ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия ОЖОГИ Пушкарев

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия ОЖОГИ Пушкарев В. П. , д. м. н. , профессор

Ожог (combustio) – это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Наука об ожогах называется комбустиология.

Одно из самых распространённых в мире травматических поражений – III место по данным ВОЗ. Ежегодно в развитых странах регистрируется около 300 ожогов на 100 тыс. населения. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в ДТП. Термические повреждения — одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков — основы клеток и тканей.

Классификация ожогов: ( по характеру повреждающего фактора) q Термические q Химические q Электрические q Лучевые q Смешанные ( термические +химические, лучевые + термические и т. д. )

Термические ожоги Ожоги пламенем: qсоставляют 5% всех ожогов, q площадь большая, глубокие (95 из 100), q неравномерны, носят пятнистый характер, q коагуляция белков тканей сухой некроз струп, q могут поражаться органы зрения, верхние, дыхательные пути.

Термические ожоги Ожоги жидкостью: q составляют 30% всех ожогов, q носят равномерный характер, q площадь обычно значительная и больше, чем при первичном контакте, q относительно глубокие, преимущественно 2— 3 -й степени, q влажный (колликвационный) некроз струп мягкий, q выраженная интоксикация, Ожоги паром q относительно неглубокие, q площадь большая, qчасто поражаются дыхательные пути.

Термические ожоги Ожоги раскалёнными предметами (контактные ожоги): q 10% всех случаев, q площадь невелика, всегда ограничена размерами предмета, q имеет чёткие границы и значительную глубину, 2— 4 -й степени. q дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму отслоение поражённых слоёв кожи.

Химические ожоги qсоставляют от 2, 5 до 5, 1% случаев, q чаще имеют ограниченный характер. Основные механизмы повреждающего действия химических веществ на кожу: разъедание, дегидратация, окисление, денатурация и образование пузырей. Ожоги кислотами q относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислот: быстро возникает сухой тёмно-коричневый или чёрный чётко очерченный струп, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.

Химические ожоги Ожоги щелочами Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко барьер из коагулированного белка не формируется возникает влажный колликвационный серогрязного цвета струп без четких очертаний. Ожоги солями тяжёлых металлов как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

Электрические ожоги q. Возникает в местах контакта и на пути распространения тока вследствие превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях. q Электроожоги всегда глубокие, редко бывают обширными и чаще локализуются на верхних конечностях (на кистях). q Наиболее тяжелое течение имеют электроожоги головы – чаще IV степени из-за малого количества мягких тканей на голове. q Электроожоги составляют 2 -3 % от всех ожогов, но они часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти.

Лучевые ожоги Ожоги световым излучением (световые ожоги): Возникают при воздействии солнечных лучей, световой энергии при наземных или воздушных ядерных взрывах, лазерного оружия. Световое излучение при ядерном взрыве qвызывают мгновенные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, qспособны поражать зрение, воспламенять одежду приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

Лучевые ожоги Ожоги ионизирующим излучением возникают в результате одномоментного или суммарного воздействия на кожу обширных доз проникающей радиации (α-, β-, γ- лучей и нейтронов). Как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

Классификация ожогов 1 – эпидермис; 2 – дерма: а – сосочковый слой, б – сетчатый слой; 3 – подкожная клетчатка, мышцы.

Классификация ожогов: ( по глубине поражения) Поверхностные: 1 ст- реактивные изменения эпидермиса гиперемия кожи (простая эритема) 2 ст- повреждение всего эпидермиса отслаивание образование серозных пузырей 3 А ст- некроз эпидермиса и поверхностных слоев дермы Глубокие: 3 Б ст- некроз всех слоев дермы (с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами) 4 ст- некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кости)

Поверхностные ожоги Первая степень q резкая артериальная гиперемия, q легкий отек, q жгучая боль. Эти симптомы исчезают последовательно: отек - через сутки, боль - через 2 суток, гиперемия - через 3 суток.

Поверхностные ожоги Вторая степень В зоне ожога на гиперемированной отечной коже образуются пузыри различных размеров, ненапряженные с серозной жидкостью. Ожог полностью заживает к 10 — 12 дню.

