроциркуляцию, что в большинстве случаев невозможно в интраоперационном периоде, характеризующимся значительными кожными вазомоторными нарушениями, которые имеют место во время интраоперационного охлаждения и последующего прогрессивного согревания при пробуждении пациента. Плохо резорбирующийся и долго остающийся в месте инъекции в фазу вазоконстрикции инсулин часто оказывается неэффективным в плане коррекции гипергликемии, что может явиться поводом к увеличению его дозы. В последующую фазу согревания инсулин может быстро и бесконтрольно всасываться из места инъекции, вызывая состояние гипогликемии. Нужно также отметить, что действие инсулина, введённого подкожно, начинается через 30 – 40 минут после введения, а продолжительность его действия – от 6 до 8 часов. При таких условиях своевременная и адекватная коррекция гликемии представляется также весьма проблематичной. • В принципе, несмотря на вышеизложенное, анестезиолог может воспользоваться подкожным введением инсулина при следующих двух условиях: - небольшое и скоротечное вмешательство у инсулинозависимого пациента, когда внутривенное введение не обязательно; - в послеоперациооном периоде, когда подкожное введение инсулина следует за его внутривенным введением интраоперационно.
• • • Болюсная внутривенная инсулинотерапия. Преимущества этой техники заключаются в быстром начале (около 5 минут) и короткой продолжительности действия препарата (50 – 60 минут). В начале пик инсулинемии может вызвать нестабильность гликемии, которая повышает риск развития эффекта Somogyi и может вызвать извращённую резистентность к инсулину, исходящую от гипокалиемии и гипофосфоремии, вызывая повышенное потребление инсулина. 3. 3. 3. Продлённая внутривенная инсулинотерапия. Использование этого метода позволяет обеспечить постоянное поступление инсулина вне зависимости от состояния гемодинамики и температуры пациента. Использование минимальных доз инсулина исключает возможность развития эффекта Somogyi. Наконец, продлённое введение инсулина динамично, позволяет быстро изменять дозу, обеспечивает немедленную коррекцию гликемии. Три слова могут определить преимущества этого метода введения инсулина у оперируемых пациентов: простота, эффективность и безопасность. Следует отметить, что это реально при условии соблюдения следующих правил: ∙ подготовка раствора инсулина не более, чем на 6 часов введения. За пределами этого срока повышается риск прогрессивной деградации инсулина; ∙ необходимо исключить феномен фиксации инсулина на стенках шприца и магистралей. С этой целью используют концентрированные растворы инсулина в небольших объёмах, в идеальном случае – в 4% растворе альбумина, а на практике чаще всего – в растворе желатина; ∙ надёжность используемых материалов; ∙ продлённая инсулинотерапия должна всегда сопровождаться продлённой инфузией раствора глюкозы, скорость введения которой должна соответствовать дозе вводимого инсулина.
Искусственная поджелудочная железа. • Экстракорпоральная искусственная поджелудочная железа является автоматизированной системой, обеспечивающей введение инсулина в зависимости от постоянно анализируемого уровня гликемии. Это большой и трудноперемещаемый аппарат, предполагающий иммобилизацию пациента, к которому он подключён. Используется в клинике только при операциях по поводу инсуломы, когда уровень гликемии всегда очень нестабильный.
• Критериями готовности к операции нужно считать нормальный или близкий к нормальному уровень гликемии, устранение глюкозурии и кетоацидоза. У пациентов, длительно страдающих тяжелой формой сахарного диабета, можно ограничиться относительной компенсацией: уровень гликемии — 8, 8– 10 ммоль/л, суточная глюкозурия, не превышающая 5 % сахарной ценности пищи, при отсутствии ацетона в моче.
