ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет МЗ и

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ Кафедра инфекционных болезней (зав. – д-р мед. наук, профессор Фазылов В. Х. ) ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) – длительный воспалительный процесс (более 6 месяцев от момента инфицирования или начала болезни): ■ может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, ■ оставаться длительно без изменений ■ или регрессировать под влиянием лечения.

Естественное течение HBV-инфекции и её исходы фульминантный гепатит В < 1% 5 -10% +HDV 70 -90% Острый гепатит В Госпитальная форма выздоровление 90 -95% 6 месяцев Хронический гепатит В и «носительство» HBs. Ag 80 -90% Цирроз печени 10 -20% Спонтанная элиминация HBs. Ag в первые 2 -3 годы 1 -2% в год ГЦК ~ 25 лет 30 -35 лет

Естественное течение HСV-инфекции и её исходы 70 -80 % Острый гепатит С ~ 20% Первично-хронический гепатит ~ 85% Цирроз печени ГЦК ~ 20 лет 27 -30 лет Выздоровление (20 -30%) 6 месяцев

Заболеваемость вирусным гепатитом В за 2008 - 2010 гг. по Республике Татарстан

Данные по хронической HCV-инфекции за 2008 - 2010 г. г. по Республике Татарстан Примечание: среди лиц с анти ВГС «+» В 60 -70% случаев Выявляют РНК HCV

Классификация ХВГ по течению болезни ■ репликативная с активным инфекционным процессом (высокая вирусемия, повышенная активность Ал. АТ, клинические проявления, воспаление в ткани печени) ■ ремиссия с низкой активностью инфекционного процесса (низкая вирусемия, нормальная активность АЛТ, невыраженные клинические симптомы, утихание морфологических нарушений ■ волнообразная форма (чередование репликативной активности с ремиссией)

Клинико-лабораторная диагностика ХВГ в зависимости от длительности заболевания по сравнению с острой иннапаратной формой Варианты течения Маркёры вирусов Морфология (биопсия печени) ФПП (основная – АЛТ) Жалобы объективно Холестаз, (переходящий или постоянный) 1 Острая инаппаратная форма (носитель вируса <6 мес. ) + _ _ 2 Длительное бессимптомное (субклиническое) течение болезни >6 мес. ) + + +/- _ _ 3 Первые клинические Проявления (через годы) + + + (очень редко - ) + _ 4 Клинически выраженные формы + + + (очень редко - ) + + №

Алгоритм диагностики ХВГ Клиника мало информативна в первые годы заболевания ФПП (Ал. АТ и др. ) имеют значение если + УЗИ мало информативна в первые годы заболевания Больные и «носители» вирусов гепатита Специфическая Серодиагностика обязательна ПЦР обязательна биопсия печени весьма желательна

Особенности клинического течения ХВГ • Характерна длительная (годы) асимптомность течения у 50 -75% больных, при этом нередко наблюдается повышенная активность АЛТ; • Из-за отсутствия чёткой клиники цирроз печени выявляется у 40 -50% пациентов при первичном обращении к врачу

Клиника ХВГ ■ нет чёткого начала болезни; ■ постепенное появление слабости, адинамии ■ со временем развитие синдрома гепатологической привязанности: - тяжесть (боль) в правом подреберье - снижение аппетита, горечь во рту - неустойчивый стул и др. ■ увеличение и уплотнение печени, возможна пальпация селезёнки (большие печёночные знаки) ■ появление малых печёночных знаков (пальмарная эритема, реже телеангиоэктазии и др. ) ■ желтуха – поздний и крайне неблагоприятный признак

Ал. АТ - классический маркёр воспаления печени ■ Ал. АТ у больных ХВГ, как и у здоровых, зависит от пола пациента: у здоровых женщин Ал. АТ = 19 ЕД/л, у мужчин = 30 ЕД/л ■ Нормальные величины Ал. АТ у женщин, больных ХВГ, встречаются в 2 -3 раза чаще, чем у мужчин ■ При повышенной активности Ал. АТ более высокие значения наблюдаются у мужчин по сравнению с женщинами

Нормальные показатели Ал. АТ пациентов неактивной формой хронического гепатита В в зависимости от пола и сроков инфицирования (по материалам кафедры инфекционных болезней КГМУ)

Морфологическая диагностика ХВГ Цель биопсии печени: • выяснение этиологии • определение степени активности воспаления по ИГА* • выявление стадии заболевания по степени фиброза ( FO-F 4) • обоснование и оценка эффективности противовирусной терапии * Примечание: ИГА – индекс гистологической активности, оцениваемый от 0 до 18 баллов

Эластометрия печени аппаратом фиброскан ■ неинвазивный метод исследования ■ уступает по эффективности БП ■ оценивает только фиброз по 4 баллам (FO – F 4) ■ более точен при выявлении высокой степени фиброза (F 3 –F 4), чем при его отсутствии или минимальных значениях (F 1)

Особенности естественного течения ХГС ■ высокий % хронизации после ОГС (70 – 80%) ■ не исключается возможность повторного инфицирования ■ имеет широкий спектр внепечёночных поражений ■ имеет 6 генотипов, выявление которых важно для определения длительности ПВТ