Поверхностные ожоги Третья А степень Сочетание эксудации и некроза. Возможно образование толстостенных пузырей. У разрушенных пузырей дно розовое. Струп тонкий сухой светло-коричневого цвета (при ожоге пламенем, горячим предметом), или белесовато-серый, мягкий (при ожоге паром, водой). Болевая чувствительность снижена.

Глубокие ожоги Третья Б степень q Уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен, q струп плотный тёмно-бурый или тёмнокоричневый, не собирающийся в складку, с просвечивающими тромбированными венами, q образующиеся пузыри содержат геморрагическую жидкость, q обнаженное дно пузырей сухое тусклое, q боль очень сильная, хотя сама божженная поверхность нечувствительна к прикосновению.

диагноз: ожог кипятком IIIАБ ст. лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 65 (50) % п. т. Ожоговый шок.

Глубокие ожоги Четвертая степень Глубокий некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, а также глубже лежащих тканей (мышц, сухожилий и т. д. ), обугливание. Ожоги IIIб — IV степени, видны очаги некроза Ожог III—IV степени кожи туловища, обугливание участков тканей

Диагностика глубины поражения III-А III-Б Проба белого пятна Осталось белое Окраска не «придавливание» пятно меняется (Нажимают на пораженную часть) Проба с Выдергивается Волос легко «волосками» с трудом, отходит, боли ощущается боль нет Спиртовая проба (болевая чувствительность) Положительная Отрицательная или сомнительная

Определение площади ожога Метод А. Уоллеса «Правило девяток» применяется при обширных ожогах.

Определение площади ожога

Определение площади ожога Метод И. И. Глумова Правило «ладони» Ладонь составляет 1% от общей площади кожных покровов. Применяется при небольших по площади ожогах, или, очень обширных (определяется S здоровых тканей, вычитается из 100%=S ожога), а также разбросанных ожогах.

Клиническая картина ожога состоит не только из местных, но и общих проявлений. Ожоги S до 10% поверхности тела (локальные), особенно поверхностные, протекают без выраженных функциональных расстройств (в пределах адаптационных возможностей организма), сопровождаясь ухудшением самочувствия и общего состояния, болями в области ожога, нарушением сна, лихорадкой.

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-IIIа степени) общей площадью более 15%, глубоких >10%. Это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: I – ожоговый шок II – острая ожоговая токсемия III – септикотоксемия IV – реконвалесценция

Ожоговая болезнь Особое важное значение в патогенезе ожоговой болезни имеет нервно-болевой фактор, который ведет к нарушению деятельности нервной системы. Уже в первые часы после ожога происходит: q потеря большого количества плазмы, q уменьшение количества циркулирующей крови, q гемоконцентрация, q нарушение гемодинамики, q нарушение баланса электролитов, q разрушение красных кровяных телец, Все это ведет к: q кислородному голоданию, q развитию ацидоза, q нарушению терморегуляции, q тяжелого расстройства функции почек.

Ожоговая болезнь Дальнейшее течение болезни определяется всасыванием инфицированных продуктов распада омертвевшей кожи и бактериальных токсинов, генерализованным распадом белка в организме обожженных. Таким образом, важнейшее значение при ожоговой болезни имеют: q инфекции, q потеря белка, q нарушение обмена веществ, q аллергические реакции.

Ожоговый шок Возникает при ожогах II-IV ст. , более 10 % и I ст. более 40— 50% поверхности тела. В нем выделяют: Эректильную фазу, которая сопровождается общим возбуждением, повышением АД, учащением дыхания и пульса. Торпидную фазу, которая наступает через несколько часов и сопровождается q олигурией, q альбуминурией, q гемоглобинурией q и в последующем анурией. Шок длится 2 -3 суток.

1. Ожоговый шок Течение шока и болезни резко усугубляется при ожоге верхних дыхательных путей. Термическое поражение слизистой дыхательных путей сочетается с раздражающим действием продуктами горения. Может наблюдаться нарушение проходимости бронхов, развитие ателектазов, пневмонией. При отеке гортани и механической асфиксии может наступить смерть.

