ГБОУ ВПО « Курский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии к. м. н. , доцент А. П. Иванова Дифтерия
Содержание • • • Актуальность проблемы Историческая справка Определение Этиология Патогенез Клиническая классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Профилактика
Актуальность проблемы • Иммунизация позволила резко сократить заболеваемость дифтерией. • В настоящее время заболеваемость дифтерией сведена к единичным случаям; • на некоторых территориях уже в течение ряда лет клинически выраженные заболевания не регистрируются. • Однако, поскольку широкий охват населения прививками анатоксином не исключает токсигенного носительства, инфекция продолжает оставаться актуальной. • Единичные заболевания и даже небольшие вспышки дифтерии в последние годы явились следствием ослабления внимания к прививочной профилактике этой болезни.
Историческая справка • Упоминания о дифтерии имеются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глотки» , «удушающая болезнь» ее описывали врачи I-II в н. э. • В начале XIX века дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболевания французским ученым П. Ф. Бретонно, который предложил название «дифтерит» . В конце XIX века ученик А. Труссо термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия» . • Возбудитель инфекции был открыт Т. А. Клебсом в 1883 году и Ф. Леффлером в 1884 году. • Спустя несколько лет Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка. • В 1923 году Г. Рамон предложил иммунизацию анатоксином.
Дифтерия(diphteria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология • Дифтерийные коринебактерии – грамположительные, неподвижные палочки, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). • В мазках располагаются попарно, часто в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет. • Коринебактерии хорошо растут на средах Ру, Леффлера и Клауберга. • Выделяют три культурально-биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis. • Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т. е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины.
Патогенез • Входные ворота - глотка, полость носа, гортань, слизистые оболочки глаз, половых органов, кожа, рана, уши и др. • возбудитель в области входных ворот продуцирует экзотоксин, состоящий из фракций. • Первая фракция – некротоксин – вызывает в месте входных ворот некроз эпителиального слоя, повышение проницаемости сосудов, паретическую дилатацию, повышенную ломкость и стаз крови. В результате происходит пропотевание плазмы крови в окружающие ткани. Содержащийся в плазме фибриноген образует на слизистой оболочке фибриновую пленку. • 1. В слизистой оболочке ротоглотки, покрытой многослойным плоским эпителием, развивается дифтеритическое воспаление с повреждением эпителиального слоя и подлежащей соединительной ткани, поэтому фибриновая пленка спаяна с подлежащими тканями и снимается с трудом. • 2. В слизистой оболочке, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), возникает крупозное воспаление с повреждением лишь эпителиального слоя, при этом фибриновая пленка легко отделяется от подлежащих тканей.
• Вторая фракция дифтерийного токсина, сходная по структуре с цитохромом В, проникнув в клетки, замещает указанный дыхательный фермент, что вызывает блокаду клеточного дыхания и гибель клеток, обусловливает нарушение функции и структуры жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, надпочечников, почек и др. ). • Третья фракция токсина – гиалуронидаза – обусловливает повышение проницаемости сосудов и тканей, усугубляя тканевый отек. • Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при дифтерии.
классификация I. По локализации: 1. локализованная 2. распространенная 3. комбинированная II. По степени токсичности: 1. субтоксическая 2. токсическая 1 степени 3. токсическая 2 степени 4. токсическая 3 степени 5. гипертоксическая III. Атипичные формы: 1. катаральная 2. геморрагическая 3. гангренозная 4. молниеносная IV. Осложнения: 1. по механизму развития: а) токсические б) механические 2. по срокам развития: а) ранние – 3 -5 недель б) поздние – 9 -10 недель и более V. По тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Дифтерия глотки Ø Ø Различают формы: локализованная; распространенная; субтоксическая; токсическая. Локализованная форма. • налеты располагаются только на миндалинах. • Выделяют пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. • Типична пленчатая форма, при которой пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образование нового налета на месте снятого – важный диагностический признак. • Островчатая форма характеризуется наличием на миндалинах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. • При катаральной форме отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин.
Распространенная форма. • При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространенной формы может быть такой же, как локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и отек миндалин более выражены, лимфатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует. Токсическая форма. • Часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 °С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, который предшествует появлению налетов. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь. • На 2— 3 -й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болезненны. Развивается отек шейной клетчатки. Отек шейной клетчатки I степени достигает середины шеи, II степени – распространяется до ключицы, III степени – ниже ключицы.
Субтоксическая форма дифтерии глотки. • При этой форме в отличие от токсической интоксикация и изменения в глотке менее выражены, отечность или пастозность шейной клетчатки незначительные. Более выраженный отек шейной клетчатки может быть только с одной стороны. Гипертоксическая и геморрагическая формы. • При гипертоксической форме резко выражены, симптомы интоксикации: гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2— 3 -и день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока и(или) асфиксии. • При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.
Дифтерия гортани, или дифтерийный (истинный) круп. I. Поражение гортани может быть: Ø Изолированным; Ø комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос). II. По распространенности различают: Ø локализованный (дифтерия гортани); Ø распространенный: дифтерия гортани Ø и трахеи, ларинготрахеобронхит. III. Выделяют три стадии: Ø катаральная, или дисфоническая – 1 -3 дня; Ø стенотическая – 2 -3 дня; Ø асфиксическая – смерть наступает мгновенно. • Дисфоническая стадия начинается постепенно с умеренной интоксикации, грубого лающего кашля и осиплости голоса и в дальнейшем переходит во вторую – стенотическую стадию. Появляются шумное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий, над– и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры. • При отсутствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия.
Особенности дифтерии гортани у взрослых • Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. • У части больных единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса (даже при нисходящем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и экстрасистолии. Эти симптомы служат показанием для оперативного лечения (трахеостомии).
Дифтерия носа. Выделяют формы с локализацией в преддверии носа и на верхней губе : Ø катаральная - серозные, а затем серозно-гнойные, сукровичные выделения, вызывающие мокнутие ; Ø катарально-язвенная; Ø катаральная форма – эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения; Ø пленчатая - плотно сидящий белесоватый налет. Дифтерия глаз, кожи, ран, уха, наружных половых органов наблюдается редко. • Дифтерия глаз. Фибриновый налет находится на конъюнктиве и может распространяться на глазное яблоко; процесс чаще односторонний. На пораженной стороне веки отечны, уплотнены, из конъюнктивального мешка появляется незначительное гнойное отделяемое с примесью крови. • Дифтерия кожи. Образуется плотная фибриновая пленка, наблюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте трещин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у новорожденных.
Диагностика • Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ведущий клинический симптом дифтерии – наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи. • Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др. ) и помещают в термостат при 37 °С. В случае обнаружения роста на средах через 24 ч сообщают предварительный результат, а через 48— 72 ч – окончательный, после изучения биохимических токсигенных свойств возбудителей. • Из серологических методов используют РНГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни. Перспективно изучение токсинемии.
Лечение • Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная терапия. • Специфическая терапия - антитоксическая противодифтерийная лошадиная сыворотка (ПДС) «Диаферм» . • При локализованных и распространенных формах дифтерии ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксической форме – дважды в сутки с интервалом 12 ч. • Продолжительность серотерапии колеблется от 1 — 3 сут при локализованных формах до 5— 7 сут и иногда более – при токсических, гипертоксической и геморрагической формах дифтерии; в последних случаях суммарная доза ПДС может составлять 1— 1, 5 млн АЕ и более. • При токсических, гипертоксических и геморрагических формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривенно капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезинтоксикационной терапии. • Антибиотикотерапия: бенэилпенициллин, эритромицин, цефалоспориновые производные, рифампицин и т. д. в общепринятых дозах в течение 5— 10 дней. • Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др.
• Дезинтоксикационная терапия назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. При токсических формах показаны кортикостероиды (гидрокортизон по 5— 10 мг/кг, преднизолон по 2— 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5— 7 дней). Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин. Эффективны плазмаферез, гемосорбция и другие эфферентные методы дезинтоксикации. • Больным необходим строгий постельный режим в течение 3— 4 нед при осложненных токсических формах и 5— 7 нед и более – при развитии осложнений. • Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. • Вследствие отека тканей глотки или гортани показана трахеостомия с удалением фибриновых пленок.
Профилактика • Наиболее эффективный способ профилактики дифтерии иммунизация дифтерийным анатоксином. (анатоксин это безвредное производное токсина, которое способно индуцировать выработку антител к исходному токсину). Он входит в состав применяемых для иммунизации детей поливакцин как компонент «Д» , например в АКДС (адсорбированная коклюшно -дифтерийно-столбнячная вакцина). • Чтобы постоянно поддерживать иммунитет, необходимо каждые десять лет проводить ревакцинацию дифтерийным анатоксином. • Группы риска заражения и распространения инфекции - организованные коллективы ( детские, студенческие, военнослужащие и др. ). • В очаге проводят мероприятия, включающие госпитализацию больных, бактериологическое исследование материала из носа и глотки у всех контактных, текущую и заключительную дезинфекцию.
• Вакцинация проводится согласно приказу Минздрава РФ от 03. 02. 1997 N 36 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ" (ВМЕСТЕ С "МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ» .
Список литературы • Практика инфекциониста/ В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыркунов. – МН. : Высш. шк. 2001 г. 495 с. • Шувелова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник – 6 -е изд. , перераб. и доп. – М. : Медицина, 2006 -696 с. • Инфекционные болезни и эпидемиология Учебник/ В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин – 2 -е изд. М. : ГЭОТАР, Медицина 2007 г. - 816 с. • Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. А. Венгерова/ М. : ГЭОТАР, Медицина 2009 г. - 1056 с.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Курский Государственный Медицинский Университет Министерства
ИБ. Презентация. Дифтерия.pptx