ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Татьяна Викторовна Коваленко Ижевск

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ n Клубочковая зона коры – минералокортикоиды (стимулятор синтеза – ренин – ангиотензин II) - альдостерон n Пучковая зона коры – глюкокортикоиды (стимулятор синтеза – АКТГ) - кортизол n Сетчатая зона коры – андрогены (стимулятор синтеза – АКТГ) – дегидроэпиандростерон, андростендион; следовые количества эстрогенов

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ n глюконеогенез n утилизацию глюкозы на периферии n катаболизм белков n липолиз в области верхних и нижних конечностей и липогенез в области туловища и лица (характерный внешний вид при болезни Иценко-Кушинга) n иммунодепрессанты в высоких дозах n противовоспалительное действие n при длительном применении снижают активность остеобластов и фибробластов остеопороз, истончение кожи

МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ n n реабсорбцию ионов натрия ( задержка воды, повышение АД), хлора, бикарбонатов реабсорбцию ионов калия, водорода

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Надпочечниковая недостаточность – заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников

Классификация НН Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность (в зависимости от скорости развития клинических симптомов)

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Неотложное состояние в результате резкого снижения продукции гормонов коры надпочечников

ЭТИОЛОГИЯ: n ХНН n ВДКН n Стрессовые ситуации у пациентов, длительно лечившихся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний n Синдром Уотерхауса-Фридериксена (геморрагический инфаркт надпочечников)

КЛИНИКА ОНН n Резкая адинамия, сосудистый коллапс, постепенное угасание сознания n Тошнота, многократная рвота, выраженные боли в животе, жидкий стул, выраженная дегидратация n Озноб, гипертермия n Нарушение функции почек, олиго-, анурия n Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия n Гиперазотемия

АЛГОРИТМ ВЫВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ИЗ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО КРИЗА n Инфузионная терапия В/в капельное введение 5 – 10% раствора глюкозы, 0, 9% раствора Na. Cl: 1 сутки 1 -ый час 20 мл/кг, оставшиеся 23 часа 60 мл/кг; 2 – 3 сутки 50 мл/кг (+50 мл/кг внутрь) При симптомах шока в первые 4 часа в/в капельное введение кровезаменителей (20 мл/кг) Допускается введение 10% раствора Na. Cl (по 10 мл на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы)

АЛГОРИТМ ВЫВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ИЗ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО КРИЗА n Гормональная терапия Гидрокортизон в/в струйно: 1 сутки 2 мг/кг каждые 2 – 4 часа 2 сутки 2 мг/кг каждые 6 часов 3 сутки 2 мг/кг каждые 8 часов

АЛГОРИТМ ВЫВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ИЗ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО КРИЗА n Симптоматическая терапия При резком падении АД – норадреналин (2% 0, 5 – 1, 0 мл) мезатон (1% 0, 3 – 0, 5 мл) Витамины С, В 1, В 6, ККБ Кислород

ПЕРВИЧНАЯ ХНН n Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) n Туберкулез n Адренолейкодистрофия n Метастатическое поражение

ВТОРИЧНАЯ И ТРЕТИЧНАЯ ХНН n Опухоли селлярной и параселлярной областей n Ятрогенные причины (операции, облучение гипофиза) n Кровоизлияние в гипофиз n Аутоиммунный гипофизит n Синдром «пустого турецкого седла» n Инфильтративные поражения (гистиоцитоз) n Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов n Токсические факторы n Алиментарные факторы (голодание, ожирение) n Поражение нервной системы (менингит, анорексия)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХНН Степень тяжести Явная и латентная Фаза: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

КЛИНИКА ХНН n Развивается постепенно n Общая слабость – 100% n Похудание – 100% n Гиперпигментация – 92% n Артериальная гипотония – 88% n Желудочно-кишечная диспепсия – 56% n Боли в мышцах и суставах n Гипогликемические состояния n Выпадение других тропных функций гипофиза при вторичной ХНН

ДИАГНОСТИКА n кортизола в крови (6. 00 – 8. 00) n экскреции свободного кортизола с мочой n АКТГ в крови – (первичная ХНН) или (вторичная и третичная ХНН) n Проба с синактен-депо (синтетический аналог АКТГ): базальный уровень кортизола внутримышечное введение синактен-депо 0, 5 – 1, 0 мл кортизол через 24 часа (должен быть повышен в 2 – 3 раза)