Предоперационное устранение функциональных расстройств предусматривает, прежде всего, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы. У больных СД риск ИМ в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. Частота сосудистых нарушений головного мозга и нижних конечностей при сахарном диабете в 5 раз выше, а артериальная гипертензия развивается в 2 раза чаще, чем при его отсутствии. У больных СД выделяют следующие поражения сердца: ИБС, диабетическую миокардиодистрофию, автономную диабетическую нейропатию, микроангиопатию. Особенность ИБС у этих больных заключается в том, что ее безболевая форма встречается в 3 -4 раза чаще, чем у пациентов с ИБС без сахарного диабета. Именно поэтому у 30 -42% больных СД дебют ИМ носит безболевой характер, протекает в астматическом, церебральном, аритмическом вариантах и нередко бессимптомно. ≪Немые≫ формы ИБС часто ведут к острой коронарной недостаточности и внезапной смерти. В этой связи пациенты нуждаются в тщательном предоперационном обследовании и целенаправленной терапии. Особую проблему представляет выбор рациональной гипотензивной терапии, поскольку не существует антигипертензивных препаратов, не влияющих на углеводный обмен. Ее, как правило, начинают с монотерапии, поскольку в этом случае можно контролировать побочные эффекты. У больных сахарным диабетом молодого возраста предпочтение отдают адреноблокаторам (метопролол), в случае неэффективности —ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. У пожилых больных лечение начинают с мочегонных средств, альтернативные препараты —блокаторы медленных кальциевых каналов. В случае тяжелой гипертензии, не корригируемой монотерапией, целесообразна комбинация препаратов: диуретиков и (адреноблокаторов, или блокаторов медленных кальциевых каналов, или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, или а-адреноблокаторов.
Выбор метода анестезии. Выбор анестезиологического метода у диабетика зависит от характера оперативного вмешательства и от состояния пациента, которые могут ограничить применение некоторых видов обезболивания. Нельзя с уверенностью сказать, что кокой-то из методов анестезии является однозначно предпочтительным у пациента, страдающего сахарным диабетом, хотя некоторые из этих методов несомненно представляют определённый интерес. региональная анестезия. • РА достоверно снижает нейроэндокринный ответ на стресс и имеет меньшие последствия в плане влияния на белковый катаболизм. Эта техника повышает стабильность гликемии в условиях, когда центральная блокада распространяется достаточно высоко, достигая уровня Th 4. С другой стороны, этот метод анестезии противопоказан при некоторых оперативных вмешательствах, у определённой группы пациентов, и относительно противопоказан в случае наличия периферической нейропатии и расстройств автономной нейровегетативной регуляции. Анестезия/аналгезия. • Этот метод предполагает использование больших доз опиатов (морфинов) и была предложена для подавления эндокринно-метаболического ответа на операционный стресс. Современные морфины достоверно эффективно влияют на уровень интраоперационной гликемии, но этот эффект ограничен исключительно интраоперационным этапом, с прекращением введения морфинов уровень гликемии вновь повышается. •
Интраоперационный период: Главная цель — предотвратить гипогликемию. Гипергликемия ухудшает неврологический прогноз после эпизода ишемии мозга. Если при сахарном диабете типа I не проводят адекватной инсулинотерапии, то могут возникать тяжелые нарушения обмена веществ, риск которых особенно велик при больших операциях или на фоне сепсиса. При операциях с искусственным кровообращением тщательный мониторинг уровня глюкозы и своевременная коррекция обнаруженных отклонений улучшает сократимость миокарда и облегчает перевод больного на самостоятельное кровообращение. У беременных, страдающих сахарным диабетом, правильно подобранная терапия значительно повышает вероятность рождения здорового ребенка. Следует еще раз подчеркнуть, что необходимо избегать гипогликемии, потому что мозг зависит от глюкозы как источника энергии.
• При краткосрочных, малотравматичных внеполостных операциях успешно применяют местную анестезию. В случае необходимости, особенно у эмоционально лабильных больных, ее можно потенцировать нейролептанальгезией. При операциях на нижних конечностях и органах малого таза широко используют эпидуральную и спинальную анестезию. При их проведении нельзя забывать о большой предрасположенности больных сахарным диабетом к инфекционным осложнениям, поэтому пункцию и катетеризацию соответствующих пространств следует проводить в условиях исключительной стерильности. • Больные сахарным диабетом плохо переносят гипотензию, поэтому во время операции следует стремиться к достижению стабильной гемодинамики. Это осуществляется преимущественно благодаря возмещению операционной кровопотери и коррекции нарушений водно-электролитного обмена. Применение вазоактивных веществ (вазопрессоров и симпатомиметиков) у больных диабетом опасно изза наличия сопутствующей микроангиопатии. Сосудосуживающий эффект этих препаратов усугубляет микроциркуляторные нарушения и ухудшает кровоснабжение внутренних органов, а также нервов, что усиливает невропатию.
• При длительных травматичных, внутриполостных операциях, выполнение которых требует мышечной релаксации и специального операционного положения, применяют многокомпонентную сбалансированную анестезию с управляемым дыханием. • Инфузионная терапия во время операции, кроме переливания глюкозированных растворов, включает возмещение операционной кровопотери, коррекцию водно-электролитных нарушений. Следует помнить, что коллоидные плазмозаменители — производные декстранов (полиглюкин, полифер, реополиглюкин), применяемые для возмещения операционной кровопотери, расщепляются до глюкозы. Их переливание в больших объемах может спровоцировать у больных сахарным диабетом тяжелую гипергликемию. Нежелательно применение раствора Гартмана или растворов типа Рингера лактат, поскольку в печени из содержащегося в них лактата происходит синтез глюкозы, что может привести к гипергликемии. Предпочтение целесообразно отдавать производным желатина.
Особенности послеоперационного периода Послеоперационный период: Тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы следует проводить и в послеоперационном периоде, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, различные препараты инсулина характеризуются существенными различиями в начале и продолжительности действия. Например, инсулин короткого действия начинает оказывать эффект меньше чем через 1 ч, а продолжительность его действия может превышать 6 ч. Инсулин NPH начинает действовать через 2 ч, в то время как продолжительность действия может превышать 24 ч. Во-вторых, стрессорная гипергликемия может наблюдаться и в послеоперационном периоде. Если во время операции переливали большое количество лактатсодержащих растворов, то в течение 24 -48 ч после операции отмечается тенденция к повышению уровня глюкозы в крови, т. к. в печени лактат подвергается метаболизму до глюкозы.
• • Во-третьх, различные неэндокринные и эндокринные заболевания и сахарный диабет могут оказывать взаимное влияние на их клиническое течение, при этом оно нередко является взаимоотягощающим. В связи с этим целесообразно выделить 3 группы пациентов, одновременно страдающих и сахарным диабетом, и другими заболеваниями. К l-й группе относятся больные с минимальным взаимовлиянием сахарного диабета и другого заболевания (хронический холецистит, неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи, доброкачественные опухоли). Ко 2 -й группе — больные диабетом с синдромом взаимного отягощения, или получившие травмы, или те, у которых развились острые хирургические заболевания (чаще органов брюшной полости); к 3 -й группе — больные с синдромом взаимного отягощения, обусловленным патогенетической связью развившегося хирургического заболевания и сахарного диабета, то есть пациенты, у которых развитие хирургической инфекции в значительной степени было предопределено диабетом. Естественно предположить, что наибольшие трудности возникают при коррекции уровня сахара в крови в послеоперационном периоде у 2 -й и 3 -й групп больных. С другой стороны, очевидно, что благоприятное течение послеоперационного периода у них может быть достигнуто лишь при условии радикального выполнения операции, так как только тогда возможно разорвать патогенетическую связь сахарного диабета с другим заболеванием.
Определение уровня гликемии следует повторять через каждые 2– 3 ч. Мониторинг ЦНС, систем кровообращения и дыхания необходим в связи с возможностью их длительной послеоперационной депрессии у этих больных, а также с целью своевременного распознавания опасных гипо- и гипергликемических состояний, развивающихся при сохраняющемся остаточном действии анестетиков, анальгетиков и мышечных релаксантов. • Общепризнанной является необходимость компенсации нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде с помощью малых доз простого инсулина. Метод обеспечивает надежную профилактику кетоацидоза, гиперосмолярности, способствует снижению уровня контринсулярных факторов и стойкой компенсации эндокриннометаболических нарушений. Однократная доза инсулина не должна превышать 10 ЕД. Частота же введения зависит от выраженности гипергликемии. В раннем послеоперационном периоде следует отдавать предпочтение внутривенному введению. • Для инфузионной терапии используют две системы и две разные вены. В одну вводят 5% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/ч и ежечасно 1– 1, 5 ЕД инсулина, в другую — инфузионные среды, не содержащие глюкозу. Уровень сахара стремятся стабилизировать в пределах 5, 5– 11 ммоль/л. Памятуя о многочисленности факторов, влияющих на уровень сахара крови в раннем послеоперационном периоде, следует быть готовым к возможности повышения уровня сахара до 14 ммоль/л и выше. В этом случае на каждые избыточные 5, 5 ммоль/л глюкозы одновременно вводят 10 ЕД инсулина. При прогрессирующем снижении уровня сахара дозу инсулина уменьшают и увеличивают концентрацию раствора глюкозы и скорость его введения.
