ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет»

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет» Кафедра лучевой диагностики Кариозные процессы и его осложнения 1

Кариес зубов – патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. По данным ВОЗ страдает К. - 95% населения Диагностика. Клинически не выявляются до 20% кариозных поражений По локализации: контактной поверхности, жевательной поверхности, вестибулярной поверхности, пришеечный кариес, кариес корня По течению: осложненный (пульпит, периодонтит), не осложненный, рецидивирующий(вторичный) По количеству пораженных зубов: единичное; множественное поражение; системное поражение всех зубов 2

Рентгенологическая классификация глубины кариозных дефектов (J. Espelid, B. Tveit, 1986) К 1 – полость, располагающаяся только в пределах половины ширины эмали, К 2 – кариес поражающий более половины толщины эмали, но не доходящий до эмалево-дентинной границы, К 3 – кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба, К 4 – дефект, захватывающий более половины толщины дентина, но не сообщающийся с полостью зуба, К 5 – кариозный дефект, проникающий в полость зуба 4

Рентгенодиагностика В эксперименте доказано, что кариозные дефекты выявляются на пленочных рентгенограммах при потере не менее 1/3 минерального состава. Методики рентгенологического исследования: - внутриротовая контактная РГ, - внеротовая прицельная РГ, - панорамная РГ, - ортопантомография (ОПТГ), - радиовизиография 5

Рентгенсемиотика кариеса Наличие участков просветлений неправильной формы с неровными изъеденными очертаниями Краевые узуры Участки центральных и краевых дефектов Глубокие кариозные дефекты сливающиеся с пульпарной камерой зуба 6

Особенности визуализации кариозных поражений Плохо визуализируется кариес на щечных и язычных поверхностях зуба и поверхностный и средний кариес на жевательных поверхностях зуба из-за наложение теней жевательных бугорков Кариес корня, вторичный кариес (под пломбой, коронкой) диагностируется преимущественно рентгенологически Форма кариозной полости может быть различной: в области шеек и корней полулунной формы (чаще у пожилых и больных пародонтитом), 7

Кариес контактных поверхностей зубов 9

Вторичный кариес 10

Ошибки при лечении кариеса Пломбировочный Корневой канал Винтовые материал, 4. 3 штифты вне выведенный из запломбирован корневых каналов неоднородно каналов 4. 7 3. 7, находится в нижнечелюстном канале 14

Не кариозные поражения зубов Сходные рентгенологические проявления с кариесом дают другие процессы: - гипоплазия твердых тканей зуба - эрозивная форма флюороза - скалывание эмали при некоторых формах несовершенного эмалегенеза - клиновидные дефекты - патологическая стираемость 15

Не кариозные поражения зубов Повышенная стираемость эмали, Бороздчатая гиперцементоз корней гипоплазия эмали и сужение канала 17 16

Осложнения кариеса 1. Пульпит

Воспалительный процесс затрагивающий мягкие тканей зуба (пульпу) называется пульпит. Частота заболевания более 15% из всех заболеваний зубов Причины пульпита Соприкосновение кариозного дефекта с полостью пульпы Травматическое повреждение пульпы при переломах зуба Ретроградное инфицирование через верхушечное отверстие корневого канала Гематогенное инфицирование интактных зубов Ожог пульпы при неправильном препарировании зуба для изготовления искусственной коронки 18

- Острый пульпит рентгенологически не выявляется (клинически – боль) - Хронический пульпит, который может возникать не только в результате кариеса, а под воздействием механических, термических, химических травм, проявляется образованием вторичного дентина, обызвествлением пульпы, внутренней гранулемой (идиопатическая резорбция) 19

Заболевания с отложением извести в пульповой ткани (клинически - сильные невралгические боли в интактных зубах) Дентиклы пульпы Петрификация пульпы Дентиноподобное Мелкие, крупинчатые вещество (продукт обызвесвления одонтобластов) пульпы на светлом распологается в фоне пульповой пульпе корня, камеры и корневых коронки в виде каналов цепочки/единичных образований 20

В полости зубов 26, 35, 36 и в корневых каналах 14 - определяются свободные и пристеночные дентиклы 21

2. Периодонтит Проникновение в периодонтальную щель инфекции из пульпы по ходу корневого канала Травматическое повреждение периодонта Воздействие химических раздражителей при медикаментозном лечении зубов (мышьяковый периодонтит) Через альвеолы при прорыве десневого кармана (маргинальный периодонтит) 22

Периодонтит Острый (серозный, гнойный экссудат в периодонте) от 2 -3 дней до 2 недель ИСХОД Хронический Выздоровление Остеомиелит челюстей 23