ДИАГНОСТИКА n Инсулинотолерантный тест (инсулиновая гипогликемия – мощный стимулятор секреции кортизола) n Уровень альдостерона (норма или ) и ренина ( ) – при первичной ХНН n В полном анализе крови анемия (нормо- или гипохромная), лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия n Гипонатриемия, гиперкалиемия n Гипогликемия, плоская сахарная кривая n Определение АТ к 21 -гидроксилазе

ДИАГНОСТИКА n КТ забрюшинного пространства (двусторонняя атрофия надпочечников) n Для диагностики адренолейкодистрофии – определение уровня в крови длинноцепочечных жирных кислот и проведение электромиографии n МРТ головного мозга при центральной ХНН

ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ВДКН) Группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит генетический ферментный дефект в биосинтезе кортизола в коре надпочечников

СХЕМА СТЕРОИДОГЕНЕЗА Холестерин Прогестерон Андрогены 21 -гидроксилаза 17 -гидроксипрогестерон 21 -гидроксилаза (17 -ОН-П) 11 -дезоксикортизол 11 -дезоксикортикостерон 11 в-гидроксилаза Кортизол Альдостерон

КЛИНИКА ВИРИЛЬНОЙ ФОРМЫ ВДКН n У девочек (кариотип 46 ХХ) заболевание проявляется вирильным синдромом (ложным женским гермафродитизмом) и ППР (ложным, по гетеросексуальному типу) n У мальчиков (кариотип 46 ХУ) – лишь ППР (ложным по изосексуальному типу)

КЛИНИКА СОЛЬТЕРЯЮЩЕЙ ФОРМЫ ВДКН n Упорные срыгивания и рвота n Жидкий стул n Плохая прибавка в весе n Обильный диурез (дефицит альдостерона приводит к нарушению реабсорбции натрия в почечных канальцах, гипернатриурии, натрий увлекает с собой воду) n Серо-землистый колорит кожи n Эксикоз

ДИАГНОСТИКА ВДКН n Кариотип n Костный возраст (опережает паспортный) n 17 -ОН-прогестерона в крови (повышен) n УЗИ органов малого таза (у девочек гипоплазированные матка и яичники) n Андрогены в крови (повышены) n АКТГ в крови (повышен) n Активность ренина (повышена) n Калий (повышен) и натрий (снижен) в крови

ЛЕЧЕНИЕ ВДКН n При проведении заместительной терапии доза ГК подбирается с учетом физиологического уровня секреции кортизола. Преднизолон назначают в два приема (рано утром и в вечерние часы), доза составляет 2, 5 – 5 мг/м 2 поверхности тела в сутки. На фоне стресса доза глюкокортикоидов увеличивается в два раза

ЛЕЧЕНИЕ ВДКН n При сольтеряющем синдроме показана терапия минералокортикоидами (кортинефф). Доза минералокортикоидов подбирается по активности ренина в плазме. Как правило доза составляет 0, 05 – 0, 15 мг/сутки на 2 приема

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ До 30% девочек с тяжелыми проявлениями вирилизации наружных гениталий ошибочно регистрируются в мужском поле До 35% мальчиков с сольтеряющей формой заболевания погибают в первые недели жизни, т. к. заболевание остается нераспознанным

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ Выявление 21 -гидролазного дефицита – единственно возможный метод доклинической диагностики вирильной формы у мальчиков

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ 1 -й этап – родильный дом n у доношенного новорожденного на 4 -е сутки n у недоношенного на 7 -е сутки после рождения 2 -й этап – лаборатория n выборка положительных результатов n повторное тестирование сомнительных результатов (до 10 -го дня) 3 -й этап – стационар или поликлиника n Инициация обследования должна быть начата не позднее 14 дня жизни (у доношенного ребенка)

Интерпретация лабораторных результатов неонатального скрининга Доношенные дети (срок гестации >37 недель, вес >2000 г) Уровень 17 -ОН-П (нмоль/л) Интерпретация < 30 Ребенок здоров 30 – 90 Результат сомнительный, требуется повторное определение 17 -ОН-П в контрольном пятне. При повторном получении аналогичных данных – отправление информации по месту жительства > 90 Результат положительный, отправление результата по месту жительства

Интерпретация лабораторных результатов неонатального скрининга Доношенные дети (срок гестации 33 – 36 недель, вес <2000 г) Уровень 17 -ОН-П (нмоль/л) Интерпретация <60 Ребенок здоров 60 – 100 Результат сомнительный, требуется повторное определение 17 -ОН-П в контрольном пятне. >100 Результат положительный, отправление результата по месту жительства