• После восстановления естественного энтерального питания, коррекции функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек начинают лечение инсулином по схеме, примененной в предоперационном периоде. Как правило, это становится возможным через 24 ч после операции, если она выполнялась не на органах желудочно-кишечного тракта. При отсутствии указанных условий инфузионную терапию продолжают до стабилизации состояния больного. Инфузионную терапию, направленную на регуляцию уровня гликемии, прекращают, когда убеждаются в адекватной эффективности подкожного введения инсулина. При благоприятном течении послеоперационного периода, хорошем заживлении раны с 6– 8 -х суток начинают использовать пролонгированный инсулин или сахаропонижающие препараты, которые назначали до поступления в хирургический стационар. Следует помнить, что доза пролонгированного инсулина должна быть на 20 % больше, чем простого. При замене простого инсулина таблетированными препаратами сначала отменяют вечернюю инъекцию и вместо нее назначают соответствующую дозу сахаропонижающего таблетированного препарата. Через сутки отменяют дневную инъекцию, а еще через сутки и утреннюю инъекцию заменяют необходимой дозой перорального препарата.
Определенное значение в поддержании допустимого уровня гликемии играет послеоперационное обезболивание. Болевой синдром играет важную роль в развитии эндокринно-метаболических расстройств (в частности, в повышении уровня сахара), нарушений макро- и микроциркуляции, вентиляции, газообмена. В современной клинической практике в качестве средств послеоперационного обезболивания используют анальгетики периферического действия (кетопрофен, кеторолак), перфалган, опиоиды (трамадол), в случае необходимости — мощные наркотические анальгетики, а также методы регионарной анальгезии. • Важными компонентами интенсивной послеоперационной терапии для больных сахарным диабетом являются профилактика и лечение гнойно-инфекционных осложнений. При проведении антибиотикотерапии целесообразно назначать препараты широкого спектра действия. Используют комбинацию 2– 3 антибиотиков, которая по своему терапевтическому действию превосходит сумму эффектов каждого антибиотика в отдельности и имеет широкий антимикробный спектр в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. В современной клинической практике наиболее часто одновременно назначают полусинтетические пенициллины или цефалоспорины и аминогликозиды. При подозрении на анаэробную инфекцию применяют метронидазол или клиндамицин. Детоксикация и иммуномодуляция достигаются использованием различных методов эфферентной терапии (плазмаферез, гемофильтрация). • Инфузионная терапия в послеоперационном периоде имеет целью коррекцию нарушений водно-электролитных и метаболических расстройств. Некоторые больные (в частности, оперированные на органах брюшной полости) могут нуждаться в более или менее длительной нутритивной поддержке. Белковое голодание при сахарном диабете способствует повышению выраженности гипергликемии. Ликвидация же белковой недостаточности достигается лишь при адекватном энергетическом обеспечении организма. В то же время у больных сахарным диабетом это трудновыполнимо, так как инфузии концентрированных растворов глюкозы чреваты развитием опасной гипергликемии и гиперосмолярного синдрома, а жировых эмульсий — усилением выраженности диабетического кетоацидоза. • В современный условиях эта проблема решается за счет применения специальных энтеральных смесей — Диазон, Нутрикомп Диабет Повышение сахара в крови во время операции и в ближайший период после нее на 20— 30% от нормального уровня считается вполне допустимым. Более высокая концентрация глюкозы требует увеличения дозы инсулина, который лучше вводить внутримышечно. К внутривенному капельному введению (0, 5 -2 ЕД/ч) может вынуждать лишь резкое нарушение периферического кровообращения (шок, массивная кровопотеря и др. ), когда всасывание препаратов из тканей резко замедляется. •
Выводы: • - техника “без инсулина – без глюкозы”. Этот метод основывается на том, что эндокринная реакция на оперативное вмешательство индуцирует развитие гипергликемии, а гипогликемия развивается только тогда, когда инсулин вводится перед операцией без достаточной доставки глюкозы. На практике этот метод является приемлемым только в случае очень коротких вмешательств и при условии полностью компенсированного диабета.
• - планируемая инсулинотерапия. Некоторые авторы предлагают вводить инсулин подкожно, утром перед операцией, в обычной для данного пациента дозе, или ее части. Подобный подход является достаточно рискованным, как в плане развития гипогликемии, так и в плане декомпенсации диабета. В принципе, риск декомпенсации диабета сопровождает все протоколы, базирующихся на введении запланированных, фиксированных доз инсулина и временных интервалах его введения, так как эти стандартные протоколы не могут учесть в полной мере ни конкретного пациента диабетика, ни характера и тяжести оперативного вмешательства, ни степени его метаболических последствий. • - инсулинотерапия “по запросу”. Назначение инсулина в дозе, соответствующей уровню гликемии, периодически определяемого по ходу оперативного вмешательства, представляется наиболее эффективным методом поддержки метаболической компенсации диабета на протяжении всего интраоперационного периода.
• У инсулиннезависимых больных, хорошо поддерживающих нормальный уровень сахара крови диетическим режимом, сколько-нибудь значительной гипергликемии в связи с операцией обычно не возникает и каких-то специальных мер не требуется. Питание в день операции у них обеспечивается инфузией 5% раствора глюкозы в режиме 100 -200 мл/ч. В случае нарастания сахара крови вводят небольшую дозу инсулина короткого действия. • У тех больных, которые корригируют гликемию систематическим приемом препаратов внутрь, вероятность значительной интра- и послеоперационной гипергликемии больше. Этих больных за несколько дней до операции нужно переводить на внутримышечное введение инсулина с тем, чтобы отрегулировать его дозировку. • Больных с инсулинзависимым диабетом рекомендуется перед операцией с длительно действующего инсулина переводить на введение простого, который позволяет лучше управлять гликемией во время и после вмешательства. При этом разовые дозы не должны быть высокими.
Дозировка простого инсулина в зависимости от степени гипергликемии (Мышкин Г. И. и др. , 1988) Гликемия, ммоль/л Разовая доза, ЕД Интервалы ч. • Менее 7, 22 не вводят • 7, 23 -8, 33 6 3 • 8, 34 -9, 44 8 3 • 9, 45 -10, 5 6 2 • 10, 6 -11, 6 8 2 • 11, 7 -12, 7 6 1 • 12, 8 и далее 4 0, 6
Периоперационное ведение пациентов с хорошо контролируемым инсулино-независимым диабетом • Внутривенная инфузия с утра в день операции - 1 литр 5% глюкозы в 0, 45% растворе Na. Cl за 8 часов (150 г глюкозы за сутки) - значительноя уменьшает катаболизм белков. • Дополнительное введение инсулина по результатам контроля сахара крови, проводимого ежечасно при нестабильности или через 2 -3 часа Дополнительное введение инсулина у больных с ИНСД • Глюкоза (ммоль/л) Инсулин • 0 - 8, 3 0 • 8, 3 - 11, 1 2 ед. • 11, 2 - 13, 8 4 ед. • 13, 9 - 16, 7 6 ед. • 16, 8 - 19, 4 8 ед. • > 19, 4 10 ед.
Ведение пациентов с инсулино-зависимым диабетом основывается на инсулинотерапии. Необходимо соблюдение баланса между калорийным обеспечением и потребностью в инсулине. Для малотравматичных, кратковременных операций при хорошо контролируемом диабете рекомендуется • Внутривенная инфузия - 1 литр 5% глюкозы в 0, 45% растворе Na. Cl за 8 часов (125 мл/час). • Дополнительное введение инсулина по результатам контроля сахара крови, проводимого ежечасно при нестабильности или через 2 -3 часа • Дополнительное введение инсулина СМ ВЫШЕ Большие торакальные или абдоминальные операции или малотравматичные операции более 2 часов или плохо контролируемый диабет • Постоянная инфузия ГИК-раствора (10% глюкоза + 10 ед/л инсулина + 10 ммоль КСl/л) со скоростью 125 мл/час либо Инфузия 5% глюкозы с KCl с введением инсулина 1 -2 ед/час через отдельную линию • При уровне глюкозы > 15 ммоль/л увеличивают дозу инсулина, при уровне глюкозы < 4 ммоль/л увеличивают скорость введения глюкозы
