ГБОУ ВПО БГМУ МЗ СР РФ ГУП Санаторий

ГБОУ ВПО БГМУ МЗ СР РФ ГУП Санаторий «Глуховская» Кафедра урологии с курсом ИПО Реконструктивная пластическая хирургия мочевого пузыря при туберкулезном микроцистисе Проф. Павлов В. Н. Кудряшов В. В.

Туберкулез - широко распространённое в мире инфекционное заболевание , вызываемое различными видами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis. Туберкулез мочеполовых органов является следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса и может поражать любые отделы мочевых путей и половых Kumar, Vinay; Abbas, Abul K. ; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. Robbins Basic Pathology — 8 th органов. В структуре заболеваемости урогенитальный туберкулез занимает первое место среди локализаций внелегочного туберкулеза, составляя 30— 43%. Заболевание обычно развивается через 5 -15 лет после первого инфицирования. Мочалова Т. П. и др. , 1973; Камышан И. С, Погребинский В. М. , 1987

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза мочевой системы является образование малого мочевого пузыря – микроцистиса. Клиническая картина этого состояния многообразна, но в основном она характеризуется дизурией, микрогематурией, поллакиурией и недержанием мочи. Прогрессирование процесса ведет к учащению мочеиспускания до нескольких десятков раз в сутки, иногда с интервалом всего 5– 10 мин, мучительной болью в конце акта мочеиспускания. Сопутствующие процессу пузырно‑лоханочный рефлюкс и стриктуры мочеточника приводят к развитию вторичного пиелонефрита, атрофии почечной паренхимы и почечной недостаточности, еще более усугубляя состояние больных. Крайняя степень сморщивания наблюдается в 5– 13% случаев. С. А. Белов, А. А. Гаврилов, Р. С. Степанов УДК 616. 62 ‑ 002. 5‑ 089. 844

Рубцовые изменения мочевого пузыря являются необратимыми, не поддающимися медикаментозной терапии. Оптимальным методом лечения сегодня является увеличение емкости рубцово-сморщенного мочевого пузыря посредством аугментационной цистопластики с использованием аутотрансплантатов из желудочнокишечного тракта. Холтобин Д. П. , Кульчавеня Е. В. , Хомяков В. Т. , Лазарев ЕМ.

Реконструктивно-пластические операции во фтизиоурологии: Аугментация мочевого пузыря при сохранной уретре и треугольнике Льето; Реконструктивная пластика мочевого пузыря при сохранной уретре; Пластическое замещение мочеточника кишечным сегментом при протяженных стриктурах мочеточников.

Способы резекции мочевого пузыря при ортотопической цистопластике Сагиттальная транссекция Супратригональная резекция Субтригональная резекция (парциальная цистэктомия)

Отделы ЖКТ, используемые при пластике мочевыводящих путей

Аугментация мочевого пузыря Илеоцистопластика • V-, J- образная • Кольцевидная • Куполовидная

V-, J-образная илеоцистопластика Мочевой пузырь катетеризируется Отступ от илео-цекального угла - 20— 30 см. Длина петли - 15— 20 см Межкишечный анастомоз накладывается кпереди от брыжейки трансплантата. Оба конца резецируемой кишки зашивают наглухо

Кольцевидная илеоцистопластика В одних случаях концы трансплантата сшивают сначала кисетным, а затем узловатыми швами, в других — накладывают простой анастомоз конец в конец.

Куполовидная илеоцистопластика (операция Гудвина [Goodwin]) Длина сегмента – 20 -25 см Отступ от илеоцекального клапана – 15 -20 см. Сегмент рассекают вдоль противобрызжеечного края Сшивают прилежащие края слизистой непрерывным швом Кишечный лоскут сшивают по всему периметру для образования купола Купол укладывают к заднему углу разреза МП В вентральном направлении с обеих сторон непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью через все слои сшивают лоскут и стенку мочевого пузыря.

Наиболее оригинальные методы илеоцистопластики Замещение части мочевого пузыря (по Rutkowski) Замещение мочевого пузыря (по Tasker)

Интестинальная пластика мочевого пузыря: а—по Botalla - Sabate; б—по Giertz - Frankson; в—по Sholmaker.

