ГБОУ ВПО Ниж ГМА Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ГБОУ ВПО Ниж. ГМА Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ Анестезия при коррекции ДМЖП Выполнила ординатор кафедры Берестова Е. В.

ДМЖП встречается наиболее часто, как в сочетании с другими пороками сердца, так и в виде изолированного порока. Среди ВПС частота данного варьирует от 27, 7 до 42 %. порока Существуют данные об аутосомнодоминантном и рецессивном типах наследования.

Классификация Типы ДМЖП Супракристарный дефект Дефект по типу канала или входа Инфракристарный перимембранозный дефект Мышечные дефекты в трабекулярной части МЖП

Классификация

Гемодинамика После рождения — лево-правый сброс; При большом дефекте — объемная и систолическая перегрузка желудочков; Развитие легочной гипертензии при значительном повышении давления в МКК; Повышение ЛСС → развитие право-левого сброса крови → артериальная гипоксемия (синдром Эйзенменгера).

Гемодинамика

Хирургические вмешательства 1. Полная коррекция с использованием ИК — операция выбора для большинства пациентов; 2. Операция сужения ЛА (бандажирования) — проводится при комплексных пороках, ассоциированных с ДМЖП и повышенным легочным кровотоком.

Предоперационный осмотр Обратить внимание на: ➢ Возраст при появлении симптомов; ➢ Частота развития эпизодов; ➢ Цианоз; ➢ Дыхание; ➢ Застойная СН;

Предоперационный осмотр !Рассказать семье риске оперции возможных неврологических последствиях: ➢ ➢ о и Судороги; Снижение когнитивных, вербальных способностей;

Тактика анестезии Первоначальное медикаментозное лечение включает сердечные гликозиды, диуретики и часто антибиотики (т. к. для таких детей типично наличие респираторной инфекции).

Тактика анестезии Премедикация Необходимость определяется возрастом ребенка и степенью желудочковой дисфункции; ➢Большинство детей младше 10 мес. не нуждаются в седации перед операцией; ➢У детей старшего возраста седация может дать благоприятный эффект. ➢ НО: возможная гиперкапния → усиление ЛГ Например: Дормикум 0, 5 мг/кг внутрь; 0, 2 мг/кг интраназально.

Тактика анестезии Индукция и поддержание анестезии Выбор анестетика зависит от клинического состояния пациента. ➢ ➢ При ограниченном сердечном резерве можно использовать методику на основе опиоидных анальгетиков. Если сердечная недостаточность выражена незначительно, используют ингаляционную индукцию с переходом на ТВВА после катетеризации вены.

Тактика анестезии Влияние препаратов на скорость индукции: 1. Ингаляционные анестетики: -шунт справа-налево → продление индукции; -шунт слева направо → незначительное влияние; 1. В/в анестетики: -шунт справа-налево → сокращение времени индукции; -шунт слева-направо → min влияние сохранной системной перфузии. при

Тактика анестезии Мониторинг ➢ Сатурация О 2; ➢ ЭКГ (инвазивная, неинвазивная); ➢ АД (инвазивное, неинвазивное); ➢ ЦВД; ➢ ДЛА; ➢ Температура тела (2 точки); ➢ Мониторинг функции ЦНС.

Тактика анестезии Мониторинг

Тактика анестезии Внутривенный доступ ➢ Катетеризация центральной вены (предпочтительнее яремной), min 2 -просветный катетер; ➢ ➢ Катетеризация артерии; Большинство выдерживают детей осторожную

Тактика анестезии Желаемый гемодинамический профиль Шунт справаналево Шунт слеванаправо Преднагрузка Н ↑ ЛСС ↓ ↑ ССС ↑ ↓ ЧСС Н Н Сократимость Н Н

Тактика анестезии Искусственное кровообращение Параметр Взрослые Дети T гипотермии Редко ниже 25 -32 гр. Обычно 15 -20 гр. Тотальная остановка кровообращения Редко Часто Дилюция на объем крови 25 -35% 200 -300% Дополнительные компоненты в растворе Кровь, альбумин Перфузионное давление 50 -60 мм рт. ст. 20 -50 мм рт. ст. Влияние стратегии управления р. Н Min при умеренной гипотермии Заметное при глубокой гипотермии Гипогликемия Редко Часто Гипергликемия Часто Редко

Тактика анестезии Особенности: ➢ ➢ ➢ Тщательная деаэрация всех магистралей для в/в инфузий (при право-левом шунте попадание воздуха может вызвать инсульты); Не допускать гипервентиляции после интубации для поддержания баланса между кругами ковообращения; Применение ПДКВ=5 -10 см вод. ст. → ограничение избыточного легочного кровотока.

Осложнения ➢ ➢ ЛГ и дисфункция ПЖ; Остаточный шунт слева направо; Недостаточность ЛЖ, особенно при длительном пережатии аорты; Блокада сердца, обычно вследствие отека и

Прогноз Эффективность отдаленных результатов оперативного лечения ДМЖП зависит от степени легочной гипертензии, возраста оперированных больных, адекватности проведения хирургического вмешательства,

Спасибо за внимание!