ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО Острая кровопотеря Профессор С. А. Сумин
«Острая кровопотеря представляет собой самое распространённое повреждение организма человека на всём пути эволюции» (Городецкий В. М. , Воробьёв А. И. , Гематологический Научный Центр РАМН, 1999)
Острая кровопотеря представляет собой синдром, проявляющийся комплексом компенсаторных и патологических реакций, возникающий в ответ на первичное уменьшение ОЦК
Этиология (войны, дорожный травматизм, бытовой, производственный и т. д. )
Патогенез n. Первичное уменьшение ОЦК влечет за собой уменьшение АД, снижение венозного возврата, падение сердечного выброса. n. Ответной реакцией на уменьшение ОЦК является резкое возрастание активности симпатоадреналовой системы, проявляющееся массивным выбросом в кровоток катехоламинов. n. Это вызывает вазоконстрикцию и централизацию кровообращения с целью поддержать на адекватном для жизни уровне кровоснабжение жизненно важных органов: головного мозга и сердца. n. Возникающая на фоне острой кровопотери активация ренин-ангиотензин – альдостероновой системы способствует задержке воды в организме.
Патогенез Гемодилюция, возникающая на фоне кровотечения, за счет компенсаторного поступления в сосудистое русло воды из интерстициального пространства, способствует улучшению реологических свойств крови и улучшению перфузии тканей, однако, падение концентрации эритроцитов способствует формированию гемической гипоксии.
Патогенез При массивной кровопотере в организме физиологическая защита становится недостаточной и развиваются патологические явления, важнейшими из которых, помимо уменьшения ОЦК, является развитие гипотонии, гипоксемии гипоксии, и органной гипоперфузии (правило четырех букв Г), метаболического ацидоза, а также происходит активация всех звеньев системы свёртывания с возможным развитием диссеминированного внутрисосудистого синдрома (ДВС синдрома). Все это в конечном итоге приводит к неизбежному формированию у пострадавшего гиповолемического шока.
Взаимосвязь между объемом кровопотери и патофизиологическими сдвигами Факторы риска До 15% До 30% Важнейшие патофизиологические сдвиги Нет. Возможна физиологическая компенсация Нет или транзиторная гипотония Уровень волемии <90% от нормальных Умеренное снижение сердечного выброса значений Недостаточность кислороднотранспортной функции крови До 40% Гематокрит менее 25% До 60% Снижение коллоидно-осмотического давления крови менее 20 мм рт. ст. Возможность возникновения отека легких До 80% Уменьшение содержания факторов свертывания крови менее 30% от нормы Статистически значимые нарушения в системе гемостаза Более 80% Тромбоцитопения менее 50 000/мм 3 Усиление расстройств в системе гемостаза
Классификация кровотечений I. По источнику (артериальные, венозные и др. ). II. По клиническим проявлениям (наружные, внутренние, скрытые). III. По времени возникновения (первичные, вторичные). IV. В зависимости от локализации источника кровотечения (легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т. д. ). V. В зависимости от объема дефицита ОЦК. Примечание. Существует несколько видов классификации острой кровопотери, но клинически наиболее важной является классификация ВОЗ (2001).
Классификация острой кровопотери в зависимости от объема дефицита ОЦК в процентах у взрослого пациента массой 70 кг, мл (% ОЦК, ВОЗ, 2001 г) I (легкая) степень тяжести кровопотери - 15% и менее (<750 мл); II (средняя) степень тяжести кровопотери - 1530% (750 -1500 мл); III (тяжелая) степень тяжести кровопотери – 30 -40 % (1 500 -2 000 мл); IV (крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери более - 40% (>2 000 мл). Примечание. При потере 1 л крови теряется 30 -40 г белка и 70 г гемоглобина.
Особые формы острых кровотечений (массивная, молниеносная) 1. Под термином острая массивная кровопотеря понимают острую невосполненную потерю 30% ОЦК менее чем за 2 часа или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени. Острая массивная кровопотеря всегда сопровождается выраженными нарушениями системы гемостаза, что требует соответствующей трансфузионной терапии. А. Пепе, Й. Майер, Б. Цвисслер и др. (2007), дают следующее определение массивной кровопотере: ″массивная кровопотеря имеет место при потере: - 100% ОЦК в течение 24 часов, или - 50% ОЦК за 4 часа, или - 150 мл/мин, или - 1, 5 мл/кг МТ/мин в течение, как минимум, 20 минут″. В акушерстве послеродовое кровотечение называют массивным, исходя из его количественных (объем кровопотери в третьем периоде родов и послеродовом периоде превышает 1000 мл) или качественных (развитие шока) характеристик (цит. по С. Кэмпбелл, К. Лиза 2004). 2. Под термином молниеносная кровопотеря понимают острую невосполненную потерю 50% (2 500 мл) ОЦК за 5 -10 мин. Она приводит к быстрой гибели больного от рефлекторной остановки сердца: синдром «пустого сердца» . Общее состояние таких пострадавших следует расценивать как предагональное и требует немедленных реанимационных мероприятий.
Взаимосвязь между степенями тяжести кровопотери и некоторыми клиническими показателями Показатель Степень тяжести кровопотери I II IV ЧСС, в мин <100 >120 >140 АД N Пульсовое давление N или Почасовой диурез, мл > 30 20 -30 Уровень сознания Легкое возбуждение 5 -15 Возбуждение Частота дыхания, в мин N 20 -30 Анурия Спутанное Прекома 30– 40 >45 Тест заполнения капилляров Норма Замедленный Очень Заполнение замедленное отсутствует
Клиника острой кровопотери I (легкая) степень тяжести кровопотери. Клинические симптомы могут отсутствовать или появляется компенсаторная ортостатическая тахикардия (при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение учащение ЧСС не менее 20 в 1 мин). Уровень сознания – легкое возбуждение. Изменений АД и мочеотделения не отмечается. Формируется дефицит интерстициального пространства, который довольно легко компенсируется.
Клиника острой кровопотери II (средняя) степень тяжести кровопотери. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст. ). В горизонтальном положении АД обычно в пределах нормы, но может быть и несколько понижено. Сознание ясное, однако, больной возбужден, беспокоен или слегка заторможен, мочеотделение сохранено. Отмечается умеренное снижение сердечного выброса. Возможно развитие шокового состояния при продолжающемся кровотечении и длительном отсутствии компенсаторного лечения.
Клиника острой кровопотери III (тяжелая) степень тяжести кровопотери. На первое место выступает артериальная гипотензия в положении лежа и олигурия (количество мочи 100– 500 мл/24 ч). Появляются количественные нарушения сознания: спутанность, оглушение. При отсутствии срочного лечения развитие шокового состояния неизбежно.
Клиника острой кровопотери IV (крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери. Характеризуется крайне низким АД (систолическое АД 50– 60 мм рт. ст. ). Сердечный выброс приобретает критический уровень, усиливается недостаточность кислородно-транспортной функции крови, нарастает дефицит факторов свертывания крови, происходит дальнейшее снижение коллоидно-осмотического давления плазмы. Анурия. Усиливаются количественные нарушения сознания: глубокое оглушение может перейти в сопор, а затем и кому. Развитие шокового состояния неизбежно.
Проблемы До недавнего времени борьба с острой кровопотерей казалась решенной проблемой: надо остановить кровотечение и перелить кровь (эритроцитарную массу). Количество переливаемой крови в какой-то мере определялось объемом кровопотери, на вычисление которой имелись соответствующие формулы. Впрочем, было хорошо известно, что в отдельных случаях остановить кровотечение, даже перевязав все кровоточащие сосуды, не удается, что при подобной тактике восполнения первоначальной кровопотери в объеме 2 литра из-за продолжающегося кровотечения нередко приходилось переливать 5 -6 литров донорской крови. Такие массивные трансфузии сопровождаются поражением многих паренхиматозных органов, развивается полиорганная недостаточность, обусловленная "синдромом массивных трансфузий" с очень высоким процентом смертельных исходов. В последние десятилетия стало ясно, что из-за высокой зараженности населения вирусами гепатитов, все переливания компонентов крови становятся крайне опасными операциями и в эпидемиологическом плане. Достаточно большое распространение трансфузионного пути заражения СПИДом в США, Японии, европейских странах определялось высокой инфицированностью населения. В России, до последнего времени распространенность СПИДа была на два-три порядка ниже, и риск его трансфузионной передачи был очень мал. Сейчас, в связи с бурным ростом этой инфекции в нашей стране, стали учащаться и случаи ее трансфузионной передачи, особенно при переливании крови и её компонентов.
Главные задачи при лечении острой кровопотери n n n Нормализация и поддержание на адекватном уровне органного кровотока путем восполнения ОЦК; Восстановление кислородно-транспортной функции крови путем восполнения переносчиков кислорода (эритроциты, перфторан) до уровня минимальной достаточности потребления кислорода тканями; восстановление дефицита факторов свертывания крови.
Важнейшая информация!!! На фоне массивной кровопотери в первые часы пострадавшие погибают не от дефицита переносчиков кислорода, а от дефицита объема! Исходя из этого непреложного постулата, всегда следует помнить, что восполнение дефицита объема является первичным, а устранение дефицита переносчиков кислорода (эритроцитов) – вторичным.
Основными диагностическими задачами, является оценка объема и темпа кровопотери и оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений
Способы определения объема кровопотери n n n гравиметрический метод (практически пригоден только для измерения операционной кровопотери); определение дефицита глобулярного объема; примерная оценка в зависимости от источника (если он известен); оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера–Бурри); оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей
Способы оценки степени компенсации кровопотери n n n оценка показателей гемодинамики и перфузии органов включает измерение АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, показателей оксигенации, оценку КЩС; оценка состояния системы гемостаза подразумевает определение показателей гемостазиограммы оценка дефицита эритроцитов и состояния транспорта кислорода включает измерение концентрации гемоглобина, гематокрита, подсчет числа эритроцитов.
Инфузионные среды n противоанемические средства n n препараты, усиливающие процессы свёртывания плазмозамещающие растворы
Противоанемические средства (различные формы эритроцитарной массы, перфторан) Главная цель применения противоанемических средств при острой кровопотере - поддержание адекватной доставки О 2 к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются МОС (СВ), содержание О 2 в крови и коэффициент экстракции О 2. Цель достигается использованием различных форм эритроцитарной массы (донорская эритроцитарная масса; аутоэритроцитарная масса; эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса) и/или перфторана.
Показания к переливанию переносчиков газов крови Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Снижение уровня гемоглобина до 80 -90 г/л у лиц пожилого возраста, в особенности страдающих ИБС и нарушением мозгового кровообращения. Объем трансфузии определяется исходя из полученных клинических и лабораторных показателей, но должен составлять не менее 400 мл эритроцитарной массы или 2 доз ЭМОЛТ.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25. 11. 2002 N 363 n «Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений…
Препараты, усиливающие процессы свёртывания n Свежезамороженная n Тромбоцитарный концентрат плазма
Свежезамороженная плазма (СЗП) n n Основная цель применения: восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.
Показаниями к трансфузии СЗП является: n n острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС - синдрома; снижение концентрации фибриногена до 0, 8 г/л; снижение протромбинового индекса менее 60%; удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10 -20 мл/кг.
Важно знать! Недопустимо размораживать СЗП под струей горячей воды. Для сохранения лечебного эффекта СЗП необходимо использовать специальные устройства: размораживатели плазмы.
Тромбоцитарный концентрат n n Представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме. Главная цель применения ТК – предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери. Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50 х109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы, при наличии геморрагического синдрома. Условная единица измерения ТК — 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд. тромбоцитов в 50– 70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу ТК на 10 кг массы больного.
Раствор альбумина n n n Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003). Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80 % обеспечивают коллоидно-онкотическое давление (КОД) плазмы, равное 28 мм рт. ст. Главная цель применения раствора альбумина человека – нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови. Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л. Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200400 мл.