Реконструктивная пластика мочевого пузыря при сохранной уретре Ортотопическая цистопластика Клиническая эффективность 25 -100% Peeker R, Aldenborg F, Fall M. J Urol 159: 1479– 1482, 1998. Лоран О. Б. , Зайцев А. В. , В. С. Липский, 2001

Классификация Подвздошная кишка • “W” образная цистопластика (Hautmann) • “S” образная цистопластика (Zingg) • Операция Studer Сигмовидная кишка • Операция Reddi Желудок • Операция Mitchell

Для приближения функциональных параметров кишечного резервуара к естественному МП предложено: Рассечение кишки по антибрыжеечному краю Сферическая реконфигурация, создающая максимальный объем при минимальной площади поверхности Использование кишечного сегмента определенной длины (не >50 -60 см и не < 3040 cм)

Реконструктивная илеоцистопластика Hautmann Zingg

Мочевой пузырь из поперечно сложенного подвздошно-кишечного сегмента (операция Штудера)

Этапы операции

Реконструктивная сигмопластика Замещение сегментом левой половины ободочной кишки (операция Reddy)

Реконструктивная гастроцистопластика (операция Mitchell ) Впервые пластику мочевого пузыря из части желудка сначала в эксперименте, а затем в клинике в 1954 году выполнил Sinaiko E. S. В настоящее время подобное оперативное вмешательство применяется в некоторых клиниках Северной Америки и Европы, России. Б. К. Комяков, А. И. Новиков, А. И. Горелов, 2005

Art. gastroepiploica sin. Art. gastrica sin. Tr. coeliacus Art. hepatica comm. Art. gastroepiploica dext. Art. gastrica dext.

Преимущества Не требует предоперационной подготовки кишечника Не возникает гиперхлоремического метаболического ацидоза Снижено слизеобразование и частота камнеобразования Низкая p. H мочи уменьшает риск инфекции мочевых путей Отсутствует экскреция нитрозаминов, наблюдается малигнизации и поэтому не Отсутствует нарушение метаболизма витамина В 12 Предупреждает развитие гиперкальциемии Превосходный мышечный каркас способствует хорошему опорожнению резервуара и позволяет антирефлюксные мочеточниковые анастомозы выполнить

Уретеропластика кишечным сегментом при протяженных стриктурах мочеточников. Уретеропластика подвздошной кишкой Уретеропластика сигмовидной кишкой Уретеропластика аппендиксом

Уретеропластика подвздошной кишкой Уретероилеоана- стомоз Тотальное и субтотальное замещение обоих мочеточников

Замещение сегментом петли тонкой кишки нижнего отдела левого (а) и правого (б) мочеточника: a—j-образное расположение трансплантата; б—j-образная пластика в обратном направлении; в — вертикальное расположение кишечной петли с пересадкой обоих мочеточников. Уретероилеоцистопластика: а — замещение нижних отделов обоих мочеточников кишечной петлей U-образной формы; б — пластика по Moor; в—по Arconti.

Уретеропластика сигмовидной кишкой Вертикальная внутрибрюшинная уретеросигмоцистопластика (по В. Б. Сытенко). Вертикальная внебрюшинная сигмоцистопластика после субтотальной резекции мочевого пузыря (по В. Б. Сытенко).

Уретеропластика аппендиксом Основная область применения аппендикса — замещение средней и нижней третей правого мочеточника, пострадавшего в результате ятрогенных травм, с наложением анастомоза «конец в конец» между проксимальным и дистальным участками мочеточника и аппендикса. Комяков Б. К. , Гулиев Б. Г. , 2005

Подготовка червеобразного отростка к реконструктивным операциям Аппендикс отсечен у основания, дефект слепой кишки ушит

Брыжейка мобилизована

После отсечения верхушки аппендикс интубирован и промыт физиологическим раствором

Пластика или замещение мочеточника червеобразным отростком На полихлорвиниловой трубке изоперистальтически выполняется уретероаппендикоанастомоз «конец в конец» . Дистальный конец интубатора проводится через аппендикс в мочевой пузырь и по уретре выводится наружу. Внутрибрюшинно выполняется прямой аппендикоцистанастомоз. Мочевой пузырь ушивается наглухо и дренируется трансуретрально катетером Фолея. Прямой аппендиконеоцистанастомоз

Пластика или замещение мочеточника червеобразным отростком Выполняется уретероаппендикоанастомоз «конец в конец»

Список литературы Урология, под ред. Аляева Ю. Г. , 2005 г. Урология, под ред. Н. А. Лопаткина, с. 438, М. , 1982. Туберкулез мочевого пузыря: консервативное и хирургическое лечение - Кульчавеня Е. В. , Холтобин Д. П. , Брижатюк Е. В. УДК 616. 62 -002. 5 -08 -039. 73 -089, 2007 г. Оперативная урология. Атлас - Ф. Хинман, 2007 г. Применение червеобразного отростка в урологии – Павлов В. Н. , 2006 г. Заместительная цистопластика при заболеваниях мочевого пузыря неонкологического генеза - Новиков А. И. , Зубань О. Н. , Фадеев В. А. Муслим М. , 2009 г. Ошибки, опасности и осложнения при кишечной пластике мочевого пузыря - С. П. Даренков, М. Л. Гориловский, А. А. Григорьев, С. Б. Оччархаджиев, 2005 г. Желудочно-кишечная реконструкция мочевых путей - Б. К. Комяков, А. И. Новиков, А. И. Горелов, 2005 г. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии – Павлов В. Н. , 2010 г. http: //www. uroweb. ru

Благодарю за внимание!