ГБОУ ВПО Ниж ГМА Министерства здравоохранения России Кафедра

ГБОУ ВПО Ниж. ГМА Министерства здравоохранения России Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ Синдром Омбреданна в послеоперационном периоде у детей Выполнила: клинический интерн кафедры Анестезиологии и реаниматологии ФПКВ Мочалова И. М. Куратор: профессор, д. м. н. Шидловский А. С. Заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Бояринов Г. А. Нижний Новгород 2013 год

Актуальность проблемы Синдром Омбреданна-не миф!!!

Историческая справка Симптомокомплекс бледности и перегревания, описан в 1914 г. Тексье и Левеком

1915 -1925 -3 случая смерти от гипертермии после наркоза в одной семье. Луи Мари Арсен Омбреданн (Louis Marie Arsène Ombrédanne )(05. 03. 187104. 11. 1956) в 1929 году впервые дал описание данному синдрому. Омбреданн наблюдал случаи гибели детей на фоне высокой лихорадки после анестезии. Данное состояние было названо «бледная гипертермия Омбреданна» или «бледный шок Омбреданна»

Наследственный характер синдрома впервые выявили в 1960 году Денборо и Ловелл, опубликовав в журнале «The Lancet» сообщение о периоперационной гипертермии у молодого человека(семья доктора Вилларса), 10 из 24 родственников которого к тому времени погибли в результате наркоза. *Denborough MA, Lovell RRH: Anaesthetic deaths in a family [letter], Lancet 2: 45, 1960

В 1972 -1973 годах Ellis K. O. и Bryant S. H. (США) –купирование дантроленом ригидности скелетной мускулатуры. В 1975 -1976 Harrison G. G. (ЮАР)- дантролен прерывает развитие ЗГ в эксперименте на животных. С 1980 года дантролен был одобрен FDA к применению в анестезиологической клинической практике.

Anderson, ea в 1989 году открыли рианодиновый рецептор (RYR), и доказали , что его изомер RYRI непосредственно участвует в патогенезе злокачественной гипертермии

В настоящее время основным центром по изучению злокачественной гипертермии в том числе и синдрома Омбреданна является:

Злокачественная гипертермия Это группа редких жизнеугрожающих фармакогенетических заболеваний с различным типом наследования, проявляющихся острым гиперметаболизмом скелетной мускулатуры, который возникает обычно в результате общей анестезии с применением специфических запускающих препаратов ( «триггеров» ), всегда характеризуется резким повышением потребления кислорода, продукции углекислого газа, лактата и тепла, иногда – мышечной ригидностью, нередко приводит к некрозу поперечнополосатых мышц (рабдомиолизу).

Синдром Омбреданна самая неблагоприятная разновидность злокачественной гипертермии, возникающая у грудных детей до 1036 часов( 43 дня) после операции вследствие накопления в организме пирогенов и влияния наркоза (особенно ингаляционных анестетиков, миорелаксантов) на гипоталамус.

Эпидемиология: частота у детей 1 : 15, 000 общих анестезий с применением сукцинилхолина Описаны случаи у детей 5 ти и 6 ти месячного возраста У мальчиков – в 4 раза чаще

Генетические аспекты Основной тип наследования-аутосомно -доминантное с различной степенью пенетрантности и связан с некоторыми другими наследственными аномалиями Ген локализован в 19 q 11. 2 -13. 2; 17 q 11. 2— q 24; 7 q 21. 1; 1 q 32

Этиология Одной из четко установленных причин развития синдрома является наследственный дефект рианодинового рецептора – комплекса из 4 крупных белковых субъединиц, соединяющего Т-трубочки с саркоплазматическим ретикулумом. Работает рецептор как канал, через который кальций выходит из ретикулума в саркоплазму.

Несовершенный термогенез у детей 1. незавершенность развития центров терморегуляции 2. относительно большая поверхность тела; 3. слабость потоотделение в первые 2 -3 месяца жизни; 4. несовершенство вазомоторных механизмов; 5. недостаточное развитие мышц кожи и подкожного жирового слоя; 6. густа сетка кровеносных сосудов кожи.