• Альтернативная методика периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете состоит в постоянной в/в инфузии инсулина короткого действия. В ходе в/в инфузии инсулин предсказуемо поступает в кровоток, что является явным преимуществом по сравнению с п/к и в/м введением — особенно при сниженном тканевом кровотоке. К 1 л 5% раствора глюкозы добавляют 10 -15 ед инсулина короткого действия и вводят в/в со скоростью 1, 0 -1, 5 мл/кг/ч (1 ед/70 кг/ч). Инфузия глюкозоинсулиновой смеси гарантирует, что при случайном нарушении проходимости в/в линии к больному не будет поступать только инсулин или только раствор глюкозы. С другой стороны, при инфузии 5% раствора глюкозы (1 мл/кг/ч) и инсулина (50 ед инсулина короткого действия растворяют в 250 мл 0, 9% раствора Na. Cl) через два отдельных в/в катетера удобнее корректировать дозу инсулина при изменениях уровня глюкозы в крови. Дозу инсулина короткого действия при постоянной интраоперационной инфузии рассчитывают в соответствии со следующей формулой: Доза инсулина (ед/ч) = Уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл) /150
• В каждый литр 5% раствора глюкозы следует добавить 30 мэкв KCl, поскольку инсулин вызывает перемещение калия в клетки. Предварительно промыв систему для в/в инфузий раствором инсулина, насыщают связывающие места пластика и сводят к минимуму абсорбцию инсулина. Некоторые анестезиологи предпочитают для разведения инсулина использовать растворы в стеклянных флаконах, а не в пластиковых мешках. Поскольку у разных больных потребность в инсулине колеблется в широких пределах, приведенные формулы расчета являются ориентировочными, и дозу инсулина корректируют с учетом динамики клинических и лабораторных данных.
Практические положения. Ведение пациента диабетика в периоперационном периоде может быть схематизировано в зависимости от типа диабета, степени его компенсации и характера оперативного вмешательства. (Таблицы 3 -5). Таблица 3. Диабет не инсулинозависимый – небольшое вмешательство. Декомпенсированный – перевод пациента на простой инсулин в/ венно в предоперационном периоде. Компенсированный – 1. В предоперационном и периоперационном периодах: - обычное лечение включая день, предшествующий операции; - обеспечить поступление 150 -200 гр. глюкозы/ 24 часа; - отмена сахароснижающих медикаментов утром в день операции; - контроль гликемии перед операцией и через 4 часа; - ничего не назначать если гликемия < 7 ммоль/л; - если гликемия > 10 ммоль/л – простой инсулин в/вено в дозе 2 -3 ед, затем контроль гликемии периоперационно; -периоперационная инфузия физиологического раствора (не вводить гликозированных р-ров и сред, содержащих лактат ). 2. В послеоперационном периоде возобновить прием сульфаниламидов с первым приемом пищи.
Таблица 4. Диабет не инсулинозависимый – длительное оперативное вмешательство. Декомпенсированный – перевод пациента на простой инсулин в/ венно в предоперационном периоде Компенсированный 1. В предоперационном периоде – сульфаниламиды короткого действия, включая день накануне операции; 2. В периоперационном периоде – в/венная инсулинотерапия, как при инсулинзависимом диабете (см. ниже) 3. В послеоперационном периоде – до возобновления приема пищи: продленная в/венная инсулинотерапия с параллельной инфузией глюкозы (150 -200 гр/ 24 часа). С возобновлением приема пищи – инсулинотерапия подкожно: -8 – 12 ЕД простого инсулина перед каждым приемом пищи (3 раза в день) с ежедневном контролем и коррекцией гликемии; - дозы инсулина увеличиваются в случае наличия ожирения, сепсиса или на фоне кортикотерапии; - спустя несколько дней, если доза простого инсулина меньше 24 ЕД в день – возвращение к прежнему пероральному лечению. Во всех случаях: если гликемия нестабильна – простой инсулин в/венно.
Таблица 5. Диабет инсулинозависимый – все оперативные вмешательства. Предоперационный период: - госпитализация пациента за 2 -3 дня до операции; - отмена пролонгированных инсулинов, перевод пациента на простой инсулин подкожно 3 -4 раза в день; - если компенсация диабета сложная и/или неудовлетворительная – с вечера накануне операции перевести пациента на продленную в/венную инсулинотерапию (1 -1, 5 ЕД/час + глюкоза 150 гр. / 24 часа); - премедикация – в/венно, индивидуально. День операции: - начало операции в 8. 00; - если пациент находился на лечении простым инсулином подкожно: ∙ утром не вводить инсулин; ∙ в/венно инсулинотерапия перед индукцией согласно принятому решению (см. ниже); - если пациент находился на в/венной продленной инсулинотерапии + инфузия глюкозы – продолжить терапию
• • • • • • Все операционные вмешательства (три возможных решения по убывающей клинической значимости) Периоперационный период = решение 1: - 7. 30 контроль гликемии и калиемии; - 8. 00 осуществлять индукцию в анестезию, если гликемия < 1, 8 гр/л ( болюсное инициальное введение инсулина при необходимости); - линеамат: простой инсулин 1, 15 ЕД/час; - раствор глюкозы 5 % 125 мл/час + 1 гр KCl/500 мл; - мониторинг гликемии каждые 30 минут; - при необходимости – болюсное введение инсулина 5 ЕД с минимальным интервалом в 30 минут. Периоперационный период = решение 2: - 7. 30 контроль гликемии и калиемии; - 8. 00 инсулинотерапия посредством болюсного введения инсулина в/венно в дозе 10 ЕД каждые 2 часа на фоне продолжающейся инфузии 5% раствора глюкозы 125 мл/час; - контроль гликемии каждые 30 -60 минут; Возможны дополнительные болюсные введения инсулина (5 ЕД с минимальным интервалом в 30 минут). Периоперационный период = решение 3: - 7. 30 контроль гликемии и калиемии; - 8. 00 инфузия 10% раствора глюкозы 500 мл + 10 ЕД инсулина + 1 гр. KCl в течение 4 -5 часов - 10. 00 контроль гликемии (ммоль/л) и калиемии: 5 < гликемия < 10 – продолжить инфузию 10% раствора глюкозы прежнего состава; гликемия < 5 – инсулин 5 ЕД + 1 гр. KCl 10 < гликемия < 20 – инсулин 15 ЕД + 2 гр. KCl } в 500 мл 10 % раствора гликемия > 20 – инсулин 20 ЕД + 2 гр. KCl глюкозы.
Экстренные случаи. Можно представить 3 возможные ургентные ситуации: • 1 – абсолютная ургентность. Операция не может быть отсрочена несмотря на метаболическую декомпенсацию диабета. В этом случае коррекция метаболических нарушений будет начата с началом анестезии и продолжена периоперационно. • 2 – имеется выраженная метаболическая декомпенсация диабета с ацидозом, но операция может быть отсрочена на несколько часов. Этот период должен быть максимально использован для коррекции метаболических нарушений и, в первую очередь, для коррекции ацидоза и водно-электролитных нарушений. • 3 – имеется метаболическая декомпенсация диабета, но без ацидоза и выраженных водноэлектролитных нарушений. Их коррекция в периоперационном периоде в большинстве случаев бесполезна, так как они вызваны чаще всего патологией, подлежащей экстренному оперативному лечению. • Во всех случаях, кроме коррекции водно-электролитных нарушений, необходимо обеспечить парентеральное введение глюкозы. Оральные сахароснижающие препараты и инсулины пролонгированного действия должны быть отменены и заменены на простой инсулин.
ТАКТИКА АНЕСТЕЗИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ • Тяжелым осложнением сахарного диабета является формирование диабетической стопы. Крайние стадии диабетической стопы (гангрена, флегмона) требуют экстренного хирургического вмешательства. Хирургическая ситуация осложняется сопутствующей декомпенсацией сахарного диабета (кетоацидоз, лактатацидоз, гиперосмолярные состояния, неконтролируемая гипергликемия). Кроме того, у пациентов в качестве сопутствующей патологии имеет место атеросклероз коронарных, церебральных сосудов и сосудов нижних конечностей, диабетическая нефропатия, полинейропатия, артериальная гипертензия. Осложняющим фактором является прием больными пищи в срок до 6 часов перед операцией. Таким образом, все эти пациенты относятся к группе высокого анестезиологического риска. Целью исследования стало совершенствование анестезиологического пособия у больных сахарным диабетом в ургентной хирургии. Альтернативой тотальной внутривенной анестезии у больных сахарным диабетом в ургентной хирургии является регионарная анестезия.
Задачами исследования являлись: • определение показаний к регионарной анестезии у больных сахарным диабетом в ургентной хирургии, • выбор методов анестезиологического пособия, • выявление показаний к использованию различных видов блокад. Для решения поставленных задач нами было обследовано 12 больных сахарным диабетом, проходивших лечение в хирургическом отделении Городской клинической больницы № 35 г. Нижнего Новгорода за период с августа 2002 г. по сентябрь 2003 г. Все больные поступали в стационар в экстренном порядке. Среди них было 4 женщин и 8 мужчин в возрасте от 50 до 75 лет. Пациентам проводились экстренные хирургические вмешательства – ампутации пальцев стоп - 10 операций, некрэктомии - 2 операции. Кроме того, одному больному впоследствии была выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени в срок до 7 дней. В качестве анестезиологического пособия осуществлялась низкая проводниковая анестезия 1% раствором лидокаина и 0, 25% раствором маркаина. Всем больным до операции проводилась коррекция уровня глюкозы крови и водно-электролитных расстройств. Во всех случаях достигалась полная блокада зоны операции. В качестве предоперационной подготовки стандартная премедикация без применения бензодиазепинов была проведена у 11 больных; в одном случае проводилась седация диазепамом. Интраоперационно этим пациентам также не требовалось анестезии с применением обычных доз наркотических и гипнотических средств, что уменьшало лекарственную нагрузку и повышало безопасность анестезии.
• • • Во время операций проходивших на спонтанном дыхании у больных не отмечались нарушения центральной гемодинамики, расстройств ритма дыхания. Не было отмечено коронарных нарушений. Уровень глюкозы оставался стабильным от 7 до 10 ммоль/л – не было явлений гипогликемии и резкой гипергликемии. Проводниковая анестезия обеспечивала не только безопасность и надежность анестезии, но и интраоперационный и послеоперационный комфорт для больного. Больные рано активизировались – в течение 0, 5 – 3 часов после операции из-за отсутствия болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде и отсутствия последействия наркотических и гипнотических препаратов. Послеоперационный период протекал гладко. Не было резких колебаний уровня глюкозы в крови, уровня артериального давления. Не отмечалось прогрессирования ишемической болезни сердца и почечной недостаточности. Этим больным не требовалось применения интенсивной инсулинотерапии в послеоперационном периоде. Таким образом, регионарная анестезия является методом выбора у больных сахарным диабетом в ургентной хирургии. Она показана больным с выраженной декомпенсацией углеводного, водно-электролитного обмена; при выраженной нефропатии. Регионарная анестезия при операциях на стопе в ургентной хирургии может осуществляться на уровне голеностопного сустава, обеспечивая безопасность, надежность и комфортность анестезиологического пособия
Цель – изучить преимущества и недостатки проводниковой анестезии( блокада заднего бб нерва и общего мб нерва раствором 2 % лидокаина) у пациентов с ИНСД при операциях по поводу гнойно-некротических осложнениях СДС в сравнении с местной инфильтрационной(2 % лидокаин) и внутривенной анестезии(Кетамин и фентанил). Не отмечалась декомпенсация СД у 1 группы больных, меньшее число интраоперационных осложнений, меньше уровень ранней по летальности. Г. Казань.
Используемая литература 1)М. И. Неймарк, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, Россия 2) Перевод с французского: Болонкин Л. С. По материалам Французского Общества Анестезиологов Реаниматологов (SFAR). 3) Белорусское Республиканское общество анестезиологов-реаниматологов 4) Казанский медицинский журнал, 2007 г. , том 88, № 3 5) http: //surgeon. my 1. ru/ 6) Дедов И. И. , Мельниченко Т. А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. —М. : Литтерра, 2006. — 1075 с. 7)Калви Т. Н. , Уильямс Е. Н. Фармакология для анестезиологов. —М. : БИНОМ, 2007. — 178 с. 8)Неймарк М. И. , Калинин А. П. Периоперационный период в эндокринной хирургии. - М. : Медицина, 2003 — 331 с. 9)Морган Дж. Э. , Михаил М. С. Клиническая анестезиология. Кн. III. —М. : БИНОМ, 2003. - С. 43 -59. 10)Поллард Б. Дж. Руководство по клинической анестезиологии. —М. : МЕДпрессинформ, 2 0 0 6. - 911 с.
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Ниж ГМА МЗРФ Кафедра анестезиологии и
Панкреас Особенности анестезиологического обеспечения у больных с сахарным диабетом 50 слайдов.pptx