2. Острая ожоговая токсемия q Начало ее совпадает с появлением лихорадки, конец с выраженным нагноением раны. q Острая ожоговая токсемия наступает в результате интоксикации организма продуктами обмена, распадом белка, токсическими веществами поступающими из обожженных тканей, обладающих антигенными свойствами. q Данный период длится от 4 до 12 дней. q Клиника токсемии - возбуждение или торможение, возможно комотозное состояние, температура тела повышена, пульс частый, слабого наполнения, рвота. q Гемоконцентрация ликвидируется, сменяется анемией, нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, гипипротеинимия.

3. Септикотоксемия q. Наличие значительной поверхности гноящейся раны. q. Лихорадка носит ремитирующий характер, нарастет анемия, гипопротеинемия, диспротемия, бактеримия. q. Беспокоит бессонница, отсутствие аппетита. q. Появляются пиемические очаги. q. Наблюдаются частые осложнения – пневмонии, ожоговое истощение. При этом, падает вес тела, страдает нервная трофика, температура тела субфебрильная, развивается заторможенность, появляются пролежни, выраженные диспептические явления.

3. Септикотоксемия q Репаративные процессы в раннем периоде прекращаются, прогрессирует некроз. q q. Наблюдаются эрозивные гастриты, возникают профузные желудочно-кишечные кровотечения. q q Среди осложнений в данный период развиваются паренхиматозные гепатита, пиелиты, нефриты т. е. развивается и прогрессирует полиорганная недостаточность.

3. Реконвалесценция q. Выздоровление начинается с момента успешного оперативного восстановления кожного покрова и заживления ожоговых ран, однако длительно держится анемия, гепатиты, пневмонии.

Алгоритм неотложной помощи 1. Прекращение воздействия высокой температуры и/или эвакуация из опасной зоны 2. Убедиться в наличии дыхания, если нет – восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить ИВЛ 3. Быстрое примерное определение площади ожога 4. Быстрое определение преобладающей глубины (степени) ожога

Поверхностные ожоги Охлаждение водой пока не стихнет боль, или пока не прибудет « 03» Глубокие ожоги Наложение повязки, охлаждение через повязку пока не прибудет « 03» Обезболивание под контролем сознания и дыхания ненаркотическими анальгетиками (анальгин, пенталгин, баралгин, максиган, трамадол) в сочетании с антигистаминными препаратами) Бережная иммобилизация при ожогах конечностей, придание положения, при котором испытывается наименьшая боль. Утолить пораженному жажду Обеспечить сохранение тепла Транспортировка в положении, при котором испытывается наименьшая боль

Лечение ожоговых ран Основные моменты: q Первичная ХО, при обширных ожогах всегда под наркозом q Профилактика вторичной инфекции, т. е. строжайшее соблюдение асептики. Метод ведения ожоговых ран: q закрытый (мазевые повязки) q открытый (безповязочный) q комбинированный При глубоких ожогах - ранние некрэктомии. Самостоятельно заживают раны площадью 100 кв. см. Пересадка кожи: q аутотрансплантация (собственная кожа) q аллатрансплантация (от трупа) q искусственная кожа

Принципы лечения ожоговой болезни: 1. В период шока: q болеутоляющая терапия q покой q изотонические растворы q оксигенотерапия 2. Токсемия q вышеперечисленная терапия + q антибиотики q искусственная почка q искусственная печень q по возможности лимфосорбция q по показаниям белковые препараты q по показаниям препараты крови.

Принципы лечения ожоговой болезни: 3. Септическая стадия: q q q q специальная диента антибиотики солевые растворы искусственная почка искусственная печень по возможности лимфосорбция по показаниям белковые препараты по показаниям препараты крови. 4. Реконваленсценция Период требует длительного разностороннего квалифицированного лечения, осложнений ожоговой болезни (нефриты, гепатиты, бронхиты, пневмонии, трофические кожные расстройства, пластические операции).

Химические ожоги Наступают в результате непосредственного воздействия некоторых химических веществ: кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, фосфора. Их удельный вес 12% от общего числа производственных травм. По локализации ожоги кожи, слизистых оболочек Клиника химических ожогов 1 степень – эритема и отек 2 степень – пузыри 3 степень – некроз кожи 4 степень – поражение глублежащих тканей Особенности местного проявления от вида химического вещества: - кислоты и соли тяжелых металлов - щелочи

• Дореактивный период

• 2 ст Рис. 4. Отморожение левой стопы II степени.