Особенности течения HBV-инфекции: характерны мутации HBe. Ag и HBs. Ag ■ Мутация HBe. Ag приводит к HBe. Agнегативному гепатиту (HBe. Ag-, анти-HBe+) со значительным снижением вирусемии (<2000 МЕ/мл) (неактивная HBV-инфекция) ■ при HBe. Ag-негативном гепатите на фоне ещё большего снижения вирусемии (<200 МЕ/мл) мутирует HBs. Ag и возникает HBs. Agнегативный гепатит (HBs. Ag-, ДНК HBV+) (скрытая, латентная HBV-инфекция)

Естественное течение HBV-инфекции штамм

HBe. Ag-негативный ХГВ ГЕРМАНИЯ 1999 ~80% ФРАНЦИЯ 1994 22% 2004 57%1 ДАНИЯ ~50% ИТАЛИЯ 1975– 1985 55. 4% 1997 91% ИСПАНИЯ 1996 63% МОРОККО ~50% ЕГИПЕТ ~90– 95% 1. Zoulim F et al. J Hepatol 2004; 40(suppl 1): 134, Abstract 453; 2. Giusti G et al. Ital J Gastroenterol 1991; 23: 111 118; 3. Gaeta GB et al. J Hepatol 2003; 39: 1036 1041; BMS Colloquia 2003 4: Summary ГРЕЦИЯ ~90% ТУРЦИЯ ~66%

Современные варианты естественного течения HBV-инфекции (ААСLD, EASL – 2006 -2010) HBs. Ag ■ ДНК HBV «+» <2000 МЕ/мл ( +/- ) Неактивное носительство HBs. Ag «+» <2000 МЕ/мл (-) интегративная вирогения «+» HBe. Ag-негативный гепатит с не (или слабо) репликативной формой неактивная HBV-инфекция ПВТ На его фоне: - Реактивация заболевания - HBs. Ag-негативный гепатит (скрытый, латентный) «-» (- ) - «+» «-» >2000 МЕ/мл (+ ) <200 МЕ/мл (-)

КРИТЕРИИ НЕАКТИВНОГО НОСИТЕЛЬСТВА HBs. Ag (EASL, 2009) ■ Наличие HBs. Ag в крови > 6 мес; ■ HBe. Ag – негативный гепатит (HBe. Ag- анти. HBe+) ■ Уровень ДНК HBV в сыворотке крови <2000 ME/мл; ■ Нормальный уровень Ал. АТ/Ас. АТ в сыворотке крови при неоднократных исследованиях; ■ Отсутствие или низкая активность воспаления и минимальный фиброз по данным биопсии печени

Специфическая лабораторная диагностика интегративной вирогении ■ наличие HBs. Ag > 6 месяцев ■ отсутствие ДНК HBV ■ нормальные уровни Ал. АТ

Реактивация инфекционного процесса и группы риска ■ ■ чаще спонтанная повышение вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл рост активности Ал. Ат носит волнообразный характер (может наблюдаться 2 -3 раза и >) ■ процессы реактивации отражаются на морфологии печени ■ группы риска – лица с иммуносупрессией

Лабораторная диагностика скрытой (латентной) HBV-инфекции ■ Серопозитивная: Серонегативная: HBs. Ag - HBe. Ag - анти-HBcor + анти-HBcor - анти-HBe +/- анти-HBe - анти. HBs +/- анти. HBs - * HBV ДНК «+» в низком титре (<200 МЕ/мл) * ПРИМЕЧАНИЕ: после «встречи» с HBV анти-HBcor сохраняются почти пожизненно

Осложнения ХВГ ■ Цирроз печени - диффузный процесс с выраженным фиброзом и формированием узлов-регенератов (ложные дольки), приводящих к нарушению строения печени ■ гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Цель ПВТ при хронических вирусных гепатитах ■ элиминация возбудителя ■ нормализация активности Ал. АТ ■ улучшение (нормализация) гистологической структуры печени ■ предотвращение ЦП и ГЦК

Международные рекомендации к назначению ПВТ при ХВГ: Показанием к ПВТ является наличие активного инфекционного процесса печени, оцениваемого по следующим параметрам: ■ рост виремии по сравнению с исходными величинами ■ высокая частота повышения активности Ал. АТ ■ значимый ИГА и наличие фиброза при БП и выявление фиброза на аппарате фиброскан

Схемы противовирусного лечения ХВГ используются 2 группы лекарств: - Альфа- интерфероны (aльфа – ИФН); - Аналоги нуклеозидов /нукле. Отидов (АНН) ВГВ, ВГД - Монотерапия aльфа-ИФН; - Монотерапия АНН ламивудин, телбивудин, энтекавир и др. ВГС aльфа-ИФН+рибавирин Длительность 6 -12 месяцев и >

Специфический лабораторный контроль за ходом лечения ХВГ: ■ при ХГС – определение РНК HCV в качественном или количественном вариантах ■ при ХГВ – определение ДНК HBV в качественном или количественном вариантах и HBs. Ag в количественном варианте

Мониторинг лечения • регулярный и постоянный во время лечения с контролем ПАК, ФПП, ПЦР и осмотром врача Оценка эффективности лечения • определение стойкого (устойчивого) вирусологического ответа (СВО) – через 6 мес. после окончания лечения (по ПЦР)

Результаты лечения Стойкий вирусологический ответ у больных ХГС (материалы кафедры инфекционных болезней КГМУ)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !