ГБОУ ВПО ИГМА Кафедра общей хирургии Виды омертвлений

ГБОУ ВПО ИГМА Кафедра общей хирургии Виды омертвлений : Некроз, гангрена, язвы, свищи. Составитель: Зав. кафедрой, проф. Пушкарёв В. П.

Цель – формирование системы теоретических знаний об очаговых тканевых некрозах и патологических сообщениях внутренних органов и тканевых секвестров с внешней средой (свищах). Мотивация. Некрозы тканей – это серьёзная хирургическая патология с возможными смертельными осложнениями. Знания их профилактики и лечения являются обязательными для врачей любого профиля.

План лекции 1. 2. 3. 4. 5. Определение понятий и классификация некрозов. Частные формы омертвлений: гангрены, пролежни, секвестры. Клиника, диагностика, лечение. Трофические язвы наружных и внутренних локализаций. Клиника, диагностика, лечение. Свищи. Этиопатогенез и классификация. Принципы диагностики и хирургического лечения свищей.

Определение понятия Омертвления (некрозы) – это гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.

Этиологическая классификация некрозов 1. Прямые (экзогенные) в результате воздействия внешнего повреждающего фактора: – – – – механического; термического; электрического; химического; лучевого; инфекционно-токсического; нарушение иннервации.

продолжение 2. Непрямые (эндогенные) в результате циркуляторных нарушений кровообращения: – – – – нарушения сердечной деятельности; острые и хронические нарушения артериальной проходимости; острые и хронические нарушения венозного оттока; нарушение микроциркуляции; нарушение лимфообращения; нарушение системной гемодинамики; спазм и облитерация артерий; нарушения свёртываемости крови (тромбозы и эмболии).

Факторы, влияющие на глубину и скорость развития омертвлений 1. Анатомо-физиологические особенности организма больного: o общее состояние больного, наличие хронических интоксикаций, истощение, авитаминозы, анемия, нарушение метаболизма; o особенности местного кровообращения (магистральный или рассыпной тип), состояние сосудистой стенки. 2. Степень инфицирования мягких тканей в зоне некроза (инфаркт миокарда – асептическое течение), гангрена лёгких, желчного пузыря, аппендикса – имеют гнойно-деструктивное течение. 3. Экологические факторы (холод провоцирует сосудистый спазм, тепло – усиление метаболизма тканей, X- лучи – извращают сосудистые и тканевые реакции).

Определение понятия Гангрена – некроз, имеющий признаки: поражение органа или большей его части и характерный внешний вид тканей (чёрный или серо-зелёный), обусловленный разложением гемоглобина при контакте с воздухом.

Классификация гангрен 1. По этиологии (в результате): – – – – – ранения и перевязки сосудов; сдавления сосудов; тромбозов и эмболий; термической и химической травмы; нарушения трофики тканей; развитие хирургической инфекции; облитерирующий эндартериит; облитерирующий атеросклероз; диабетическая ангиопатия; специфическая инфекция (lues). неспецифические

продолжение 2. По глубине поражения: – – – 3. По клиническому течению: – – 4. поверхностные; глубокие; тотальные. сухие гангрены; влажные гангрены. По анатомической локализации: – – – кожных покровов (дерматозы); конечностей; внутренних органов.

Травматический некроз мягких тканей бедра (транспортная травма)

ОАИ-IIIB. Ишемическая гангрена нижней конечности

ОАИ-IIIB. Ишемическая влажная гангрена нижней конечности

Анаэробная неклостридиальная гангрена нижней конечности

Тотальная гангрена нижней конечности при СДР

Гангрена внутренних органов Некроз петель кишечника в результате узлообразования толстого заворота тонкого

Причины гангрен Сухая гангрена может быть при: – хронических облитерирующих заболеваниях нижних конечностей (артерий-страдает приток); Влажная гангрена может быть при: – – глубоких тромбозах (синяя и «белая» флегмозия) (вен – страдает отток); инфицированных ожогах и отморожениях; некротических формах хирургической инфекции; гнойно-воспалительных процессах во внутренних органах.

Признаки гангрен Сухая гангрена Влажная гангрена На фоне хронического нарушения кровообращения – постепенное подсыхание тканей с уменьшением их объёма (мумификация). Чёткая демаркация от здоровых тканей. Отсутствие инфекции. На фоне острого нарушения кровообращения – ткани не успевают высохнуть, присутствует отёк. Признаков интоксикации нет. Выраженная интоксикация. Гистологически в тканях преобладает коагуляционный некроз. Гистологически в тканях преобладает коликвационный некроз. Отсутствует демаркация от здоровых тканей. Присоединение инфекции.

Лечение сухой гангрены Местное лечение: • • высушивание тканей и профилактика инфекции (дубление некротизированных тканей 5% раствором марганцово-кислого калия или бриллиантовой зелени); некрэктомия или ампутация сегмента (после чёткой демаркации). Общее лечение: • • купирование болей (анальгетики); спазмалитики (но-шпа); протекторы тканевые и сосудистые (некотиновая кислота, агапурин, трентал, солкосерил); витаминотерапия (витамины группы В); дезагреганты (аспирин, курантил); антикоагулянты (финилин, гепарин); профилактика инфекции (антибиотики); ГБО.

Лечение влажной гангрены Местное лечение: • • на ранних этапах попытка перевести в сухой некроз – высушивание тканей и профилактика инфекции (дубление некротизированных тканей 5% раствором марганцово-кислого калия или бриллиантовой зелени); высокая ампутация конечности или резекция органа в пределах здоровых тканей. Общее лечение: • • • купирование болей (анальгетики); дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез, электролитные растворы); протекторы тканевые и сосудистые (некотиновая кислота, агапурин, трентал, солкосерил); спазмалитики (но-шпа); витаминотерапия (витамины группы В); дезагреганты (аспирин, курантил); антикоагулянты (финилин, гепарин); ограничение инфекции (интенсивная антибактериальная терапия); ГБО.

Осложнения гангрен 1. При гангренах наружной локализации: ü ü ü 2. интоксикация; вторичные поражения паренхиматозных органов; смерть от септико-токсического шока; парезы, параличи, контрактуры конечностей; эпидермолиз и гнилостный распад мягких тканей. При гангренах во внутренних органах: ü ü ü аррозивные кровотечения; перфорации полых органов; генерализация инфекции по анатомическим серозным полостям, которая уносит жизнь больных.

Профилактика гангрен 1. 2. 3. 4. 5. 6. Своевременная диагностика и лечение заболеваний сосудистой системы, осложнением которых является гангрена конечности. Регулярная консервативная протекторная терапия. Плановая реконструкция магистрального кровотока в отделении ангиохирургии по показаниям. Своевременная ургентная ангиохирургическая помощь. Профилактика хирургической инфекции. Пропаганда здорового образа жизни (отказ от курения).

Определение понятия Пролежни (decubitus) – это некроз мягких тканей, развившийся у тяжёлых «постельных» больных в местах сдавления кожи между костными выступами и постелью. Главная причина пролежней – плохой (недостаточный) уход!

Ятрогенные пролежни (как осложнения медицинских манипуляций) n n n пролежни трахеи при длительном пребывании в ней эндотрахеальной трубки; пролежни пищевода от длительного пребывания в нём толстого зонда; пролежни прямой кишки от длительного пребывания в ней газоотводной трубки; пролежни на подлежащих участках тела, когда больной при возбуждении длительно фиксирован к кровати (вязками); при давлении со стороны искусственных аппаратов, гипсовой повязки, дренажей и т. д.

Стадии пролежней Стадия ишемии: Кожа в месте сдавления бледная, истончённая, сухая. I. Стадия поверхностного некроза. На фоне гиперемии участок некроза (чёрный или коричневый). II. Стадия гнойного расплавления. Присоединение инфекции и распространение процесса в глубь. III.

Типичные для пролежней места

Пролежни в области крестца и ягодиц

Пролежень теменной области при коме

Пролежни пяточной области и задней поверхности голени

Пролежни в области лопаток

Пролежень в области б-го вертела IV ст.

Контактный остеомиелит в пролежне

Раневой миаз в пролежне головы

Местное лечение пролежней I. В стадию ишемии: - II. усиление профилактики, применение УФО облучения, обработка кожи камфорным спиртом. В стадию поверхностного некроза: - применяют дубящие средства (крепкий раствор марганца, спиртовый раствор бриллиантового зелёного) для образования струпа. III. В стадию гнойного расплавления: - лечение по законам раневого процесса.

Общее лечение пролежней - нормализация метаболизма – белкового и сахарного обмена; назначение репарантов; сосудистые протекторы; антибиотикотерапия по показаниям; ГБО.

Хирургическое лечение пролежня

Профилактика пролежней Запомните! Пролежни легче предупредить, чем лечить. 1. Осмотр частей тела, подверженных образованию пролежней, не 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. менее, чем один раз в день. Изменение положения тела больного через каждые 2 часа. Предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения больного или при его неправильном размещении ( «сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати). Содержание в чистоте постели (чистое, сухое бельё). Обтирание водой и массаж подлежащих участков тела. Обработка подлежащих участков (спины, ягодиц, рук, ног) антисептиком с целью профилактики инфекции. Разгрузка мест сдавления с использованием: подкладных резиновых кругов, покрытых пелёнкой (под крестец), ватно-марлевых кружков или поролоновых прокладок под локти, пятки и затылок. Использование противопролежневого матраца. Организация правильного (рационального) питания больного. Обучение больного приёмам самопомощи для перемещения. Все медицинские манипуляции выполнять в соответствии с инструкциями.

Положение Симса Положение на животе Положение на боку и частично на животе

Перемещение больного в постели С помощью балканской рамы С помощью вожжей

Определение понятия Секвестры – это свободно лежащие в тканях некротизированные участки, утратившие связь с организмом, но не подвергшиеся резорбции или отторжению во внешнюю среду.

Причины образования секвестров n нарушение микроциркуляции как результат тромбоза или инфекционного процесса.

Виды течения секвестров – – асептическое с образованием «секвестральной коробки» заканчивается обызыствлением; гнойно-некротическое – остаётся очагом инфекции с возможностью повторения процесса.

Хронический остеомиелит резидуальный

Диагностика секвестров 1. 2. 3. 4. УЗИ паренхиматозных органов и клетчаточных пространств. Сцинтиграфия паренхиматозных органов. Фистулография при свищевых формах тканевых некрозов. Компьютерная томография.

Лечение секвестров Местное лечение: • • удаление гнойно-некротического секвестра (секвестрэктомия); санация секвестральной коробки с последующим её заживлением. При неудалённом секвестре свищ не заживёт никогда или будет рецидивировать. Общее лечение: • • антибактериальное и противовоспалительное (по показаниям); протекторы тканевые и сосудистые; витаминотерапия (витамины группы В); иммуностимуляторы.

Лечение хронического остеомиелита Мышечная пластика костной полости при хроническом остеомиелите бедра

Определение понятия Трофическая язва – это дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникающий на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних и внутренних причин, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма, характеризуются полиэтиологичностью и имеют вторичный характер.

Этиопатогенетическая классификация трофических язв 1. 2. 3. Посттравматические язвы после: – термических и химических ожогов; – отморожений; – скальпированных ран; – лучевых повреждений; – пролежней; – остеомиелита. Язвы на фоне нарушения крообращения: – сердечной недостаточности (НК III); – артериальной окклюзии (ХАН III-IV); – нарушения венозного оттока (ХВН III); – нарушения лимфооттока (лимфостаз). Нейротрофические язвы в результате: – повреждения ЦНС (головного и спинного мозга); – повреждения периферических нервов.

продолжение 4. 5. Язвы на фоне общих заболеваний: – коллагенозов; – болезней обмена веществ; – хронической интоксикации; – болезней крови и кроветворных органов; – опухолей; – сифилиса; – туберкулёза и др. Язвы обусловленные местными инфекциями, микотическими и другими паразитарными заболеваниями: – эпифасциальными флегмонами; – некротической формой рожи; – фунгозами и паразитозами.

Признаки трофических язв o o o o длительное существование (более 2 -х месяцев); наклонность к ослаблению регенерации; ничтожная способность к эксудации; микробная экспансия; склонность к распространению некротического процесса; ацидоз, гипергликемия, дегидратация, повышенная проницаемость клеточных мембран; гипонейтрофилия и лимфопения.

Периоды течения трофических язв I. Дистрофических изменений: – – II. Регенеративный: – – III. некроз кожи подлежащих тканей; вялые грануляции; обильные фиброзные налёты и гнойное отделяемое; обширное микробное обсеменение. стихание воспалительного процесса; уменьшение болей; появление мелкозернистой грануляции; появление очагов краевой эпителизации. Рубцевания и эпителизации: – постепенно наступает заживление раны с образованием рубца.

Трофические язвы голеней ПТФС. ХВН-III.

Трофические язвы стопы на фоне ХАН-III

Трофическая язва рубца после ожога

Трофические язвы после отморожения III-IV ст.

Трофическая язва ампутационной культи

Нейротрофическая язва после спинальной травмы

Глубокая стероидная язва голени

Herpes zoster (язвенная форма)

Микотическая язва левой стопы

Буллёзно-геморрагическая рожа предплечья

Карбункул шеи с исходом в язву

Малигнизированные язвы Изъязвлённая базалиома лица Язва-рак кожи лица

Изъязвлённая фибросаркома

Глубокий микоз с язвой

Язва-рак молочной железы (Т-IV)

Микробная экзема голени

Контактный дерматит на троксевазин – гель

Трофические язвы при ПТФС

Лечение трофических язв Комплексно-консервативное Местное лечение: • • • функциональный режим (движение, покой); элластическое бинтование голени при ХВН; уход за кожей вокруг язвы (дерматит, экзема); очищение и санация язвы в фазе некроза и воспаления; повязки с репарантами в фазах регенерации и эпителизации; физиотерапия (лазер, УФО). Общее лечение: • • • антибактериальное и противовоспалительное; протекторы тканевые и сосудистые; витаминотерапия (витамины группы В); иммуностимуляторы; дезагреганты.

Лечение трофических язв Оперативное Коррекция извращенного кровотока: • • операции по иссечению поверхностных вен; венозное шунтирование; артериальное шунтирование; над и субфасциальная перевязка несостоятельных вен голени. В дополнение к этому – закрытие язвенного дефекта аутокожей: • пересадка кожи при значительных размерах дефектов на месте язв после их подготовки.

Осложнения трофических язв 1. Острые: ü аррозивные кровотечения из язв; ü пенетрация язв в смежные органы и ткани; ü перфорация язв стенок полых органов в анатомические полости. 2. Хронические: ü перифокальные микробные процессы на кожи и слизистых; ü малигнизация язв; ü грубое рубцевание язв с косметическими дефектами покровов и рубцовыми стенозами полых органов.

Профилактика трофических язв 1. 2. 3. Своевременная диагностика и лечение заболеваний сосудистой системы, осложнением которые осложняются трофическими язвами. Плановая реконструкция магистрального кровотока в отделении ангиохирургии по показаниям. Регулярная консервативная протекторная терапия больным с хронической сосудистой недостаточностью.

Определение понятия Свищи (фистула, стома – применительно к полым органам) – это каналы, выстланные грануляциями или эпителием, соединяющие орган, полость или глубокие ткани с поверхностью тела (наружные свищи) или другой полостью, просветом полого органа (внутренние свищи).

Факторы, поддерживающие свищи 1. 2. 3. 4. 5. Постоянный ток отделяемого из патологического очага (гной, слизь, секрет железистого органа). Разрушение грануляций действием активных секретов. Разрушающее действие бактерий и их токсинов. Наличие инородных тел или некротических секвестров, поддерживающих свищ (хроническое воспаление). Завершение раневого процесса смыканием эпителия кожных покровов с эпителием полого органа.

Классификация свищей 1. По этиологии: а) врождённые (пороки развития); б) приобретённые в результате: – – – 2. воспалительной деструкции; опухолевой деструкции; травмы; оставления инородных тел; искусственного наложения (стомы и анастомозы). По отношению к внешней среде: а) наружные свищи (полости, органа); б) внутренние свищи: – – – между органами; между органом и полостью; между органом и очагом.

продолжение 3. 4. По строению: а) гранулирующие и эпителизированные; б) трубчатые и губовидные; в) сформированные и несформированые. По характеру отделяемого (полные и неполные): – – – – 5. слюнные; желчные; панкреатические; мочевые; каловые; молочные; ликворные; гнойные. По анатомической принадлежности: а) из тканей; б) из органов; в) из полостей.

Клиника свища Зависит от: o o o локализации свища; анатомической принадлежности к тому или иному органу; полноты свища; характера отделяемого (гной, секрет); сформированности свища, т. е. фазы раневого процесса в которой находится свищ.

Иллюстрированная классификация свищей I. По отношению к внешней среде Наружные Внутренние

продолжение II. По строению Сформированные Несформированные Эпителизированные Гранулирующие Губовидные Трубчатые

продолжение III. По характеру и объёму отделяемого Полные IV. Неполные По анатомической принадлежности Из тканей Из полостей Из полых органов: трахеобронхиальные, ЖКТ, желчных, мочевых, половых путей

Виды бронхиальных свищей 1. Бронхоплевральный свищ в «сухую» остаточную плевральную полость 2. Бронхоплеврокожный свищ через полость хронической эмпиемы 3. Бронхоплеврокожный свищ при отсутствии полости эмпиемы

Виды кишечных свищей 1. Несформированные кишечные свищи через полость 2. зияющий Сформированные кишечные свищи губовидный трубчатый

Клинические виды свищей Параректальные свищи Свищ околоушной железы

Искусственное наложение свищей Цели при наложении: * отведение содержимого полости или полого органа (эпицистостома, колостома); * выключение из пассажа (наложение анастомозов); * зондовое питание (гастростома, еюностома).

Клинические виды свищей Искусственно наложенные толстокишечные свищи передней брюшной стенки

Техника наложения искусственных свищей (наружных) Одноствольный анус Гастростома по Вицелю Двуствольный анус

продолжение Операция Гартмана (экстирпация прямой кишки с выведением одноствольного ануса)

Техника наложения искусственных свищей (внутренних) – анастомозов Тонко-толсто кишечные свищ Тонко-тонко кишечный свищ и желчно-тонко кишечный свищ

Диагностика свищей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Характерные жалобы. Семейный и специальный анамнез. Объективное обследование (вид свища и кожа вокруг, характер и количество отделяемого). Зондирование свища. Фистулография. Контрастная рентгенография. Введение красителей в свищ (метиленового синего). Лабораторное исследование отделяемого свища.

Лечение свищей Местное лечение (консервативное): • • защита кожи вокруг свища от агрессивных секретов (паста Лассара, цинковая паста); тампонада или обтурация свища (для защиты грануляции и недопущения смыкания эпителия с кожей). Местное лечение (оперативное): • • срочно проводится при высоких полных истощающих кишечных свищах для спасения больного от кахексии и электролитной смерти; планово проводится с целью закрытия свища после стихания воспалительных явлений и подготовкой кожи вокруг свища и включает: удаление патологического очага поддерживающего свищ (инородное тело, секвестр); создание оттока отделяемого вне свища; закрытие дефекта стенки органа, несущего свищ швами (закрытие колостом); удаление эпителиальной выстилки свищевого хода (превращение его в гранулирующий); резекция или удаление органа несущего свищ (редко).

продолжение Общее лечение: • • коррекция водно-электролитного баланса и расстройств метаболизма (переливание электролитных растворов и кровезаменителей); антибактериальная терапия; витаминотерапия (витамины группы В); иммуностимуляторы.