ГБОУ ВПО Лихорадка в детском возрасте Лихорадка

ГБОУ ВПО Лихорадка в детском возрасте

Лихорадка является одним из наиболее частых проявлений как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. В то же время лихорадочный синдром в диагностическом плане достаточно часто является загадочной и интригующей проблемой.

Лихорадки по своей продолжительности и характеру могут варьироваться от кратковременной болезни до жизнеугрожающих состояний. В первом случае лихорадку, особенно на фоне острых респираторных инфекций (ОРИ), следует рассматривать как неспецифическую защитно-приспособительную реакцию организма в ответ на действие патогенных агентов, в основном инфекционных, и выражающуюся в перестройке процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела и стимуляции естественной реактивности.

В тех случаях, когда повышение температуры тела не связано с терморегуляторными процессами, как это имеет место при перегревании, некоторых метаболических нарушениях, следует использовать термин – «гипертермия» .

Суточные колебания температуры у 0 здоровых детей составляют 0, 5 – 1, 0 С с повышением в вечернее время. Согласно указаниям В. К. Таточенко нормальные колебания температуры при её измерении в подмышечной впадине составляют 36, 5 – 0 37, 5 С, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37, 5 0 С.

Критерии лихорадки: 0 • Ректальная температура ≥ 38, 0 С 0 • Оральная температура - ≥ 37, 6 С • Температура в подмышечной 0 впадине - ≥ 37, 4 С

Патогенез лихорадки Механизм регуляции температуры тела достаточно сложный. Постоянство температуры регулируется нейронами, располагающимися в передней области гипоталамуса, обеспечивающих равновесие между процессами теплопродукции и теплоотдачи. Это равновесие нарушается при лихорадке, так как центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры тела.

Патогенез лихорадки Перестройка терморегуляции происходит под воздействием пирогенов как инфекционного, так и эндогенного происхождения. В результате чего происходит активация системы моноцитов/макрофагов, которые вырабатывают противовоспалительные цитокины: интерлейкины

Патогенез лихорадки Пирогенны Нейроны передней области гипоталамуса Нарушение процессов теплопродукции и теплоотдачи Активация системы моноцитов/макрофагов

Выработка противовоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ФНО) Усиление продукции простагландина Е 2 Активация теплопродукции и подавление теплоотдачи ЛИХОРАДКА Увеличение расхода энергии, воды, потребления кислорода

В клинике различают «розовую» и «белую» лихорадки: • «розовая» лихорадка указывает на соответствие процессов теплопродукции и теплоотдачи. Кожа при этом розовая, теплая, влажная на ощупь. Обычно такая лихорадка опасности для ребенка не представляет. • При «белой» лихорадке кожные покровы бледные, синюшные или с мраморным рисунком, часто появляется «гусиная кожа» , акроцианоз, холодные конечности, т. е. во всех случаях имеет место расстройства микроциркуляторного русла.

По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: • • • апирексия - менее 36, 0 0 С ; 0 нормальная - 36, 0 – 37, 0 С; субфебрильная - 37, 1 – 38, 0 0 С; 0 умеренно фебрильная - 38, 1 – 39, 0 С; высоко фебрильная – 39, 1 – 41, 0 0 С; 0 гиперпиретическая – более 41, 0 С

Типы температурной кривой: • Постоянная – суточные колебания температуры 0 не превышают 1, 0 С; • Послабляющая (ремитирующая) – суточные колебания в пределах 1, 0 – 2, 0 0 С без её нормализации в течение суток; • Перемежающая (интермитирующая) – кратковременные подъемы температуры до умеренно фебрильных цифр в сочетании с правильно чередующимися периодами нормы;

• Неправильная (атипичная или извращенная) – нарушение суточного ритма с более высоким подъемом в утренние часы; • Изнуряющая (гектическая) – это высоко фебрильная температура с быстрым падением до нормальных цифр, сопровождающаяся профузными потами; • Возвратная – чередование высоко лихорадочных приступов и безлихорадочных периодов до нескольких дней.

Причины неинфекционных лихорадок многообразны: • Центрального генеза (гипоксия, перинатальная энцефалопатия, опухоли мозга); • Эндокринного генеза (гипертиреоз, гипоталамический синдром, несахарный диабет); • Лекарственного генеза; • Психогенного генеза (неврозы, психические расстройства); • Рефлекторного генеза (болевой синдром); • Резорбционного генеза (травматический шок, гемолиз).

Диагностика Первоначальные действия могут быть сведены к суточному мониторингу кожной и ректальной температуры с целью определения типа температурной кривой, проведения теста с антипиретиком для предварительной, хотя бы относительной, дифференциации инфекционного и неинфекционного генеза лихорадки.

Наиболее информативными критериями лихорадок бактериального генеза наряду с определением возбудителя 9 являются лейкоцитоз > 15· 10 , СРБ >70 мг/л

В круг дифференцируемых заболеваний инфекционного генеза следует включить и такие, как болезнь кошачьих царапин, болезнь Лайма, недостаточно освещенных в доступной литературе.

Наиболее частыми клиническими проявлениями в этой группе больных могут быть: • Артралгии и полиартриты; • Абдоминальные боли; • Сыпи разнообразного характера; • Лимфаденопатии и гепатомегалия; • Полисерозиты; • Миопатии.

Алгоритм дифференциальной диагностики ЛНГ (Н. К. Кузьмина и соавторы, 2009) Лихорадка инфекционного генеза Исключение бактериальной инфекции (микробиологическое исследование крови, мочи, синовиальной жидкости, посев из носоглотки) Сепсис, инфекционный эндокардит, средний отит, инфекция мочевого тракта, остеомиелит, гнойный артрит, абсцесс брюшной полости, болезнь кошачьих царапин, болезнь Лайма, паразитарная инвазия. Исключение вирусных инфекций (вирусологическое и серологическое обследование на широкий спектр вирусов)

Вирусная ифекция Эбштейна-Барра, цитомегаловирсная, парвовирусная, гепатит Исключение кишечной инфекции( бак. обследование- посев биоматериала, серологические реакции) Сальмонелез, дизентерия, тифы и др. Исключение грибковой и паразитарной инвазии( биомикроскопия)

Гельминтозы, малярия, токсоплазмоз Исключение туберкулеза( реакция Манту или Диаскин тест, динамика туберкулиновых проб, рентгенологическое исследование) Туберкулез( легочной и внелегочной локализации)

Лихорадка неинфекционного генеза Исключение ревматических заболеваний (иммунологическое исследование) Ревматические заболевания (синдром Вислера. Фанкони, системная форма ЮРА, болезнь Кавасаки, СКВ, системные васкулиты, периодическая болезнь и др. ) Исключение онкологической патологии( КТ, МРТ, поиск онкомаркеров)

Опухолевый процесс любой локализации Исключение лекарственной лихорадки( антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты, вакцины и др. ) Лихорадка лекарственного происхождения Синдром Мюнхгаузена. Примерно у 10 -15 % детей с ЛНГ установить причину не удается

Использование алгоритма позволяет исключить многие заболевания и сформулировать диагностическую гипотезу, которая позволит в большинстве случаев поставить окончательный диагноз и обеспечить адекватную терапию. Однако где-то у 15% детей с ЛНГ установить причину лихорадки, а следовательно поставить диагноз не удается.

Благодарю за внимание!