Накопление пирогенов при травматизации тканей интерлейкин 1α, 1β, 6, 8, 11 (IL 1α, 1β, 6, 8, 11), интерферон α и γ (INF α и γ), фактор некроза опухоли α и β (TNF), воспалительный макрофагальный белок 1 (MIP 1)

Триггерные агенты ЗГ Химические вещества, в том числе медикаменты, или условия, при воздействии которых запускается патологический механизм ЗГ

Анамнестические данные *Указания на состояния, сходные с ЗГ, у самого больного или его кровных родственников во время или после анестезии, смерти «от наркоза» в семье *судороги или «белая» гипертермия в детском возрасте, * спонтанные «судороги» и мышечная слабость, * избыток силы при слабой координации, *мышечная кривошея, косоглазие и птоз, врожденные грыжи, кифосколиоз, частые переломы *ряд генетически детерминированных заболеваний *интенсивная физическая работа или высокая *внешняя температура вызывают лихорадку, *одервенение мышц или потемнение мочи, * необычные реакции на триггеры (кофе!) *высокая лихорадка при незначительных инфекциях, * отсутствие колебаний температуры в течение суток, фебрильные

Ассоциированные с ЗГ наследственные заболевания • Синдром King-Denborough Болезнь центрального стержня • Мышечная дистрофия Duchenne • Мышечная дистрофия Fukuyama • Врожденная миотония • Синдром Schwartz-Jampel •

Механизм развития злокачественной гипертермии

Механизм развития злокачественной гипертермии Неспособность саркоплазматического ретикулума удерживать ионы кальция Возрастание концентрации ионов кальция до 8 раз Генерализованное мышечное сокращение( непрерывное по тетаническому типу) Рост продукции СО 2 Ишемия сокращенных мышц Накопление лактата Разобщение окисления и фосфорилирования Рост локального и системного О 2 -долга Гипоксия + распад саркомера Возможный исход - СПОН

Клиническая картина криза ЗГ 1. Тахикардия и тахиаритмии 2. Нестабильность гемодинамики 3. Тахипноэ и гиперпноэ 4. Генерализованная мышечная ригидность 5. Цианоз 6. Гипертермия 7. Нарушения произвольных движений - ? 8. Рабдомиолиз 9. Отек и набухание головного мозга 10. Гипокалиемия и гиперкальциемия 11. Тризм или ригидность мышц в любые сроки 12. Резкий подъем PETCO 2, не связанный с режимом ИВЛ и/или необъяснимые признаки гипоксии 13. Снижение Ра. О 2 14. Смешанный ацидоз 15. Ацетонурия 16. Эпизоды желудочковой экстрасистолии

Поздние лабораторные признаки 1. Миоглобинемия и миоглобинурия 2. Подъем уровней индикаторных ферментов: ЛДГ, Ас. АТ, Ал. АТ и наиболее специфичного маркера - КФК-ММ до 10. 000 Ед/л 3. Гиперкальциемия, гипермагниемия 4. Тяжелый метаболический ацидоз

Рекомендации MHAUS (1994) по лечению криза злокачественной гипертермии: 1. Прекращение подачи триггерного агента 2. Раннее применение дантролена начальная доза 2 -3 мгкг вв(общая доза 10 -20 мгкг) 3. Коррекция нарушений КОС 4. Физическое охлаждение, лаваж полостей 5. Коррекция нарушений ритма 6. Коррекция электролитных нарушений 7. Профилактика развития ОПН

Новокаинамид до 17 мгкг вв Магния сульфат 4 -16 мгкгчас Реополиглюкин гемодез гидрокортизон 100 -150 мг, 10% раствор кальция хлорида, 0, 25% раствор новокаина (24 мл/кг): проводят искусственную вентиляцию легких, применяют медикаментозные средства для устранения дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, ацидоза

Укладка для лечения злокачественной гипертермии Протокол по распознаванию и лечению злокачественной гипертермии Указание, где лежит запас дантролена 36 ампул дантролена 10 шприцов объемом 50 мл Кальция глюконат Натрия бикарбонат Магния сульфат Амиодарон ß-блокаторы 40%-й р-р глюкозы Инсулин Пропофол или мидазолам (для проведения ТВА или седации пациента) Всё необходимое для инвазивного мониторинга, забора анализов крови, забора КЩС и газов крови Катетер для катетеризации мочевого пузыря Кроме того, в холодильнике необходимо постоянно хранить 3 -4 литра растворов для внутривенной инфузии

Заключение «Возрождение» ингаляционной анестезии, провозглашенное одной из программных задач нашей Федерации, настоятельно требует: - Регистрации в РФ дантролена - Принятия протокола диагностики и лечения ЗГ - Создания хотя бы одного консультативного центра

Литература 1. Gerald A. Gronert; Isaac N. Pessah; Sheila M. Muldon; Timothy J. Tautz: Malignant hyperthermia; 2010 y. 2. Barbara Brandon; Iesus Apuya Epidemiologic challenges in malignant hyperthermia 3. Материалы исследований К. М. Лебединский Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Спасибо за внимание