Периодонтит Острый периодонтит: начальные проявления – очаговое уменьшение «плотности» кортикальной замыкающей пластинки лунки М. Б. острый периапикальный абсцесс: расширение периодонтальной щели, которое обусловлено отеком связки зуба. Очаги костной резорбции начинают обнаруживаться через 4 -7 дней после начала о. воспаления Хронический периодонтит: исчезновение кортикальной замыкательной пластинки вокруг верхушки корня и наличие разрежений в костной ткани различной величины и формы 24

I. Хр. гранулирующий периодонтит – активная форма разрастания грануляционной ткани, вызывающая интенсивную резорбцию твердых тканей зуба, костной стенке альвеолы, губчатой кости и костного мозга, без тенденции к отграничению. В прилежащей к воспалительному очагу костной ткани отмечаются гиперемия, отек, очаговые и лимфогистиоцитарные инфильтраты. Рентгенологически: периодонтальная щель у верхушки пораженного корня не визуализируется, разрушена компактное вещество стенки. У верхушки корня определяется неправильной формы очаг деструкции костной ткани с неровными нечеткими контурами, поверхность корня может быть неровной, а при выраженной резорбции наблюдается укорочение корня 25

Глубокие кариозные полости, Глубокая кариозная полость, сообщающиеся с полостью зуба, сообщающаяся с полостью у верхушки корня 3. 6 зуба 47 у верхушки корня определяется очаг деструкции с определяется очаг деструкции нечетким неровным контуром, с нечеткими неровными компактные пластинки лунок не контурами, компактная визуализируются. пластинка лунки не Хронический гранулирующий дифференцируются. периодонтит Хронический гранулирующий периодонтит. 26

II. Хр. гранулематозный периодонтит В зависимости от морфологии: Ø Зубную гранулему Ø Сложную зубную гранулему Ø Кистогранулему 27

Гранулема – зона периапикальной костной деструкции с четкими контурами, тонким кортикальным ободком по периферии (фиброзная ткань). Созревание грануляционной ткани сопровождается стиханием перифокальной воспалительной реакции. Корни зубов, окруженные гранулемой нередко имеют участки резорбции, возможно и избыточное цементообразование у верхушек (булавовидной формы) Гранулема может сформироваться и без предшествующей стадии острого абсцесса. Длительное время может не меняться и ничем не проявляться клинически. Рентгенологически: у верхушки зуба округлый, овальный очаг просветления с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами. Иногда развивается гиперцементоз 28

В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастания тяжей эпителия и она превращается в кистогранулему. Рентгенологически отличить гранулему от кистогранулемы не представляется возможным. Полагают, что при размерах очага деструкции более 10 мм можно предположить кистогранулему. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка корня выглядит булавовидной Нагноение гранулемы может привести к развитию свищевого хода 29

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции справа. У 4. 8 зуба отмечаются признаки хронического гранулематозного периодонтита 30

31

III. Хр. фиброзный периодонтит: Наиболее благоприятный в анатомическим и клиническом отношении форма хронического периодонтита характеризуется утолщением и уплотнением периодонта с разрастанием волокнистой соединительной ткани Может быть исходом о. и хр. периодонтита или развиться от длительного травматического воздействия на зуб Рентгенологически: у верхушки корня расширение периодонтальной щели; компактная пластинка лунки сохранена, иногда склерозирована; корень у верхушки деформирован, утолщен за счет гиперцементоза(булавовидная форма) 32

У 3. 6 зуба выявляются признаки хронического фиброзного периодонтита. Периодонтальная щель в периапикальной области расширена, компактная пластинка лунки утолщена, склерозирована 33

Особенности периодонтита Рентгенологических данных недостаточно для дифференциальной диагностики радикулярных кист и гранулем менее 15 мм Переапикальные просветления могут быть и при не воспалительных заболеваниях – дисплазиях, цементомах, травматических кистах 34

Особенности периодонтита у детей Хронический гранулирующий. Излюбленная локализация – область бифуркации Осложнения хронического периодонтита молочных моляров при близком расположении зачатков постоянных зубов: - гибель фолликула в результате прорастания грануляционной ткани в ростковую зону - проникновение инфекции в фолликул с нарушением обызвествления эмали - смещение зачатков постоянных зубов - более раннее прорезывание постоянного зуба из-за разрушения костной ткани - развитие фолликулярной кисты - возможно наличие оссифицированного периостита при периодонтите моляров нижней челюсти 35

Особенности периодонтита у детей Отличительные признаки патологической (от физиологической) резорбции корней молочных зубов: - несвоевременность рассасывания - деструкция компактной пластинки и прилежащей костной ткани соответственно резорбированному корню - увеличение расстояния между молочным зубом и зачатком постоянного зуба 36

Периодонтит у детей Периодонтит у 84, распространяющийся на фолликул 44. Верхняя его стенка разрушена, фолликул оттеснен книзу 37