Плазмозаменители (ИСКУССТВЕННЫЕ КОЛЛОИДЫ) Плазмозаменители – средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей плазмы крови или коррекции ее состава при острой кровопотери, шоке, нарушении микроциркуляции. n n n растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы, растворы сахаров.
Механизм действия коллоидов Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов.
Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля
Важнейшие показатели оценки эффективности основных кровезаменителей представлены в нижеприведенной таблице
Волемическ ий эффект Продол жи% тельнос ть, часов Гемостатический эффект Реологический эффект ОВ К (3, 2 5, 6) КОД мм Дезагрега рт. ст ция (16, 7 эритроцит 24, 2) ов Гемодилю ция Первичн ый гемостаз Вторичн ый гемостаз Максима льная суточная доза, мл/кг Кровезаменители на основе желатина Желатиноль 20)* 6 0 % 1 -2 2, 43, 5 16, 221, 4 _ + Не изменяет 40 Гелофузин (30)* 1 0 0 % 3 -4 1, 9 33, 3 _ + Не изменяет 200 + Заметно снижает 20 + Снижает 12 Кровезаменители на основе декстрана 1 2 0 % 4 -6 2, 84, 0 58, 8 1 Реополиглюки 4 н (35)* 0 % 3 -4 4, 05, 5 90, 0 Полиглюкин (60)* + Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля Полиоксид ин (20)* 100 % 6 -8 ? 32, 0 37, 0 + + Не изменяет 30
Волемический эффект % Продолжительность, часов Реологический эффект ОВК (3, 25, 6) КОД мм рт. ст (16, 724, 2) Дезагрегация эритроцитов Гемостатический эффект Гемодилюция Первичный гемостаз Вторичный гемостаз Максимальна я суточная доза, мл/кг Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала Волювен 6% (130/0, 4)** 100% 1 0 0 % 3 -4 Волекам 6% (170/0, 6)** 1 0 0 % НАЕС-стерил 6% (200/0, 5)** ? 36, 0 ? ? Снижает в высоких дозах 33 3 -4 3, 03, 6 41, 0 - 54, 0 + + Снижает 33 1 0 0 % 3 -4 1, 4 36, 0 + + Снижает 33 Рефортан 6% (200/0, 5)** 1 0 0 % 3 -4 1, 4 28, 0 + + Снижает 20 НАЕС-стерил 10% (200/0, 5)** 1 4 5 % 3 -4 2, 5 68, 0 + + Снижает 20 Гемохес 10% (200/0, 5)** 1 4 5 % 3 -4 3, 7 60, 0 -80, 0 + + Снижает 20 Рефортан плюс 10% (200/0, 5)** 1 4 5 % 3 -4 2, 5 65, 0 + + Снижает 20 6 -8 3, 0 18, 0 _ + Заметно снижает 20 Стабизол (450/0, 7)** 1 0 0
Растворы желатина n n n К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте, первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60 %, Модежель 40 -60%). Поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке 1 и 2 степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. На сегодняшний день наилучшим препаратом, созданным на основе желатина, является Гелофузин
Гелофузин n n обладает 100% волемическим эффектом, длительностью волемического эффекта 3 -4 часа. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 часа, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 1015 л в сутки. Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно -транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Нt не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению Гелофузина равному 33, 3 мм рт. ст. , на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.
Гемостатический эффект гелофузина Гелофузин не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз
Виды декстранов Известны декстраны с: n средней молекулярной массой 60 000 – 70 000 Да (Полиглюкин, Полифер) нормализуют показатели макроциркуляции n с низкой молекулярной массой 40000 Да (Реополиглюкин, Реоглюман, Реомакродекс), нормализуют показатели микроциркуляции.
Среднемолекулярные декстраны n n Полиглюкин, Полифер, Макродекс, Интрадекс являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4 -6 ч. Благодаря молекулярной массе (60 000 – 70 000 Да) и высокому КОД, Полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК. За счет выраженного волемического эффекта Полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Разрешенная безопасная максимальная доза Полиглюкина 20 мл/кг/24 ч, суточная 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром. Продолжительность клинического эффекта 4 -6 час.
Низкомолекулярные декстраны n n n Реополиглюкин, Реоглюман, Реомакродекс являются оптимальными препаратами для нормализации системы микроциркуляции Они обладают 140% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4 -6 ч. Благодаря низкой молекулярной массе (40 000 Да) и высокому КОД, реополиглюкин улучшает реологические свойства крови и особенно микроциркуляцию. Разрешенная безопасная максимальная доза Реополиглюкина 12 мл/кг/24 ч, суточная 800 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром. Продолжительность клинического эффекта 4 -6 час.
Гемостатический эффект декстранов Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови.
Растворы гидроксиэтилкрахмала n n Являются плазмозаменителями, полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы
К пентакрахмалам относятся n n ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0, 4 (ГЭК 130/0. 4, например, Волювен, Венофундин) степенью замещения 0, 5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС – стерил - 6% и 10 %, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан – 6% и Рефортан плюс – 10%, Инфукол ГЭК 6% и 10%).
n n К гектакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0, 6 – 0, 8 (ГЭК 450/0, 7, например, Стабизол). Растворы ГЭК 450/0, 7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0. 4 и ГЭК 200/0, 5, обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.
n Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода.
Гемостатический эффект растворов ГЭК Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз
Солевые растворы n. Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, Лактасол и др. ). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла. n. Каждые 500 мл введенные в/в, в течение 15 мин вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т. е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б. А. Барышев, 2003). n. Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких.
Гемостатический эффект солевых растворов Солевые растворы не оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз
Растворы сахаров Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров в протокол инфузионно-трансфузионнойтерапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии, гипернатриемической гиперосмоляльности плазмы и гиперкалиемии. Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга) вызывая их дополнительную гидратацию.
Гемостатический эффект растворов сахаров Растворы сахаров не оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз
Какие плазмозамещающие растворы на сегодняшний день считаются наилучшими? Из производных желатина – Гелофузин. Информация по данному ЛС была приведена ранее. Из новых разработок препаратов группы ГЭК заслуживают особого внимания: Венофундин 6%, Тетраспан 6, Тетраспан 10.
Венофундин 6% (гидроксиэтилкрахмал 130/0, 42). При производстве данного препарата были учтены все ошибки предшественников. Препарат соответствует «золотому стандарту» инфузионной терапии. Он вызывает быстрое и надежное восстановление гемодинамических параметров. Не оказывает негативного влияния на коагуляцию. Не кумулирует в организме при многократном использовании высоких доз. Обеспечивает 100% плазмозамещающий эффект в течение 4 -6 часов. Полностью выводится из плазмы через 24 часа. Доза 50 мл/кг/24 ч.
Тетраспан 6 и Тетраспан 10 n n Тетраспан 6 и Тетраспан 10. «Изюминкой» данных ЛС, в сравнительном аспекте с другими ГЭК, является наличие в них, помимо гидроксиэтилкрахмала, сбалансированного раствора электролитов. Состав катионов в Тетраспане 6 и Тетраспане 10 идентичен физиологической концентрации электролитов в плазме. Анионы представлены хлоридами, ацетатами и малатами, задачей которых является минимизировать риск гиперхлоремии и ацидоза. Добавление ацетатов и малатов вместо лактатов обусловлено уменьшением риска возникновения молочнокислого ацидоза. Тетраспан 6 является изоонкотическим раствором 6% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект составляет 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 50 мл/кг массы тела Тетраспана 6 (что соответствует 3, 0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 3500 мл Тетраспана 6 для пациента, весящего 70 кг. Тетраспан 10 является гиперонкотическим раствором 10% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект превышает 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 30 мл/кг массы тела Тетраспана 10 (что соответствует 3, 0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 2000 мл Тетраспана 10 для пациента с массой тела 70 кг. Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. Пациентам в острой фазе шока можно вводить до 20 мл/кг массы тела в час (что соответствует 0, 33 мл/кг массы тела в минуту или 2, 0 г/кг массы тела ГЭК в час). При состояниях, угрожающих жизни, возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением). Продолжительность волемического эффекта данных ЛС (Тетраспан 6 и Тетраспан 10), главным образом зависит от степени молярного замещения ГЭК и, в меньшей степени, от средней молекулярной массы ГЭК. При изоволемическом введении эффект замещения объема сохраняется не менее 6 часов.
Алгоритмы трансфузиологической тактики Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери
Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери Объем кровопотери Трансфузионные среды (мл) Мл % ОЦК сол. колло- альбумин СЗП Эритро- Тромбо- р-ры иды 10% циты < 750 < 15 2000 - - 750 - 15 -30 1500 - 600 - - - 1500 2000 800 1500 - 30 -40 1500 - 800 - 100 - 1000 - по 2000 1200 200 1500 показаниям > 2000 > 40 1500 - 1200 - 1500 - 400 - 4 -6 доз 2000 1500 300 2000 600 (не менее)
Дополнительная информация Максимальные безопасные дозировки синтетических КОР (мл/кг массы тела в сутки): декстраны – 20 мл/кг, ГЭК 200/0. 5 6% – 33 мл/кг, ГЭК 200/0. 5 10% – 20 мл/кг, ГЭК 130/0. 4 – 50 мл/кг, модифицированный желатин – 200 мл/кг. n В случае гипотензии на фоне быстрой кровопотери целесообразно использование гиперонкотических гиперосмотических растворов (Гипер-Хаэс, Гемостабил) в дозе 3 -5 мл/кг. Показаниями для дополнительных трансфузий являются: n эритроцитной массы – снижение Hb менее 70 -90 г/л или Ht менее 25%, а так же тахикардия, не объяснимая другими причинами, снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недостаточности). n СЗП – снижение протромбинового индекса менее 60%, снижение фибриногена менее 0, 8 г/л, удлиннение ТВ и АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контрольных показателей. n альбумина – снижение общего белка менее 52 г/л или альбумина менее 25 г/л при отсутсивии признаков каппилярной утечки; n
Аутодонорство и аутогемотрансфузии Достоинствами данных методов лечения являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза, благодаря чему обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.
n n Интраоперационная реинфузия крови Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20%ОЦК, что наблюдается в сердечнососудистой хирургии, при разрыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2, 3 -дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции.
В чем причина запрета фильтрования излившейся крови через несколько слоев марли и какие созданы «специальные приборы» ? Собранная фильтрацией через марлю кровь содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, преимущественно, тромбопластин, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, микроагрегаты и использованные антикоагулянты. После обратного переливания такой крови у больных могут наблюдаться трансфузионные реакции в виде лихорадки, озноба и повышения АД, обусловленных вазоактивными веществами, которые выделяются лейкоцитами. Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями.
Специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови На новый уровень реинфузии вывело появление специальных приборов - "Cell-Saver" (целл-сейверов) - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В конце 70 -х годов интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем – в ортопедической хирургии.
Принципиальная схема работы аппаратов для реинфузии Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей. Затем она поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Затем происходит гемоконцентрация, и конечным продуктом является эритроцитарная взвесь (отмытые эритроциты), которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациента. Технологический цикл занимает всего 3 -5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритроцитарной взвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0, 01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной. Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольшого количества спирта, йода или содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты изотоническим раствором хлорида натрия.
Противопоказания к реинфузии Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза.
Специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови На мировом рынке представлены "Cell-Saver" американского, шведского и итальянского производства. Единственная причина, ограничивающая их повсеместное применение – достаточно высокая стоимость аппарата (в среднем 50 000$ без стоимости расходного материала). Для клиник, где относительное число операций, сопровождающееся массивными кровопотерями невелико, приобретение подобного аппарата является, по-видимому, нерентабельным.
Дренажные системы для реинфузии крови n n Решение проблемы, с нашей точки зрения, лежит в использовании дренажных систем для реинфузии крови, например, производства компании «REDAX» , Италия: «ATS Bulb Set» , «Drentech Surgical» , «Drentech Emotrans» . Использование данных систем снижает или полностью устраняет потребность в переливании донорской крови. Требуется минимальное время для подготовки систем к работе. Системы дают возможность для сбора и реинфузии крови, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Закрытость систем, встроенные фильтры, удаление липидных включений, возможность проведения «отмывания» эритроцитов, соответствие всем требованиям инструкций и приказов по переливанию крови делает их безопасными в работе. Цены данных систем в сотни раз ниже стоимости "Cell-Saver" и расходных материалов к нему.
Некоторые технологии кровесбережения n n n Бережное оперирование. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии. Усиление гемостатического эффекта через воздействие на некоторые звенья гемостаза.
Транексам Международное (непатентованное) название: Транексамовая кислота n n Состав: активное вещество - транексамовая кислота 250 мг, вспомогательные вещества – вода для инъекций Форма выпуска: Ампулы по 5 мл, 50 мг/мл.
Фармакологические свойства Транексамовая кислота вызывает стабилизацию тромба за счет ингибирования тканевого фибринолиза. Данное ЛС также вызывает подавление образования кининов и др. активных пептидов – что оказывает противоспалительное и противоаллергическое действие.
Основные клинические эффекты n эффективное гемостатическое средство, оказывающее кровесберегающее действие сокращает объём периоперационной кровопотери на 40% n снижает потребность в трансфузии донорских эритроцитов на 30% n крайне низкий риск тромботических осложнений n
Фармакокинетика (основные моменты) n терапевтическая концентрация (5 - 10 мг/л) достигается в/в ведением в дозе 10 мг/кг n период полувыведения 2 часа n n экскреция 95% неизменённого препарата осуществляется в результате гломерулярной фильтрации Антифибринолитическая концентрация в тканях сохраняется 17 ч. , в плазме до 7 – 8 часов.
Показания к применению Инструкция по применению препарата Транексам Регистрационный номер: № ЛСР- 001709/07 . Кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза, как генерализованного (кровотечения во время операций и в послеоперационном периоде, послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона, кровотечения при беременности, злокачественные новообразования поджелудочной и предстательной желез, гемофилия, геморрагические осложнения фибринолитической терапии, тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, заболевания печени, предшествующая терапия стрептокиназой), так и местного (маточные, конизации шейки матки по поводу карциномы, носовые, легочные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэктомии, экстракции зуба у больных с геморрагическим диатезом). Оперативные вмешательства на мочевом пузыре. Хирургические манипуляции при системной воспалительной реакции (сепсис, перитонит, панкреонекроз, тяжелый и средней степени тяжести гестоз, шок различной этиологии и др. критические состояния).
Очень ценное свойство! … лечение антифибринолитиками, в частности, транексамовой кислотой возможно начинать эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. В ситуациях, рефрактерных к введению СЗП и тромбоцитов, такой подход является разумным и эффективным… Menzebach A. , Cassens U. , Van Aken. , Booke M. EJA 2003; 20: 764 -770.
Примеры доказанных клинических эффектов n n желудочно-кишечные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с наследственными коагулопатиями, в травматологии и ортопедии, в трансплантологии.
Другие ЛС, оказывающие кровесберегающее действие n n n АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА АМИНОМЕТИЛБЕНЗОЙНАЯ КИСЛОТА (АМБЕН, ПАМБА) АПРОТИНИН (АПРОТИНИН, ГОРДОКС, КОНТРИКАЛ, ТРАСИЛОЛ) ЭТАМЗИЛАТ (ДИЦИНОН) НОВОСЕВЕН (ЭПТАКОГ АЛЬФА) КОМПОНЕНТЫ КРОВИ (тромбоцитарная масса, СЗП, криопреципитат)
С точки зрения доказательной медицины n Из всех вышеперечисленных ЛС, оказывающих кровесберегающее действие, на сегодняшний день наиболее эффективным является транексамовая кислота (ТРАНЕКСАМ).
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России
Острая кровопотеря Харьков.ppt