ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия » МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО д. м. н. , доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления ФПК и ПП Дунаев С. М. Ижевск 2013
Медицинское право — отрасль права Российской Федерации, занимающаяся регулированием отношений в сфере здравоохранения и медицинского страхования; иными словами — всеми отношениями, возникающими по поводу организации, оплаты и оказания медицинской помощи. • участники правоотношений в сфере здравоохранения • роль государства в системе здравоохранения • положение здравоохранения в современной России
Критерии правомерности оказания медицинской помощи • получено информированное добровольное согласие больного на медицинское вмешательство; • медицинская помощь была оказана в соответствии со стандартами (протоколами) ведения больных с данной патологией, а при отсутствии таковых в соответствии с канонами медицинской науки и практики; • учтены индивидуальные особенности состояния здоровья конкретного пациента; • должным образом и своевременно ведется первичная медицинская документация; • при необходимости проводятся консультации с другими специалистами, соблюдаются законные права и интересы пациента.
Согласие на медицинское вмешательство это свободное осознанное принятие пациентом компетентного решения медицинских работников, основанное на адекватной информированности пациента (объективной и всесторонней информации в полном объеме) о предстоящем медицинском вмешательстве (диагностическом, профилактическом, лечебном, реабилитационном), его результатах, связанных с ним вероятных рисах, а также альтернативных медицинских вмешательствах и изменениях качества жизни.
Конституция Российской Федерации, как правовой акт, обладающий высшей юридической силой, в статье 21 указывает на то, что "никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам". В статье 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ: Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство
Организационно-правовые принципы реализации права пациента на информированное согласие 1) информированное согласие это право пациента и обязанность медицинского работника, выполняющего медицинское вмешательство; 2) информированное согласие необходимо получать на любое медицинское вмешательство: измерение артериального давления, проведение сеанса гипноза, выполнение сложной хирургической операции, проведение медикаментозного лечения; 3) получение информированного согласия свидетельствует об уважении прав и законных интересов пациента; 4) информированное согласие обусловливает активное участие самого пациента в процессе оказания медицинской помощи;
Критерии правомерности информированного согласия пациента на медицинское вмешательство 1. Адекватная (достаточная, достоверная) информированность. 2. Добровольность (независимость, автономность). 3. Осознанность.
Медико-правовой стандарт количества и качества медицинской и юридической информации, которую медицинские работники обязаны предоставить пациенту для получения от него свободного осознанного согласия, основанного на адекватной информированности. А. Информация об исходном состоянии здоровья, прогнозе для здоровья и жизни пациента. Б. Информация о вариантах необходимого и возможного медицинского вмешательства (обследования, лечения, реабилитации). В. Информация о правах и обязанностях пациента.
Формы отображения информированного согласия пациента на медицинское вмешательство • Устный • Письменный
Устная форма • простота и непродолжительность по времени реализации; • большая степень доверительности между лечащим врачом и пациентом, формирование т. н. "терапевтического" сотрудничества; • предоставление обязательной информации в форме собеседования лечащего врача и пациента, с возможностью обсуждение всех интересующих пациента вопросов.
Письменная форма • юридически определенно зафиксированное волеизъявление пациента и исполнение медицинскими работниками законодательных требований по адекватности информирования пациента позволяет использовать документ в качестве аргумента защиты обеими сторонами в процессе судебных разбирательств; • пациенту дает возможность внимательно ознакомиться с информацией, проконсультироваться с родственниками, сторонними специалистами и принять объективное решение по поводу обоснованности выполнения медицинского вмешательства; • повышает ответственности медицинских работников при оформлении медицинской документации и выполнении медицинского вмешательства; • стимулирует пациентов строго исполнять рекомендации лечащего врача и медицинских работников в процессе и после выполнения медицинского вмешательства
В соответствии со статьей 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. . . оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390 н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико санитарной помощи" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19 н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель"
В соответствии со статьей 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: • 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; • 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; • 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; • 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); • 5) при проведении судебно медицинской экспертизы и (или) судебно психиатрической экспертизы.
Стандарт качества медицинской помощи – это совокупность нормативных документов, устанавливающих требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Принципы стандартизации • Принцип дифференциации – разделение процесса (условий) на отдельные составляющие его этапы, части, технологические операции. • Принцип специализации – предельно возможное со кращение числа технологий и операций, выпол няемых на одном рабочем месте, одним специали стом, в одно и то же время. • Принцип пропорциональности – приближение к равенству соотношения всех технологических со ставляющих процессов на всех стадиях и этапах оказания медицинской помощи и медицинских ус луг (основных, вспомогательных и сервисных • Принцип прямоточности – кратчайшие пути осуще ствления диагностики, лечения и реабилита ции с минимальными потерями времени и с наи меньшими ресурсными затратами.
Принципы стандартизации • Принцип непрерывности – достижение минимальных технологических перерывов и высокая степень синхронизации процессов. • Принцип ритмичности – достижение стабильно равного числа операций процедур в каждом из свя занных процессов в единицу времени при полном соответствии с медицинскими технологиями. • Принцип автоматичности – осуществление опера ций (процессов) с первого раза с полным соот ветствием технологиям, с максимально возможной интенсивностью. • Принцип гибкости – достижение высокой степени адаптации и приспособляемости процессов к изме няющимся условиям. • Принцип информативности – возможность управ ления процессами с применением современной компьютерной техники, адекватных программных продуктов и разработанных моделей.
Стандартизация позволяет обеспечить: • предельную экономию человеческих и материальных ресурсов при производстве; • выбор оптимального решения; • защиту интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня качества товаров и услуг; • охрану здоровья населения и безопасность труда; • создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторонами.
В статье 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323 -ФЗ: Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Указ Президента УР от 13 июля 2011 г. N 127 "Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)"
Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и хронологическом порядке за документировать реальные события, составляющие лечебно диагностический процесс: состояние больного, мысли и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т. п.
Основные требования к истории болезни, как доказательству в гражданском процессе Полнота записей. В суде неполноту сведений можно устранить только, предоставив суду другие медицинские документы, отражающие оказание медицинской помощи в учреждении (например, журнал записи амбулаторных операций, журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, журнал регистрации переливания трансфузионных сред, сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек и проч. ).
Пример из судебной практики Суд не приобщил к делу страницы из истории болезни, где была нарушена хронология записей. В результате ЛПУ лишилось возможности защитить свою позицию записями консультантов, которые обосновывали отсутствие у больного герпетического энцефалита. Между тем, именно консультант убедил врачей не проводить лечения противовирусными препаратами. В результате отказа от этиотропного лечения больной умер. На вскрытии герпетический энцефалит.
Разборчивость записей Аккуратность и разборчивость ведения истории болезни важное требование к истории болезни, как доказательству. Надо сказать, что в законодательстве отсутствует требование к врачам вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами.
Пример решения проблемы с неразборчивыми подписями врачей В одной из больниц главный врач столкнулся с проблемой неразборчивых подписей врачей в историях болезни. Особенно трудно было разобраться с подписями врачей дежурантов. Наказания не помогали. С переходом на медицинское страхование и персональный учет оказанных услуг по договорам платных услуг (добровольного страхования) ситуация улучшилась все хотели получить оплату за проделанную работу. Однако бывали и сбои. Проблему удалось решить после того, как всем врачам были заказаны именные печати.
Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. N 27 -14/70 -83) (с изменениями от 25 января 1988 г. ) Указание Минздрава УР от 23 января 1995 г. "Требования к медицинским учреждениям по ведению медицинской документации для обеспечения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями от 27 августа 2007 г. , 25 сентября 2009 г. , 20 января 2011 г. )
Права пациента Основу нормативно правовой базы общих прав пациента составляет ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ. Данный юридический документ имеет универсальное значение для медицинской деятельности, в отношении прав, свобод и обязанностей пациентов. Статья 19 (Право на медицинскую помощь) содержит почти полный перечень этих прав. В статье 6 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации.
Права пациента • выбор врача и выбор медицинской организации; • профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно гигиеническим требованиям; • получение консультаций врачей специалистов; • облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; • получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; • защиту сведений, составляющих врачебную тайну; • отказ от медицинского вмешательства; • возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; • допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации Статья 19 (Право на медицинскую помощь) ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ. В статье 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором отмечено, что застрахованные имеют право на выбор страховой медицинской организации, медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок осуществления пациентами права на выбор врача регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 407 н "Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача".
Пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства • отказ от медицинского вмешательства является таким же законным правом пациента, как и его согласие на медицинское вмешательство; • отказ от медицинского вмешательства в обязательном порядке оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем и медицинским работником; • необходимо четко дифференцировать право на отказ от медицинского вмешательства и пассивную эвтаназию, которая в нашей стране запрещена.
Пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи Статья 98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает обязанность виновных, в случае причинения вреда здоровью граждан, возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Следует указать, что возмещение причиненного пациенту ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации.
Вред (ущерб) это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению (методические рекомендации (Утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. ). Классификация ущерба здоровью пациента: • материальный • нематериальный
Врачебная тайна следует понимать защищаемые, в соответствии с законодательством, сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания, а также иные сведения о гражданине, ставшие известными (доверенные) в процессе оказания медицинской помощи лицам, исполняющим профессиональные, служебные и иные обязанности.
Профессиональная тайна: • информация доверена или стала известной лицу лишь в силу исполнения им профессиональных обязанностей; • лицо, которое предоставило информацию, не состоит на государственной или муниципальной службе (в противном случае информация считается служебной тайной); • федеральным законом установлен запрет на распространение информации, поскольку это может нанести ущерб правам и законным интересам доверителя; • информация не относится к сведениям, составляющим государственную и коммерческую тайну
Нормативно правовую базу института сохранения врачебной тайны составляют: • Конституция РФ (статьи 23, 24); • Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; • Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. N 223 ФЗ (с изменениями и дополнениями); • Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180 I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями и дополнениями); • Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185 I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями); • Указ Президента РФ от 6 марта 1997 г. N 188 "Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера"; • Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152 ФЗ "О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).
Виды лечебно-профилактической помощи населению • Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. • Первая помощь. • Медицинская помощь.
Первая помощь оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью. Лицами, обязанными оказывать первую помощь, в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом, имеющими соответствующую подготовку, являются, в том числе, сотрудники органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудники, военнослужащие и работники Государственной противопожарной службы, спасатели аварийно спасательных формирований и аварийно спасательных служб. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2010 г. N 353 н "О первой помощи" утвержден перечень мероприятий по оказанию первой помощи.
Медицинская помощь комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико санитарная помощь; 2) специализированная медицинская помощь; 3) скорая медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.
Судебная практика • • Мингалиева Л. С. обратилась в Московский районный суд Санкт Петербурга с иском к Санкт Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Детская городская поликлиника N N. . . " /далее СПб ГБУЗ "Детская городская поликлиника N N. . . "/ о компенсации морального вреда в размере <. . . > в связи с причинением вреда здоровью ее несовершеннолетнему сыну Мингалиеву И. Р. , <дата> года рождения. В обоснование заявленных требований истица ссылалась но то, что <дата> врачом хирургом СПб ГБУЗ "Детская городская поликлиника N N. . . " ее сыну был поставлен диагноз "короткая уздечка языка" и назначено хирургическое лечение в виде подрезания уздечки, которое было проведено <дата>. Данное хирургическое вмешательство было проведено без обезболивания, сопровождалось сильным кровотечением на протяжении нескольких часов с последующим повышением температуры до 38 градусов, отказом от грудного вскармливания и ухудшением общего самочувствия. В дальнейшем по результатам осмотра ребенка, было установлено наличие резаной раны уздечки языка, через некоторое время диагностирован рубец слизистой дна полости рта после рассечения короткой уздечки языка, рекомендовано проведение пластической коррекции проведенной хирургической операции. В связи с указанным истица полагает, что при оказании медицинской помощи ее сыну врачом Цыбаневой С. В. был причинен вред в результате прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций.
Решением Московского районного суда Санкт Петербурга от 20. 09. 2012 года в удовлетворении заявленных требований Мингалиевой Л. С. отказано. В апелляционной жалобе Мингалиева Л. С. ставит вопрос об отмене постановленного решения суда, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права. Судебная коллегия, проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, не находит правовых оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.
Решение • • Согласно экспертному заключению, составленному экспертом стоматологом высшей категории, к. м. н. Афанасьевой Л. Р. , при проведении Мингалиеву И. Р. в СПб ГБУЗ "Городская детская поликлиника N N. . . " хирургического вмешательства по подрезанию короткой уздечки языка врачебные ошибки допущены не были, при данном хирургическом вмешательстве обезболивание может предусматриваться при наличии особенностей анатомии уздечки полости рта (форме, степени укорочения, месте прикрепления) и возраста пациента. Необходимость проведения обезболивания может решить только врач в конкретной ситуации, и данное решение зависит от совокупности всех перечисленных факторов. Состояние ребенка Мингалиева И. Р. в послеоперационный период может соответствовать тяжести данного хирургического вмешательства. Рекомендовано: проведение гигиенических мероприятий в полости рта ребенка, наблюдение в динамике (осмотр через 2 месяца), при необходимости проведение повторной операции. Результат оперативного вмешательства во многом зависит и от ухода в послеоперационный период (л. д. 17 18, 92 94). Доказательств, опровергающих данное заключение, истицей суду не было представлено.
Ятрогении это заболевания, вызванные действиями врача. К объективным причинам относятся: несовершенство лечебно диагностических методов современной медицины; невозможность полного излечения многочисленных заболеваний методами современной медицины; все более широкое применение сложных и опасных инвазивных медицинских вмешательств с целью уточнения (исключения) диагноза того или иного заболевания.
Классификация ятрогений 1. патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая; 2. патологические процессы, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по показаниям и выполненные правильно; 3. патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.
Благодарю за внимание
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия МЕДИЦИНСКОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 3 (2).ppt