Периодонтит у детей Изменение положения 45 в связи с большим очагом деструкции вокруг 85. Зубосодержащая киста 35 38

3. Заболевание пародонта Под заболеваниями пародонта понимают все заболевания, при которых поражается комплекс околозубных тканей – пародонта (десна, круговая связка, костная ткань альвеолы, периодонт)

Классификация заболеваний пародонта, 2001 года Гингивит Пародонтоз Пародонтолиз Гистиоцитозы Парадонтомы, фиброматоз десен, пародонтальная киста 40

Гингивит – воспаление слизистой оболочки десны, обусловлен неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности кости и зубодесневого соединения – 80% случаев Формы: катаральная !, язвенная, гипертрофическая Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая Течение: острое, хроническое, обострение Распространенность: локализованный (при поражении одного зуба), генерализованный (при поражении всех зубов ) Рентгенологических изменений не определяется 41

Пародонтит – воспаление с десны распространяется на ткани пародонта, прогрессирующая деструкция пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей (у 11% населения). Образование десневого и пародонтального кармана Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая Течение: острый, хронический (обострением и ремиссией), абсцесс Распространенность: локализованный, распространенный 42

Рентгенологические проявления пародонтита О. форма – проявления отсутствуют Хр. Локализованный ( нависающая пломба, коронка, пломбировочный материал)- остеопороз вершины межзубной перегородки, далее исчезновение замыкательной кортикальной пластинки, нарастание деструкции Хр. Генерализованный (общее нарушение иммунной системы)– остеопороз межзубных перегородок, отсутствие кортикальных пластинок, в области корней – зубные наложения 43

Рентгенологические степени пародонтита I. Высота межзубной перегородки уменьшилась на 1/3 длины корня II. Высота межзубной перегородки уменьшилась на 1/2 длины корня III. Высота межзубной перегородки уменьшилась на 2/3 длины корня 44

Пародонтит 1 -2 степени 45

Пародонтит 3 степени Множественный кариес зубов 2. 8 -2. 7 -2. 6 -2. 5, 3. 8 -3. 7 -3. 6 -3. 5 Снижение высоты межзубных перегородок , «зубной камень 47

Тяжесть (стадии) поражения пародонта - начальные проявления (1 -я стадия): исчезают лишь замыкательные пластинки межальвеолярных гребней, высота их не меняется, очаги остеопороза, зубные отложения 48

Тяжесть (стадии) поражения пародонта - средняя степень (2 -я стадия): межальвеолярные перегородки разрушены, снижение высоты межзубных перегородок I-II степени, внекостные и костные пародонтальные карманы глубиной более 4 мм, патологическая подвижнесть зубов 1 -2 степени 49

Тяжесть (стадии) поражения пародонта - тяжелая степень (3 -я стадия) межальвеолярные гребни разрушеные, корни обнажены более чем на половину длины, пародонтальные карманы – 6 -7 мм, зубы смещены, патологическая подвижность зубов 2 - 3 степени 50

Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта (3 -4% случаев) характеризуется склеротической перестройкой костного рисунка (мелкопетлистый характер), снижение высоты межзубных перегородок Тяжесть: легкий, средний, тяжелый Течение: хронический (обострение, ремиссия) Распространенность: распространенный 52

Пародонтоз 54

Парадонтолиз - идиопатическое (врожденное) заболевание с прогрессирующим лизисом пародонта – кератодермия, нейтропения, агаммаглобулинемия, некомпенсированный сахарный диабет и др. болезни Характеризуется ороговением стоп, ладоней с образованием трещин, в полости рта- тяжелая форма пародонтита Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, выпадение их, затем временная стабилизация и прогрессирующий остеолиз альвеолярного отростка при прорезывании постоянных зубов 55

Пародонтолиз (синдром Папийона- Лефевра) 56

57

Гистиоцитозы 1. Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) 2. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчина 3. Болезнь Леттерера-Сиве - этиология? - дети и юноши, в 6 раз чаще мальчики 58

Морфологическим субстрактом является специфическая гранулема- опухолеподобное поражение из пролиферирующих гистиоцитарных элементов с лимфоцитами, плазматическими клетками Лангерганса Рентгенологически: отсутствие костной структуры, зубы висят в воздухе- ”плавающие зубы”, оссифицирующий периостит у детей 59

Эозинофильная гранулема Поражается челюсть, плоские кости свода черепа и кости таза, ребра На рентгенограмме определяются одиночные или множественные очаги деструкции округлой формы с четкими контурами - выбиты пробойником 60

Ж. 43 года отмечается просветление с четкими контурами в виде гирлянды от 16 до 14 зуба ( подвешены в воздухе). Клинически подвижность выявляется в поздней стадии. 61

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчина Поражаются кости черепа, кожа, лим. узлы, внутренние органы На рентгенограмме определяются множественные неравномерные очаги деструкции наружной и внутренней кортикальной пластинки, различной формы и размеров (D 10 см), контуры кортикальных пластинок извилисты, фестончатые 62

Болезнь Леттерера-Сиве Поражаются плоские кости свода черепа, кости таза, ребер, селезенка, печень, лим. узлы На рентгенограмме определяются множественные очаги деструкции неправильной формы с нечеткими, неровными контурами( “ткань изъедена молью”) 63

4. Остеомиелит

Методы диагностики РГ первые признаки через 10 -14 дней УЗИ (скопление гноя под надкостницей и в прилежащих мягких тканей) МРТ (наличие гноя, отека в мягких тканей) РНД (уже в первые часы заболевания происходит накопление радиофармпрепарата) 65

Остеомиелит ЧЛО– гнойно-некротический инфекционный воспалительный процесс, в который вовлекаются все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество, надкостница. В зависимости от пути инфицирования: одонтогенный !, гематогенный, контактный. Чаще мужчины. Нижняя челюсть – 93%. Обычно развитию О. предшествуют повторные обострения хронического периодонтита, вызывающие сенсибилизацию организма и изменения у верхушки корня. По распространенности О. : ограниченный и диффузный. По течению: острый, подострый, хронический 66

Острый остеомиелит: морфологически гнойное расплавление начинается на 3 -4 -е сутки Рентгеновская картина: на 10 -14 сутки на фоне хрон. периодонтита (у верхушки причинного зуба) округлые очаги разрежения костной ткани с неровным контуром (пятнистый остеопороз), тонкие линейные периостальные наслоения В подостром периоде происходит нарастание деструктивного процесса с образованием секвестров, отделением гноя, реакция надкостницы в виде линейной тени, расположенной параллельно корковому слою нижней челюсти. Для выявления периостита участок должен быть краеобразующим: рентгенография в косых проекциях, аксиальной проекции. В верхней челюсти надкостница менее активная. Протяженность подострого периода от 10 -12 дней до 3 -х недель (диффузный остеомиелит) 67

Хронический остеомиелит. Продолжительность от 1 месяца до нескольких лет (характеризуется репаративными процессами). Продолжается отделение омертвевших участков кости, формирование гнойников, секвестров, отторжение секвестров, плотные луковичные периостальные наслоения, утолщение и искривление кости Контактный остеомиелит развивается при несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон Осложнения остеомиелита: одонтогенный гайморит, патологический перелом 68

Хронический остеомиелит 69

Остеомиелит 70

Остеомиелит 71

Остеомиелит лунки удаленного зуба 2 -ой место по частоте Обычно на 3 -ий день отмечается нагноение мягких тканей в лунке Рентгенологически: фрагментация, деструкция кортикальных замыкающих пластинок, активная резорбция в межкорневой перегородке, увеличение лунки; формирование (на 4 -5 день) мелких секвестров вблизи альвеолярного края, в межкорневой перегородке 72

Посттравматический остеомиелит Рентгеновская картина: последовательно - расширение рентгенологической линии перелома, пятнистый остеопороз (смазаность контура краев отломков), деструкция, секвестрация. Секвестры двух типов: из осколков при переломе и краевых зон костных фрагментов Периостит. Острый гнойный периостит – воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти, осложнение острого или хронического периодонтита. Рентгеновская картина: тень периостального утолщения челюсти, изменений в кости челюсти нет, оссификация через 2 -3 месяца, Дифференциальный диагноз с остеомиелитом челюсти 74

Особенности остеомиелита у детей В 74% случаев остеомиелит возникает в области молочных моляров ниж. ч. Быстрое развитие процесса, но и мощные репаративные процессы (ассимиляция секвестров, вживление в кость – “кость собралась”) В острый период в первые дни заболевания - картина хронического гранулирующего периодонтита, к концу 1 недели - появляются очаги деструкции костной ткани в зоне бифуркации молочных моляров, линейный периостит Секвестрации подвергаются зачатки постоянных зубов: исчезает изображение замыкающей кортикальной пластинки фолликула, нарушается минерализация, смещение зачатка, гибель При гиперпластической форме имеет место деформация челюсти за счет выраженных периостальных наслоений 76

Гематогенный остеомиелит Новорожденные, ранний детский возраст как осложнение пиодермии, пузырчатки, пупочного сепсиса, пневмонии, менингита, медиастенита Поражает зону роста: мыщелковый отросток, край орбиты, альвеолярный отросток, область зубных зачатков На 6 -7 день на рентгенограмме: нечеткость и смазанность костного рисунка, очаги разрежения На 3 -4 недели – секвестры, периостальные наслоения, воспаление ВНЧС 77

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) источник инфекции – острый или обострение хронического периодонтита верхних зубов Рентгеновская картина: снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, изменения переапикальных тканей 78